儿童静脉输液治疗临床实践循证指南解读

儿童静脉输液治疗临床实践循证指南汇报门日期：XXXX2021版

解读摘要儿童静脉输液治疗临床实践循证指南工作组于2021年2月发布了《儿童静脉输液治疗临床实践循证指南》。该指南基于严谨、科学的循证研究制定，立足为儿科静脉输液临床问题提高切实有效的实践指导，文章在介绍指南概况的基础上，针对其中组建静脉输液治疗团队，静脉输液装置的选择、置入和拔除等核心内容进行解读，以期为临床护理工作者更好地理解和实施指南提供参考。目录CONTENTS1概述及

特点2制定方法介绍3相关要点解读4小结概述及特点目的：确保静脉输液治疗的安全性和有效性，促进静脉输液治疗的安全性和有效性，促进静脉输液治疗提升护理学科体系完善。《指南》发布：2017,12-2021,2国内首部儿童静脉输液治疗相关临床实践循证指南。内容：相关定义、静脉输液治疗团队、静脉输液装置选择、感染预防、血管通路的置入和拔除、血管通路的使用和维护、静脉治疗中化疗药物使用及废弃物处理、导管相关并发症处理。《指南》形式：采用图文并茂的形式，通过色彩鲜明的表格，示意图等直观展示相关内容及证据评价情况；并针对各项内容，清晰罗列推荐意见和推荐说明，呈现了相关研究情况及证据质量。制定方法介绍问题确定：37个待解决的儿童静脉输液治疗护理问题，14个系统总数问题，23个专家共识问题。理论架构查阅文献：首先基于PICO原则，建立检索策略，建立文献纳入，排除标准。证据综合：对文献偏倚风险进行严格评价，采用定量Meta分析，定性系统综述的方法。证据分级：采用推荐分级的评价、制定与评估方法，GRADE对证据质量和推强度进行分级，最终形成35条推荐建议。组内讨论专家咨询：专家共识回到问题，讨论与交流，最终形成26条推荐建议。组建静脉输液治疗

团队静脉输液治疗团队的键制：儿童专科医院建立静脉输液治疗团队。综合性医院，若儿科床位<100张，医院静脉输液治疗团队中应包含儿科护士。若儿科床位≥100张，可建立独立的儿科静脉输液治疗团队。《指南》推荐，静脉输液治疗团队应由经中华护理学会、省级护理学会或医院内部资质认证的静脉输液治疗护士组成。考虑到不同医院的实际情况，静脉输液治疗护士可为专职护士，也可由各科室的静脉输液治疗骨干担任。组建静脉输液治疗

