健康评估专题知识培训

健康评估专题知识培训健康评估专题知识培训第1页2教学安排-6课时绪论护理程序评定：问诊、体检、体检录像诊疗计划实施评价健康评估专题知识培训第2页3参考书籍健康评定吕探云人民卫生出版社护理学导论潘孟昭人民卫生出版社护理学基础殷磊人民卫生出版社护理诊疗手册李宁译科学技术文件出版护理程序科学技术文件出版社（台湾华杏护理丛书）诊疗学陈文彬人民卫生出版社健康评估专题知识培训第3页4护理程序

（nursingprocess）参考教材护理学基础P88

殷磊人民卫生出版社健康评估专题知识培训第4页5问题（一）Whatisnursingprocess?Stepsofthenursingprocess?RelationshipsAmongtheStepsofthenursingprocess?护理程序有哪几步，它们关系怎样?Whatarethebenefitsofthenursingprocess?健康评估专题知识培训第5页6护理程序nursingprocess概述outline护理评定NursingAssessment护理诊疗NursingDiagnosis护理计划Nursingplanning实施Implementation评价Evaluation健康评估专题知识培训第6页7一、Whatisnursingprocess?

护理程序概念

是一个系统地、科学地为护理对象确认问题和处理问题工作方法。guest:到步骤与关系概述连续循环动态过程健康评估专题知识培训第7页8护理程序形成过程1955年美国霍尔（L.Hall）最早提出Johnson、Orlando等各自创建三步NPOrem—

三步护理程序Yur&Walsh—

四步护理程序Gebbie&Lavin—

五步护理程序Roy—

六步护理程序1973年美国护士协会《护理实践标准》对护理程序五个阶段作了描述并要求衡量准则。概述健康评估专题知识培训第8页9护理程序五个阶段Assessment--搜集护理对象健康资料Diagnosis--分析评定资料，确定健康问题Planning--确定护理方法Implementation--将计划付诸实施过程Evaluation--衡量办法执行后反应概述健康评估专题知识培训第9页10NP步骤及它们之间关系概述评定

执行

诊疗

计划评价健康评估专题知识培训第10页11特点以护理对象为中心有特定目标循环、动态过程组织性和计划性互动性和协作性普遍适应性具创造性有理论依据包括多学科概述健康评估专题知识培训第11页12二、护理程序理论基础系统论、信息论、控制论马斯洛需要层次论处理问题学说沟通理论应激与适应理论概述健康评估专题知识培训第12页13护理程序示意图输入(病人基础健康情况)评定、诊疗、计划、实施输出(护理后健康情况)病人未达预定健康目标病人已达预定健康目标评价健康评估专题知识培训第13页14概述护理程序对护理实践指导意义病人参加提升护理质量确定问题制订计划评价效果护理人员摆脱被动有效利用时间和资源促进医护协作专业角色独立明确职责和标准健康评估专题知识培训第14页15概述健康评估专题知识培训第15页16护理程序nursingprocess概述outline护理评定NursingAssessment护理诊疗NursingDiagnosis护理计划Nursingplanning实施Implementation评价Evaluation健康评估专题知识培训第16页17护理评定学习目标：说明评定目标分辨资料类型列举资料起源及评定内容举出搜集资料方法正确了解护理评定注意事项戈登11种功效性健康形态是什么?

参考教材：健康评定P5护理评定健康评估专题知识培训第17页18第一节概述

对资料价值进行判断有计划、有系统被评定者搜集健康资料健康评定健康评估专题知识培训第18页19健康评定目标了解患者健康情况适应情况对医疗护理反应发觉潜在引发健康问题危险原因健康评估专题知识培训第19页20健康资料起源主要起源：评定对象次要起源：家庭组员及关系亲密者事件目击者其它医疗保健人员病历及即往健康统计健康评估专题知识培训第20页21健康资料类型客观资料主观资料护理评定健康评估专题知识培训第21页22护理评定--是病人对其健康问题感觉，这些感觉只有病人本人才能描述与证实。主观资料--评定对象患病后对机体生理功效异常本身体验和感受。如恶心、头晕、腹胀。症状symptom评定对象对身心健康、社会关系感受或看法描述健康评估专题知识培训第22页23--检验者经过交谈、体检、试验等方法所获取相关评定对象健康情况结果，

