卵巢肿块的影像学诊断

卵巢肿块的影像学诊断蚌埠医学院第一附属医院徐加利女性盆腔肿块来源生殖系统子宫附件其他盆腔器官泌尿系统结肠、直肠盆壁结构转移性肿瘤女性盆腔影像学检查手段（一）骨盆平片对钙化、牙齿、骨骼等十分敏感。子宫输卵管碘油造影显示子宫及输卵管内腔，一般用于不孕症的检查。盆腔动脉造影血管性疾病的诊断和治疗；经导管局部治疗；确定盆腔肿块的血供和来源。女性盆腔影像学检查手段（二）超声检查相对价廉有效区分囊实性成份对少量腹水十分敏感传统超声、经阴道超声、经直肠超声超声检查是妇科影像学检查首选超声检查（尤其是经阴道超声）可清楚显示肿块位置及其与相邻结构的关系：子宫宫颈输卵管圆韧带肠管膀胱腹膜后结构磁共振在女性盆腔应用的优势磁共振成像图像直观，便于临床科室理解和参考；盆腔受呼吸运动和心脏搏动的干扰不明显，器官周围有较多的脂肪衬托；磁共振成像无放射性损伤；软组织分辨力高，显示盆腔正常结构与肿瘤侵犯范围、程度的判断方面有明显优势；增强压脂序列对腹腔转移病变的检测更为敏感，有利于肿瘤的分期。妇科盆腔肿块诊断的3个重要考虑因素年龄实验室检查影像学表现婴儿Infancy青春前期Prepubertal青春期Adolescent育龄期Reproductive围绝经期Perimenopausal绝经后Postmenopausal功能性囊肿功能性囊肿功能性囊肿功能性囊肿子宫肌瘤卵巢肿瘤（良性或恶性）生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤妊娠妊娠上皮来源卵巢肿瘤功能性囊肿－－皮样囊肿／其他生殖细胞肿瘤子宫肌瘤功能性囊肿肠管，恶性肿瘤或炎性病变－－阴道或子宫先天畸形（梗阻性）上皮来源卵巢肿瘤－转移－－上皮来源卵巢肿瘤－－－盆腔肿块的病因、发病率和年龄的关系卵巢来源肿块卵巢肿瘤中绝大部分是良性，囊性者居多。良性卵巢肿瘤与恶性卵巢肿瘤之比为9：1。正常卵巢T2WI

正常卵巢T1增强图像卵巢良性肿块卵巢囊肿1、功能性囊肿（生理性囊肿）；2、出血性囊肿；3、巧克力囊肿；4、浆液性或黏液性上皮囊肿。功能性囊肿包括卵泡囊肿、黄体囊肿和卵泡膜黄素化囊肿（黄素囊肿），是一类良性潴留性囊肿；与月经周期关系密切，直径一般在5cm左右，可以是单侧，也可以是双侧（黄素囊肿常为双侧，直径可大至10～25cm）；MRI表现：卵巢区肿物，圆形或椭圆形，边界完整，在T1加权像上为低信号、在T2加权像上为高信号。囊壁薄而均匀。黄体囊肿常出血，MRI信号多变；多数在2月内自行吸收。有时囊肿破裂出现并发症，导致腹痛和血性腹水。功能性囊肿18岁女性。右侧卵巢单房囊性肿物。囊壁光滑，无结节。2周后经超声检查该囊肿消退。出血性功能性囊肿33岁女性，出血性功能性囊肿。右侧卵巢孤立结节（箭所示）。该囊肿在两幅图像上均有一圈高信号边，提示亚急性血肿。M为子宫平滑肌瘤。巧克力囊肿合并子宫腺肌症卵巢成熟畸胎瘤

（matureteratomaoftheovary）属良性肿瘤。占卵巢肿瘤的10%-20%、生殖细胞肿瘤的85%-97%、畸胎瘤的95%以上。可发生于任何年龄，以20-40岁居多。多为单侧，双侧占10%-17%。肿瘤内含内、中、外胚层组织。主要是外胚层组织。囊壁内层是角质化鳞状上皮和皮肤附属结构。磁共振图像在T1和T2加权像上均可见脂肪信号，与皮下脂肪信号相同。在62％－87％的病例可见化学位移伪影。其他：囊内容物分层、漂浮碎片、软组织突起（皮脂栓），和低信号的牙齿等。成熟囊性畸胎瘤23岁女性。F53，成熟畸胎瘤afat-onlyT1WIbwater-onlyT1WIchigh-resolutionT2WIdDWIb=1200卵巢甲状腺肿