团队静脉输液治疗团队的职责：临床操作：团队应能够有效评估患儿的血管通路条件，留置导管功能、并开发情况，以及患儿及其家长的相关知识水平与治疗依从性等，当临床科室有会诊需求时，静脉输液治疗团队成员应能胜任外周静脉留置针及PICC的置管、维护和拔管，并能处理相关并发症。质量控制：团队应对医院和（或）科室的静脉输液治疗质量进行监督、考核、对静脉输液治疗相关不良事件进行汇总分析，能采用PDCA循环、品管圈等方法进行持续质量改进，推进基于最佳实践的静脉输液治疗操作规范在临床的实施。培训教育：静脉输液治疗团队应能基于所在医院具体情况（包括医院级别、类型等），依据相关标准要求和指南推荐，制订面向全院护士的静脉输液治疗培训方案。《指南》推荐，相关理论培训应基于系统的课程教学，操作培训则应提供表单式的操作流程。患儿和家长教育方面，《指南》建议采用标准化的教育清单实施院内和居家健康教育。选择静脉输液装置原则：年龄阶段或疾病状况：在进行输液装置选择时，首先需考虑患儿的年龄阶段及疾病状况，按照年龄将接受静脉输液治疗的住院患儿分为住院足月新生儿、住院婴儿、住院儿童和青少年；根据疾病状况分为危重症（生命体征平稳和生命体征不稳定）患儿、先天性心脏病患儿和长期静脉输液（非肠外营养输注）患儿。外周可用药物和非外周可用药物：在患儿年龄阶段或疾病状况确定后，下一步考虑所用药物的理化性质，《指南》中将pH<4,1或pH>9.0的药物以及渗透浓度>600mOsmol/L的静脉用药列为患儿非外周可用药物，除此以外均为外周可用药物。治疗时长：治疗时长为静脉输液装置选择的第3步考虑因素，根据患儿接受静脉输液治疗的时间，将先天性心脏病患儿的治疗时长分为短期（<15d）和长期（≥15d）；将其余患儿的治疗时长分为≤7d、8~14d或15~30d。选择静脉输液装置选择过程：《指南》将选择原则分步骤以流程图形式呈现，称之为静脉装置选择的“决策树”。用红色、黄色及绿色分别标识“不适宜”“不确定是否适宜”及“适宜”的静脉输液装置，以指导临床护士能够便捷、准确地做出选择。静脉输液装置的置入和拔除置管技术：以置管成功率为主要考虑因素，推荐经颈内静脉及股静脉置入中心静脉导管时采用超声引导。置入外周静脉留置针时，则不推荐采用超声引导。为降低针刺操作相关的疼痛评分，为3~18岁患儿置管时，应在操作前干预穿刺部位使用局部麻醉剂。新生儿除使用局部麻醉剂外，还应同时给予蔗糖水口服。静脉输液装置的置入和拔除穿刺部位选择：考虑降低导管相关血流感染，建议在新生儿监护室选择下肢非股静脉置入中心静脉导管。对需进行医院间转运的患儿，增加导管相关血流感染风险的可能性，非必要条件下，不建议在转运途中经颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等置入中心静脉导管。静脉输液装置的置入和拔除中心静脉导管的拔除：拔管时机：NICU患儿发生革兰氏阳性或阴性菌致中心静脉导管相关血流感染应尽早早拔管；脐静脉导管如无疑似导管相关血流感染征象，最长可留置28d；非NICU患儿若发生金黄色葡萄球菌属所致的疑似导管相关血流感染，可尝试使用抗生素封管并联合全身静脉抗生素治疗，不建议立即拔管；若置入分体式。硅胶材质PICC当发生导管体外断裂时，可先进行剪管修复而非立即拔管。静脉输液装置的置入和拔除中心静脉导管的拔除：拔管相关技术-中心静脉导管拔管标准流程：拔管前需评估患儿血常规和凝血功能，确认血小板计数（PLT）>50x109/L，国际标准化比值（INR）<1,5；协助患儿取仰卧位；拔除导管时，指导患儿行呼气末屏气动作；导管拔除后，于穿刺点处覆盖导管敷贴；导管拔除后应检查导管的完整性；如导管留置期间曾发生疑似导管相关血流感染，应做导管头端培养；拔管过程中如出现拔管困难，应暂停拔管，立即联系血管外科和介入专家以寻求帮助。静脉输液装置的使用和维护（1）冲管：推荐使用一次预充式注射器冲管；选择0.5~10U/ml肝素间歇冲管；对留置中心静脉导管并持续输液的患儿，建议采用肝素或低分子肝素（0.5~3U/ml）持续输注。（2）封管：针对儿科重症监护室人群，血液肿瘤患儿和长期使用肠外静脉营养的肠衰竭人群，可选用牛磺罗定、乙醇、抗生素或尿激酶封管；预防效果由好到差依次为牛磺罗定、乙醇、抗生素和尿激酶。静脉输液装置的使用和维护（3）相关耗材选择：静脉过滤器：推荐在置入中心静脉导管的NICU人群中使用静脉过滤器，以减少血栓、败血症或新生儿坏死性小肠结肠炎的发生。导管敷贴：不推荐使用含银敷贴固定导管来预防导管相关血流感染；使用思乐扣配合聚氨酯透明敷贴、组织粘合剂配合聚氨酯透明敷贴或敷贴固定套件固定任何静脉导管，对意外拔管、静脉炎、导管体外断裂、堵管及渗出的发生率均无影响。导管涂层：当患儿存在以下任意情况时，可选用抗生素涂层导管以降低导管相关血流感染：活动性全身感染（血培养结果阳性或系统的感染症状和体征）；有病历记载的中心静脉狭窄或闭塞，或既往发货所能过导管相关血流感染；收治于重症监护病房；诊断为肠功能衰竭、复杂性先天性心脏病或肾功能衰竭；接受小肠、肝脏、多脏器或骨髓移植。静脉输液装置相关并发症中心静脉导管相关血流感染危险因素：PICU患者：体质量<8Kg，诊断为心脏疾病、肿瘤或胃肠道疾病、反复输注血制品、使用血管活性药物、接受肠外营养，使用体外膜肺氧合、机械通气、存在股静脉置管、留置中心静脉导管数>1根或长期置管。NICU患儿：使用肠外营养，经股静脉置管时间>21d。血液肿瘤患儿：化疗期间中性粒细胞绝对值<0.5x109/L，输注血制品，留置多腔中心静脉导管。普通患儿：有血流感染史，有上肢静脉或下肢静脉置管。预防措施：执行手卫生；置管过程中实施最大无菌屏障；采用浓度>0.5%的氯已定（2%最优）、70%的酒精。碘或碘伏作为皮肤消毒剂；每日评估导管留置的必要性，及时拔除不必要的导管；根据患儿情况选择最佳置管部位（非股静脉）静脉输液装置相关并发症导管相关性血栓危险因素：患儿诊断为急性白血病、脓毒症、单心室、使用肠外营养、门冬酰胺酶或糖皮质激素，在股静脉置管，导致尊在功能障碍（导管堵塞，无法经导管抽出回血），导管留置时间长等均是导管相关性血栓的重要危险因素。预防措施：相关证据显示，选择左侧或右侧肢体置管对深静脉血栓的发生并无影响，《指南》推荐在置入中心静脉导管时，若仅考虑降低深静脉血栓的发生率，可按照颈内静脉、锁骨下静脉、头臂静脉及股静脉的顺序选择置入导管。处置措施：《指南》建议，根据影像学检查诊断的无症状血栓无需特殊治疗，仅需持续随访。但由于无症状血栓会增加堵管的发生率及导管相关血流感染的发生风险，需密切关注。小结临床儿科医护人员需具备完整的儿科静脉输液治疗知识体系