--可证实或补充主观资料真实性。客观资料--评定对象患病后机体体表或内部结构发生了可觉察改变。如黄疸、肿块、发烧。体征sign健康评估专题知识培训第23页24评定内容相关护理对象生理、心理、社会、文化、精神资料。（从病人对健康问题反应和病人对护理需求方面进行调查研究）搜集两个别内容：基础健康资料专科健康资料健康评估专题知识培训第24页25第二节搜集健康资料方法注意事项身体评定目标主要影响原因

问诊技巧查阅病史内容健康评估专题知识培训第25页26一、问诊问诊问诊—是采集病史最主要伎俩发生在评定者与评定对象之间目标明确和有序交谈过程健康评估专题知识培训第26页27问诊目标了解疾病发生、发展情况，诊治经过，既往健康情况等。医疗问诊诊疗疾病所需病史资料了解评定对象健康观念、功效情况、社会背景、与健康情况、治疗和疾病相关原因等。护理问诊诊疗评定对象对健康情况、健康问题现存或潜在反应病史资料搜集搜集健康评估专题知识培训第27页28二、影响问诊主要原因与问诊注意事项

与评定对象关系问诊技巧环境文化年纪健康情况问诊健康评估专题知识培训第28页291、与评定对象关系从礼节性交谈开始--缩短距离自我介绍语言沟通-关心、了解、认可、同情禁用责备性语言非语言沟通-目光、手势、体态语言问诊健康评估专题知识培训第29页30健康评估专题知识培训第30页312、问诊技巧问诊普通由主诉开始，逐步深入

--有目标、有层次、有次序问询防止暗示性提问和逼问防止重复提问系统性、目标性和必要性--倾听问诊健康评估专题知识培训第31页322、问诊技巧防止使用有特定意义医学术语

--隐血、谵妄、心绞痛、铁锈色痰、里急后重等注意及时核实患者陈说中不确切或有疑问情况问诊健康评估专题知识培训第32页333、环境平静、舒适、私密4、文化多元文化5、年纪6、健康情况健康评估专题知识培训第33页34交谈问诊闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年纪等。护士病人开放式问题叙述病史更客观、更全方面。健康评估专题知识培训第34页35问诊内容当前及既往健康情况影响健康情况相关原因对自己健康情况认识与反应问诊健康评估专题知识培训第35页36一、普通资料(generaldata)姓名性别年纪（足龄）民族婚姻情况文化程度职业医疗费支付形式通讯地址、电话联络人及联络方式资料起源（关系）可靠程度入院时间会谈日期问诊内容健康评估专题知识培训第36页37二、主诉（chiefcomplaint)被评定者感觉最主要、最显著症状或体征及其性质注明自发生到就诊时间“咳嗽、发烧1天”“多尿、多饮、多食1年”“右上腹绞痛，伴恶心3小时”

问诊内容健康评估专题知识培训第37页38问诊内容用被评定者语言，而不是诊疗用语

“尿路感染2周”

“尿频、尿急、尿痛2周”

主诉按发生先后次序排列

“咳嗽3天，发烧1天”健康评估专题知识培训第38页39三、现病史（当前健康情况）1、问题发生情况--时间、急缓、病因和诱因2、主要症状特点--部位、性质、连续时间和发作频率、严重程度、加重或缓解原因3、伴随症状4、健康问题发展与演变5、已采取处理办法及其效果6、健康问题对被评定者影响问诊内容健康评估专题知识培训第39页40四、既往健康史(pasthistory)

