重点部门管理统一标准与专项措施统一标准与专项措施

附件1医疗质量关键部门管理标准和方法手术室管理标准和方法（一）标准：1、术前检验齐全，准备完善。2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制订有较具体手术方案。3、择期手术应予手术前一日，急诊手术提前30分钟通知麻醉手术科，参与手术医护人员必需按时做好准备和参与手术，急诊手术随叫随到。4、麻醉师术前必需查看病员，制订麻醉方案。5、病历书写根据《病历书写规范》标准实施。6、术前推行通知义务，并签署手术同意书及相关医疗文书。7、手术人员安排根据《手术分级管理》标准实施。8、消毒灭菌消毒隔离按摄影关法律法规和医院感染相关要求实施。9、手术室布局合理、步骤规范，手术室器械、药品和设备必需满足手术麻醉需要。10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）方法：1、严格实施手术和围手术期管理制度。2、择期手术前，必需完成必需辅助检验，尽可能明确诊疗，按要求进行术前讨论。3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。4、术前推行通知义务，并签署好要求手术同意书及相关医疗文书。5、严格实施手术分级管理制度。6、提前通知手术相关部门做好手术准备。7、严格实施手术操作规范，仔细解剖，正确操作，珍惜组织。8、麻醉师必需进行麻醉探视、术前讨论案。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌标准。10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。11、严格查对制订。12、严格请示汇报制订手术安排变动、术中发觉异常、“意外”等均应立即请示上级医师、科主任，必需时应立即向医务处、业务副院长或院长汇报。13、立即书写认真填写多种录单，粘贴多种标签存放病历中。14、标本必需病检，必需时展示给病员及家眷。15、麻师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在二十四小时内作好随访统计，特殊情况时立即、数次随访。16、主管（刀）医生立即下达术后医嘱，立即完成手术相关统计，向值班医生做好床旁交班。17、病区护理依据医嘱和病情认真做好护理、诊疗和健康教育、康复指导工作。18、急诊科、门诊换药室、科室诊疗室除开展简单清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不许可开展其它手术19、加强质量控制、检验和考评，、纳入每个月综合质量考评，并和绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过失根据医院相关要求实施，组成犯罪移交司法部门。二、急诊室管理标准和方法标准：1、急诊抢救人员相对固定（75％），含有必需含有较高政治素质和含有一定临床经验及技术水平医师、护士，必需含有较高抢救意识和抢救综合能力。2、急诊科人员二十四小时待命，接到指令后5分内出车，快速抵达现场开展抢救，待病情许可立即转送到指定或病员要求医院诊疗，做好和转诊医院交接工作。3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包含车辆）确保正常状态，能满足院内院前抢救需要。4、病历质量根据《病历书写规范》及《山西省住院、门诊、急诊病历质量评分标准》实施。多种突发事件发生后立即开启医院对应突发事件应急处理预案。方法：1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班关键等医疗关键制度学习和落实。2、医护人员包含救护车驾驶员定时举行抢救演练和培训。3、严密观察急诊病人病情改变，做好各项统计。认真实施急诊技术操作规程。4、遇重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。5、加强和病员及家眷沟通，知晓抢救多种风险，立即签署转送、转诊同意书和其它相关医疗文书。6、进入我院抢救病员根据医院抢救病员“绿色通道”组织抢救7、加强质量控制、检验和考评，、纳入每个月综合质量考评，并和绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过失根据医院相关要求实施，组成犯罪移交司法部门。三、重症病室安全管理标、标准：1、重症病室应配置较齐全抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。2、重症病室床位3张、由内一病房统一管理。3、实施《重症病室转入病人制度》、《重症病室转出病人制度》。实施《交接班制度》、《医生值班制度》。实施《医务人员进入ICU管理制度》、《ICU探视制度》。病历书写根据《病历书写基础规范》实施。消毒灭菌消毒隔离按摄影关法律法规和医院感染相关要求实施。医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。（二）、方法：1、严格实施《ICU工作常规》。2、医生全权负责医疗工作，认真推行职责，随时掌握病情及改变，立即会诊和讨论，立即处理病情改变。3、立即和病员及家眷加强沟通，通报病情及诊疗计划等。4、严格交接班，班班交接、床头交接。。5、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，换拖鞋，必需时戴口罩。6、患者家眷需留下电话号码，方便必需时立即取得联络。7、保持仪器、设备完好，建立珍贵仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器