失血性休克的急救与护理课件

失血性休克的急救与护理

王丽平

2014-01-24失血性休克的急救与护理定义

休克是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。大量失血引起休克称为失血性休克，常见于外伤引起的出血、消化性溃疡出血、食管曲张静脉破裂、妇产科疾病所引起的出血等。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。失血性休克的急救与护理休克指数=脉率/收缩压，正常S1=0.5，如S1=1.0，丢失血容量20%—30%，失血达1000—1200ml，S1>1.0，则失去30%—50%的血容量，失血约1800—2000ml。注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。失血性休克的急救与护理休克的临床表现与诊断（一）休克早期（微循环收缩期）

失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量<20%，<800ml。（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）

意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩压常<60~80mmHg，每小时尿量少于20ml。失血性休克的急救与护理休克的临床表现与诊断（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）

嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。失血性休克的急救与护理休克患者的监测（一）意识和表情

反映大脑微循环的血液灌注情况。

血压未明显下降，表现烦燥不安，呼吸急促、反复打哈欠、口渴。提示血容量不足，中枢神经系统缺氧。血压降至50mmHg后，从兴奋转为抑制，精神萎糜、表情淡漠、反应迟钝、目光暗淡、意识模糊、昏迷。（二）脉搏与血压

约10-30分钟监测一次，休克早期脉搏变化先于血压波动，脉搏明显加快，脉压减小。血压一旦下降，提示休克已进入中期。失血性休克的急救与护理休克患者的监测（三）呼吸

休克早期呼吸正常。呼吸加深加快，表示休克向中度发展。呼吸由深慢转而变浅快，甚至出现潮式呼吸，叹息样呼吸，表示休克已深重。（四）外周循环灌注情况

轻度休克时，一般仅手指及脚趾发凉，如发凉范围扩延至肘部或膝部提示休克严重。全身厥冷并前额、四肢出汗，提示交感神经极度兴奋，并趋于衰竭，病情濒危。皮肤苍白、湿冷是休克严重表现。失血性休克的急救与护理休克患者的监测（五）尿量

尿量反映肾脏血液灌注情况，是反映生命重要器官血液灌注状态的最敏感指标。根据尿量可间接估计休克的程度；若每小时尿量<0.5ml/kg提示肾血流不足。尿量极少或无尿，提示休克已陷于晚期。（六）中心静脉压测定（CVP）

是一简单可靠、监测血流动态的指标，可反映血容量、回心血量与右心室排血功能之间的动态关系，常用于指导扩容治疗，避免过量或不足。正常值6-12cmH2O，<6cmH2O提示血容量不足，可快速扩容。>15cmH2O说明心脏负担加重，减慢扩容速度，警惕心力衰竭和肺水肿。失血性休克的急救与护理休克患者的监测（七）肺毛细血管楔形压（PCWP）

测此压需放置气囊漂浮导管，从静脉插入，经右心房、右心室、肺动脉至肺动脉分支远端，导管嵌住不能再进时所测压力为PCWP。它能正确反映左心室充盈压，是监测左心功能可靠敏感指标。正常值8—12mmHg，<8mmHg提示血容量不足，≥20mmHg提示心功能不全，≥30mmHg常出现肺水肿。失血性休克的急救与护理休克患者的监测（八）动脉血血气分析

能测定血气酸碱指标，血浆中各种离子，以便及时纠正酸中毒及维护离子平衡。通常根据PH、PaCO2、

HCO3、及BD（碱缺失）等指标判断有无酸碱失衡及其性质，指导纠酸。根据血氧饱和度PaO2判断肺通气功能，有无呼吸衰竭，指导供氧。(九）凝血功能测定

血小板，凝血酶原时间、纤维蛋白原定量，3P试验，凝血酶凝结时间，试管法凝血时间，末梢红细胞形态等七项检测，其中有任何四项异常则可确定DIC。失血性休克的急救与护理休克患者的监测（十）红细胞、血红蛋白及红细胞压积动态监测判断有无血液浓缩及其动向。（十一）转氨酶（ALT）、乳酸脱氨酶及血清钾若测定数值显著升高，说明内脏细胞坏死，一度升高后又下降，说明细胞缺氧和坏死已经改善。失血性休克的急救与护理休克患者的监测（十二）血清乳酸测定

长时间严重休克必然因无氧代谢而有乳酸蓄积，利用血清乳酸浓度可作为判定休克的依据，休克发生后的乳酸水平与休克病死率有相关性。

血清乳酸测定正常值0.4—1.8mmol/L

2mmol/L时病死率为15%

5mmol/L以上病死率为75%

10mmol/L以上则病死率达95%失血性休克的急救与护理抢救与护理卧位

立即将患者安置在抢救室去枕平卧，有利于呼吸循环功能恢复，改善脑灌流。

失血性休克的急救与护理抢救与护理迅速扩充血容量

常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60

mm

Hg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。失血性休克的急救与护理抢救与护理保持呼吸道通畅并合理给氧

失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对机体的危害，同时在吸氧过程中可加强呼吸道管理，及时清除口腔及咽喉部分泌物、呕吐物，以防吸入气管引起窒息。

失血性休克的急救与护理抢救与护理纠正酸中毒

由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积，休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定选择补给碱性溶液：5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。改善心功能

由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。失血性休克的急救与护理抢救与护理应用血管活性药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，如山莨菪碱，以改善微循环。去除休克病因

如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。失血性休克的急救与护理一般护理

1、密切观察病情

注意神志、尿量变化，测T、P、R、BP，每15-30

min一次，并详细记录各项抢救措施，另外还应观察瞳孔的大小、对光反射情况，皮肤的温度、色泽、湿度、皮肤转暖红润表示休克好转；同时应观察周围静脉及甲床的情况，准确记录液体出入量。

失血性休克的急救与护理一般护理2、观察尿量

尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，观察尿量。休克时肾血液量减少及肾血液十分明显的异常分布，当尿量少于20

ml/h，提示肾血流灌注不足需加速补液，休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30

ml以上，表示循环状态良好。失血性休克的急救与护理一般护理3、注意观察微循环的改变

患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。

失血性休克的急救与护理一般护理4、严格执