既往健康情况既往患病史（传染病）、住院、手术、外伤史--所患疾病时间、原因、诊疗、治疗护理经过及转归情况居住或生活地域主要传染病和地方病史过敏史：食物、药品或环境原因中已知物质（过敏时间、过敏原和过敏反应情况）问诊内容健康评估专题知识培训第40页41五、功效性健康型态（－）戈登P81、健康感知-健康管理型态2、营养-代谢型态3、排泄型态4、活动-运动型态5、睡眠-休息型态6、认知-感知型态问诊内容健康评估专题知识培训第41页42五、功效性健康型态（－）戈登7、自我感知-自我概念型态8、角色-关系型态9、性-生殖型态10、应对-应激耐受型态11、价值-信念型态问诊内容健康评估专题知识培训第42页43体格检验一组最基础检验法评定者感官辅助工具听诊器，叩诊锤、血压表、体温计观察和检验了解机体健康情况体格检验健康评估专题知识培训第43页44体格检验检验次序

-由头到足

-左右对称比较以器官主要性来决定先后次序（与个案问题最亲密器官为优先，再拟订次序）体格检验健康评估专题知识培训第44页45体格检验--系统性检验

降低遗漏线索机会防止重复相同部位降低个案翻动频率节约时间早期确立个案问题体格检验健康评估专题知识培训第45页46体格检验前准备

及注意事项体格检验健康评估专题知识培训第46页47准备和清点常见器械体温表血压计听诊器叩诊锤软尺、直尺手电筒消毒棉签压舌板标识笔等体格检验健康评估专题知识培训第47页48仪表端庄、举止大方环境：适当光线和室温平静舒适和含有私密性查前先洗手病人取仰卧位或坐位护士站在病人右侧体格检验注意事项体格检验健康评估专题知识培训第48页49体检次序：应依头部、颈部、胸部、腹部、脊柱、四肢、生殖器和肛门、神经反射次序进行，防止重复或遗漏。手脑并用：边检验边思索其解剖位置关系及病理生理意义及时发觉新异常情况体格检验注意事项体格检验健康评估专题知识培训第49页50问候病人，自我介绍态度和善，关爱病人体检注意事项说明目标、争取病人配合操作动作轻柔、准确、规范内容完整、重点突出体格检验体格检验注意事项健康评估专题知识培训第50页51简短交流消除担心情绪增强信任感观察发育、营养、面容、表情和意识等普通状态--了解病人应答和言语情况（神志、听力、表示能力、口齿）体格检验健康评估专题知识培训第51页52基础检验方法--IPPAS最主要--练习视诊触诊叩诊嗅诊听诊体格检验健康评估专题知识培训第52页53IPPAS—视诊（inspection）全身普通状态--年纪、性别、发育与营养、体型或体质、面容与表情、体位、步态等；局部状态--皮肤、粘膜颜色、头颅大小、胸廓、腹部、骨骼、关节外形等。

体格检验健康评估专题知识培训第53页54IPPAS—触诊（palpation）浅部触诊法深部触诊法深部滑行触诊法深压触诊法双手触诊法冲击触诊法体格检验以指腹和掌指关节掌面最为敏感

健康评估专题知识培训第54页55浅部触诊法掌指关节和腕关节协同动作轻柔地进行滑行触摸。主要评定体表浅在病变皮肤温度、脉搏、心尖搏动、腹肌担心度、关节、软组织等

体格检验健康评估专题知识培训第55页56深部触诊法单手或双手重合，由浅入深，施加压力主要用于觉察腹腔脏器大小或异常包块体格检验健康评估专题知识培训第56页57深部滑行触诊法并拢2、3、4指端，逐步触向腹腔脏器或包块，在其上作上下左右滑动触摸。体格检验用于腹腔深部包块和胃肠病变检验。健康评估专题知识培训第57页58双手触诊法用于肝、脾、肾及腹部肿物检验体格检验将左手置于被检验脏器或包块后部--推向右手方向--固定或更靠近体表--以利于右手触诊健康评估专题知识培训第58页59深压触诊法以拇指或并拢2～3个手指逐步深压以探测腹腔深在病变部位或确定腹腔压痛点，如阑尾、胆囊压痛点等。体格检验胆囊触痛Murphy征阳性健康评估专题知识培训第59页60深压触诊法压痛反跳痛健康评估专题知识培训第60页61冲击触诊法（浮沉触诊法）以3～4个并拢手指取70°～90°角，置于腹壁上拟检验对应部位，作数次急速而较有力冲击利用，指端下有腹腔脏器浮沉感觉。体格检验仅用于大量腹水病人肝脾触诊健康评估专题知识培训第61页62触诊（palpation）注意事项