Strumaovarii很少见的卵巢肿瘤，属于成熟畸胎瘤，1889年Boettlin首次提出，多为良性;95%的卵巢甲状腺肿为良性病变，且多为绝经前女性;占所有卵巢肿瘤的0.2-1.3%，占所有生殖细胞肿瘤的5%，占所有畸胎瘤的2-4%患者多可触及腹部包块，约94%的患者单侧发病，且以左侧多见，无其他特异性临床症状；部分患者在出现卵巢扭转、甲亢、腹水等并发症时就诊；约5-8%的患者伴有临床甲亢病理组织学及分型一般皮样囊肿的甲状腺组织含量约占5-15%，只有当甲状腺组织的含量（包括甲状腺滤泡和胶原蛋白）超过50%，方可诊断卵巢甲状腺肿根据镜下甲状腺组织的形态分良、恶性少数患者可合并假性Meigs’综合征恶性者约占5-10%，且以20-70岁多见,17-33%的恶性患者伴有腹水，但腹水中多无肿瘤细胞CA125并非其良恶性的特异性肿瘤标记物，有文献推测CA125升高是由于腹水继发形成影像学表现典型MRI表现：分叶状、多房、囊实性包块内部分隔厚约3-10mm；边缘囊壁厚约7-15mm囊性成分MRI信号表现多样，取决于其甲状腺组织及胶原蛋白的含量，一般来讲CT值高于90HU的囊性成分，其T1WI为高信号，T2WI为低信号增强扫描，分隔及囊壁一般显著强化，实性成分（多认为代表甲状腺组织）也明显强化，与其分叶状的轮廓一起构成特征性的“lacypattern”

aT2WIhighresolutionbunenhancedT1fatsaturatedLAVAcenhancedT1WIfatsaturatedLAVAdDWIb=1200eT2WIfT1WIapredominantlycysticstrumaovariia61-year-oldwomanwithahistoryofthyrotoxicosistreatedwithradioiodinetreatmenttwiceoverthelast30years,whoultimatelyhadathyroidectomywhichshowedGravesdiseasebutwhoremainedthyrotoxicpostsurgeryF61良性卵巢甲状腺肿aT2WIbDWIb=1200cT1WIfSdT1WIfs+C40,F,malignantaultrasoundbhighresolutionT2WIcunenhancedT1fatsaturatedLAVAdenhancedT1fatsaturatedLAVAeDWIb=1200fenhancedT1fatsaturatedLAVA卵巢良性上皮性肿瘤

(benignepithelialtumorsoftheovary)卵巢良性上皮性肿瘤，占卵巢良性肿瘤的50％。临床常见的肿瘤类型为浆液性肿瘤、黏液性肿瘤和子宫内膜样肿瘤。卵巢浆液性囊腺瘤

（serouscystadenomaoftheovary）占卵巢良性肿瘤的25％。在12%-23%病例双侧发生。浆液性囊腺瘤由充满清澈水样液体的单房或多房囊肿组成。囊壁平滑或有小的乳头状突起。典型磁共振表现是薄壁单房囊肿样病变。浆液囊腺瘤27岁女性。U是子宫。该囊肿壁平滑，无赘生物、附壁结节或实性成份。卵巢黏液性囊腺瘤

(mucinouscystadenomaoftheovary)占良性卵巢肿瘤约20％。与浆液性肿瘤相比，仅2％－5％是双侧发生。黏液性囊腺瘤是大的多房性囊肿，内含胶冻状物质或不同粘性的液体。肿瘤的各个小房在T1和T2加权像上信号多样，称“彩色玻璃征”。黏液性囊腺瘤18岁女性。大的多房囊性肿物（箭所示）。在两张图像上，各小房表现为不同的信号强度（彩色玻璃征）。卵巢良性性索－基质肿瘤

(benignsexcord－stromaltumorsoftheovary)纤维瘤，泡膜细胞瘤和颗粒细胞瘤是最常见的卵巢良性实性肿瘤。当这两者在组织学上重叠时，则使用纤维泡膜细胞瘤指代。组成上由产生不同数量胶质的梭形、卵圆形或圆形细胞组成。由于成束的梭状细胞、胶质和透明化组织交错存在，纤维瘤在T2加权像上表现以低信号为主，在T1加权像上中等信号。在另一方面，该肿瘤中也常见水肿和囊性变。在T2加权像上可表现为混合的低至高信号。纤维泡膜细胞瘤有时产生雌激素，子宫有增大改变。52岁女性，卵巢纤维瘤。72岁女性，卵巢纤维泡膜细胞瘤。Meig's综合征：卵巢纤维瘤；合并大量胸腹水。卵巢恶性肿瘤磁共振成像最重要的作用之一是鉴别肿块的良恶性。增强扫描能提高卵巢恶性肿瘤的诊断正确率。卵巢恶性肿瘤主要诊断策略包括：（a）实性肿块，或肿块实性成分占大部分；（b）壁厚超过3mm；（c）分隔厚度超过3mm和/或赘生物或存在壁结节；（d）坏死。辅助诊断策略包括：（a）盆腔器官或盆壁受累；（b）腹膜、肠系膜或大网膜病变；（c）腹水；（d）淋巴结肿大。血清肿瘤标记物CA-125上皮来源肿瘤EpithelialtumorsAFP内胚窦瘤（卵黄囊瘤）

