染料法联合荧光法在早期乳腺癌前哨淋巴结活检术中的临床应用

染料法联合荧光法在早期乳腺癌前哨淋巴结活检术中的临床应用

川北医附院甲状腺乳腺外科侯令密医学博士

留美归国学者四川.南充SLNB的外科历程20世纪50年代19世纪末Halsted乳癌根治术扩大根治术20世纪60年代改良根治术20世纪80年代保留乳房术20世纪90年代保留腋窝术SLNB的外科历程MortonDL1992GiulianoAE

1997NSABP-B041971ACOSOGZ0010/Z00111999NSABPB321999IBCSG23-012001ACOSOGZ10712009GBGSENTINACabanasRM1977KragDN1993早期乳腺癌的腋窝外科处理循证医学Ⅰ级证据证实，SLNB能够代替ALND评估早期乳腺癌(Ⅰ、Ⅱ期)腋窝分期情况（NSABP-B32、ACOSOGZ0010）;NCCN指南将SLNB作为早期乳腺癌腋窝外科分期的标准方法中国抗癌协会《乳腺癌诊治指南与规范》推荐SLBNASCO指南推荐SLNB（2005年）St.Gallen国际乳腺共识会议支持SLNB（2009年）SLN的解剖位置解剖生理前哨淋巴结（SLN）指的是引流原发肿瘤的第一站淋巴结，也是最先接受肿瘤转移的淋巴结；理论上，前哨淋巴结若无转移，其他淋巴结转移的几率非常小。乳腺癌的SLN通常情况位于腋窝，极少数情况位于腋窝外。SLN的解剖位置体表投影乳房外侧缘背阔肌外侧缘腋皱襞胸大肌体表投影几种SLN示踪法染料法：1992年Morton首次进行美蓝染色示踪

学习曲线长；体外不易定位；不能实施显像核素法：1993年Krag首次进行人类放射性胶体示踪剂研究

核源管理受限；核防护；核污染处理；荧光法：2004年KitaiT开始进行荧光示踪剂的研究

实时显像；学习曲线短；便捷管理；SLNB的适应证与禁忌证染料法：1992年Morton首次进行美蓝染色示踪

学习曲线长；体外不易定位；不能实施显像核素法：1993年Krag首次进行人类放射性胶体示踪剂研究

核源管理受限；核防护；核污染处理；荧光法：2004年KitaiT开始进行荧光示踪剂的研究

实时显像；学习曲线短；便捷管理；临床操作（一）术前准备示踪剂：吲哚菁绿(ICG；IndocyanineGreen)

亚甲蓝荧光定位仪：PDE，用于激发ICG发出荧光，并将荧光图像显示在屏幕上。注射部位：乳晕或肿物周围注射方式：皮内（ICG）或皮下（亚甲蓝）ICG剂量：1mlICG浓度：1mg/ml亚甲蓝剂量：2ml注射时间：切开前3~5min临床操作（二）术中操作临床操作（二）术中操作切开前3~5min注射亚甲蓝、吲哚菁绿；切开皮肤，游离乳房外上皮瓣至腋皱襞上缘；按照蓝染淋巴管找到前哨淋巴结；荧光示踪证实为前哨淋巴结；红外探测仪检测腋窝是否有残余荧光显像淋巴结；临床数据吲哚菁绿联合亚甲蓝引导前哨淋巴结活检术（n=41）病例资料女性中位年龄（范围），岁49(37-61)手术方式SLNB9SLNB+ALND32数据截止日期2017.06.01临床数据成功例数检出SLN总数平均检出SLN数检出率灵敏度假阴性率蓝染法(n=106)9738991.5%（97/106）91.5%（97/106）蓝染法+荧光法(n=32)32220100%（32/32）100%（32/32）注：检出率=前哨淋巴结检出例数/SLNB的所有例数×100%；灵敏度=前哨淋巴结转移真阳性例数/(前哨淋巴结转移真阳性例数+前哨淋巴结转移假阴性例数)×100%；假阴性率=前哨淋巴结假阴性例数/(前哨淋巴结转移真阳性例数+前哨淋巴结转移假阴性例数)×100%结论染料法联合荧光法引导SLNB是有效的（检出率>95%），可靠的（假阴性率<5%），可行的（方便、实用、经济、无污染）；与既往的示踪方法比较有其独特的优势，目前在欧美及日本等一些发达国家已经广泛开展，我国的部分医院也相继开展，具有较高的安全性、实用性和临床操作性和可推广性。荧光应用展望（一）上肢回流淋巴结定位2007年，Hama等证实乳腺和上肢具有两组不同的淋巴引流通路腋窝反向淋巴作图（AxillaryReverseMapping，ARM）——乳腺外科新技术在腋窝淋巴结清除术（ALND）和/或前哨淋巴结活检术（SLND）中显示上肢淋巴管道并予以保护，从而降低术后上肢淋巴水肿的发生率荧光应用展望（二）乳房重建（整形）实时判断皮瓣的血供观察吻合口的通畅情况根据皮瓣的微循环修整皮瓣减少术后皮瓣坏死等并