说明目标及可能造成不适--减轻其担心或害怕情绪。取舒适体位评定者应站于右侧。病人平卧，张口平静呼吸，双手置于身体两侧、屈膝，腹肌放松。谈话有利于腹肌松驰。体格检验健康评估专题知识培训第62页63触诊（palpation）注意事项

手要温暖、干燥从健侧渐及疑有病变处，动作由浅入深，指导病人做好配合动作。下腹部检验时，最好嘱被评定者排空膀胱。体格检验健康评估专题知识培训第63页64IPPAS—

叩诊（percussion）叩诊方法间接叩诊法（indirectpercussion）直接叩诊法（directpercussion）体格检验健康评估专题知识培训第64页65间接叩诊方法体格检验左手中指第二指节紧贴叩诊部位。右手手指自然弯曲，以中指指端扣击左手中指第二指节前端。健康评估专题知识培训第65页66间接叩诊方法体格检验右手方向与叩诊部位体表垂直。以腕关节与掌指关节活动为主健康评估专题知识培训第66页67间接叩诊法采取适当手法坐位--叩诊板指与肋骨垂直卧位--叩诊板指与肋骨平行叩诊力度适中叩击动作要灵活、短捉，有弹性。叩击后马上拍起，每次连续2～3下，不明确时可再扣2～3下。健康评估专题知识培训第67页68体格检验健康评估专题知识培训第68页69健康评估专题知识培训第69页70直接叩诊法评定者用右手中间三指掌面或指端直接拍击或叩击被检验部位，借拍击或叩击反响和指下振动感来判断病变情况。主要适合用于胸、腹部面积较广泛病变，如大量胸腔积液或腹水等。用拳或叩诊锤直接叩击被检验部位，观察有没有疼痛。健康评估专题知识培训第70页71叩诊（percussion）注意事项（1）保持环境平静，以免噪音干扰。（2）选择适当叩诊方法和体位。如叩诊胸部--坐位或卧位，叩诊腹部--仰卧位。（3）充分暴露被检验部位，肌肉放松，并注意对称部位比较。（4）注意指下振动感差异。体格检验健康评估专题知识培训第71页72叩诊音（percussionsound）

被叩诊组织或脏器因致密度、弹性、含气量及其与体表距离不一样，叩击时产生音响强度（振幅）、音调（频率）及连续时间不一样。健康评估专题知识培训第72页73叩诊音（percussionsound）叩诊音清音鼓音过清音浊音实音体格检验健康评估专题知识培训第73页74清音：频率约100～128次/秒，振动连续时间较长音响--正常肺部叩诊音。提醒肺组织弹性、含气量、致密度正常。浊音：音调较高、强度较弱、振动连续时间较短叩诊音--产生于叩诊被少许含气组织覆盖实质脏器，如心脏或肝脏相对浊音区。健康评估专题知识培训第74页75实音：音调更高、音响更弱、振动连续时间更短叩诊音--叩击未被含气组织覆盖实质脏器时产生，如肝、脾、心脏等。鼓音：较清音音响更强，振动连续时间较长叩诊音--叩击含有大量气体空腔脏器时产生，如正常胃泡区、腹部。过清音：介于鼓音与清音之间音响，与清音相比，音调较低，音响较强。临床上主要见于肺组织含气量增多、弹性减弱时，如肺气肿。健康评估专题知识培训第75页76健康评估专题知识培训第76页77健康评估专题知识培训第77页78IPPAS—听诊