Endodermalsinustumor/yolksactumorhCG绒癌ChoriocarcinomaLDH无性细胞瘤Dysgerminoma内胚窦瘤（卵黄囊瘤）上皮来源的卵巢癌

（epithelialcarcinomaoftheovary）来自卵巢表面上皮及间质的恶性肿瘤，占原发性卵巢恶性肿瘤的85％～90％。浆液性癌约占40～60％，黏液性癌占15％，子宫内膜样癌约占10％。浆液癌：90％的病人血清CA－125升高。但病人就诊时大多已属进展期，有腹腔和盆腔播散转移。浆液乳头状癌有时在磁共振图像上可见囊内或外生的乳头状改变。浆液性乳头状癌56岁女性。左图是横断面T2加权像，可见一巨大囊实性肿物（箭所示）。右图可见肿物外生乳头状突起（箭所示）。黏液性囊腺癌黏液癌较少见，占卵巢癌的11％左右。多数黏液癌患者为I期，常与结肠或阑尾转移到卵巢的病变很相似。黏液性囊腺癌72岁女性。可见实性成份居多的囊实性肿块（箭所示）。手术证实是来源于左侧卵巢的IC期黏液囊腺癌。卵巢上皮癌表现大多是囊实性的。比较特异的是，浆液性癌有时为实性，但黏液性癌极少是实性。因为这些肿瘤在T2像上都表现为中等至高信号，所以影像上很难特异诊断。另外，盆腔器官受累、播散结节和淋巴结肿大是辅助诊断卵巢恶性肿瘤的征象。内膜样癌和透明细胞癌内膜样癌占卵巢癌的17.5%,透明细胞癌占卵巢癌的7.4%。都是常见与子宫内膜异位症并发的肿瘤。23.1%的内膜样癌和40.6%的透明细胞癌并发子宫内膜异位症。

4.1%–17.1%的内膜异位症患者并发卵巢上皮癌。因此，多房的巧克力囊肿、附壁病灶或结节应该被认为是提示肿瘤的征象。卵巢恶性生殖细胞肿瘤

（malignantgermcelltumorsoftheovary）来源于胚胎期性腺的原始生殖细胞，好发于年轻人，年龄越轻，诊断恶性生殖细胞肿瘤的可能性越大。年龄小于10岁，84％是恶性；成年人95％为良性畸胎瘤。是卵巢原发恶性肿瘤中恶性程度最高的肿瘤临床较常见的有无性细胞瘤、卵黄囊瘤（内胚窦瘤）和未成熟畸胎瘤。其他少见的有：胚胎癌、绒癌和卵巢恶性甲状腺肿无性细胞瘤（dysgerminoma）占卵巢恶性肿瘤的3%–5%，是儿童、青少年、年轻成人最常见的卵巢恶性肿瘤，80％患者年龄小于30岁。单纯无性细胞瘤是圆形、卵圆形或分叶状实性肿物，有纤维包膜。大多为单侧。磁共振图像上表现为：在T1像上与肌肉信号相似在T2像上分叶状混杂高信号肿物，内有低信号分隔。

分隔强化明显，因其内有血管结构和结缔组织。无性细胞瘤16岁女孩。左图是矢状位T2加权像，可见巨大实性肿瘤（箭所示），瘤内可见低信号的分隔及血管流空信号（箭头所示）。右图是增强后的脂肪抑制T1加权像，可见肿瘤和分隔的显著增强。

18岁女性，卵巢卵黄囊瘤。血清甲胎蛋白升高。腹盆腔囊实性肿物。增强CT可见“亮点征”---肿瘤血管丰富灶；“包膜撕裂征”---卵黄囊瘤病理标本常见。大量腹水。

内胚窦瘤组织来源上皮细胞来源的肿瘤生殖细胞来源的肿瘤性索-间质来源的肿瘤发病年龄育龄期儿童及青年女性；年轻30岁以下多见围绝经期、绝经期、绝经后期实验室检查CA125AFP（LDH）雌激素或雄激素影像表现囊实性为主成分混杂；脂肪、钙化或骨化实性；囊实性；含纤维成分者T2见低信号。盆腔转移瘤盆腔转移瘤以卵巢转移瘤最为多见，子宫转移瘤鲜有报道卵巢转移瘤占卵巢恶性肿瘤的15.7%非生殖系来源为主：胃肠道（39%），乳腺（28%）生殖系来源：子宫内膜（2