PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座

PTCD术前术后护理

PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第1页2一、定义PTCD(percutaneoustranshepatic

cholangialdrainage)即经皮肝穿刺胆道引流术,是在X线或B超引导下，利用特制穿刺针经皮穿入肝内胆管，再将造影剂直接注入胆道而使肝内外胆管快速显影(PTC)，同时经过造影管行胆道引流。

PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第2页3解剖结构PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第3页4二、适应证1.中晚期肿瘤引发恶性胆道梗阻，行姑息性胆道引流。2.深度黄疸病人术前准备（包含良性和恶性病变）。3.急性胆道感染，如急性梗阻性化脓性胆管炎，行急症胆道减压引流，使急症手术转为择期手术。4.良性胆道狭窄，经屡次胆道修补，胆道重建及胆肠吻合口狭窄等。5.经过引流管行化疗、放疗、溶石、细胞学检验及经皮行纤维胆道镜取石等。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第4页5黄疸PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第5页6二、适应证6.手术不能切除胰腺癌所致梗阻性黄疸。7.原发性胆系恶性肿瘤，以及肿瘤已侵犯到肝门部胆管汇合处。8.患者不能耐受ERCP者。9.肝门区转移性肿瘤，肿大淋巴结压迫胆总管。10.各种原因致使进行外科手术危险性大，如年老体弱、心肺功效不全，或手术部位解剖复杂，技术上有难度等。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第6页7三、禁忌证1.对碘过敏，有严重凝血机能障碍，严重心、肝、肾机能衰竭和大量腹水者。2.脓毒血症或败血症3.胆道梗阻较高者，胆管内弥漫肿瘤者4.终末期患者5.肝门以上多支肝段胆管阻塞，无法建立有效引流PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第7页8四、基本操作步骤1.术前准备及穿刺方法及PTC。2.先用22号细针作PTC造影，以确定病变部位和性质。3.依据造影结果，选择一较粗、直、水平方向胆管，备作内引流插管用。4.另从右侧腋中线第8肋间作穿刺点，局麻后用尖刀在皮肤上戳一小口。嘱病人暂停呼吸，在电视监视下将粗针快速刺入预先选好胆管，有进入胆管突破感后，拔出针芯，待胆汁顺利流出后插入导丝，不停旋转和变换方向，使导丝经过梗阻端或狭窄段进入远端胆管或十二指肠，退出穿刺针，用扩张管扩张通道后，将多侧孔导管随导丝经过梗阻端或狭窄段，使导管侧孔位于梗阻端或狭窄段之上、下方，固定导管，胆汁从导管内顺利流出后，注入造影剂拍片。5.引流一周后，再造影，以观察导管位置和引流效果。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第8页9基本操作步骤PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第9页10PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第10页11PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第11页12术中注意事项1.为确保插管成功，可将穿刺针针尾向头侧倾斜10°～15°，使针尖进入胆管后略向下倾斜，便于导丝沿胆管顺利向下，进入狭窄远端或十二指肠，如平行进入或针尖向上，导丝易碰到对侧管壁而卷曲或导丝向上并可进入左侧肝管。2.即使PTC显示胆道梗阻，但有时导丝仍可经过梗阻端进入十二指肠，如导管不能经过梗阻时，可先行近端引流5～7日，使胆道内感染引发炎性水肿消退后再插入导丝和导管到梗阻远端。3.应预防引流导管脱落和阻塞，每日用5～10ml生理盐水冲洗1～2次，每3日更换导管一次。长久置管有发烧时，表示导管有淤塞或移位，需更换导管。普通经引流10～14日后，肝实质内已形成一大于导管肉芽通道，如导管脱落，可经过导丝引导在24小时内再插入导管。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第12页13六、引流基本方法行PTCD前需做经皮肝穿刺胆管造影（PTC），确定胆管梗阻部位、程度、范围及性质。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第13页14六、引流基本方法

1.经过PTC穿刺针引入导丝，而后拔出穿刺外地，沿导丝送进末段有多个侧孔导管，导管在梗阻段上方胆管内，其内口亦在该处，胆汁经导管外口连续引流，视为外引流。

2.若导管经过梗阻区，留置于梗阻远端胆管内或进入十二指肠，胆汁则沿导管侧孔流入梗阻下方胆管或十二指肠，视为内引流。

3.二者兼有，则视为内/外引流。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第14页15外引流方法1.穿刺肝内胆管2.将穿刺针放入导丝至狭窄近端3.经导丝放入有侧孔导管4.拔出导丝即行外引流PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第15页16内/外引流PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第16页17七、PTCD术前护理(一）术前准备(二）术前检验(三）饮食护理(四）皮肤护理(五）心理护理PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第17页18(一）术前准备1.备皮：双侧腹股沟及腹部备皮2.术前禁饮食8小时，练习吸气、屏气3.帮助患者更换病号服，并贴身穿，去除身上全部金属物品及挂饰4.建立静脉通道，在患者左手打静脉留置针，做碘过敏试验5.遵医嘱用药：术前半小时遵医嘱肌肉注射安定6.进介入室前排空大小便7.备好介入药品、患者影像资料、病历，联络外勤将患者送至介入室PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第18页19碘过敏试验配制方法：泛影葡胺注射液0.5ml+Ns1.5ml混匀，给予患者静脉注射1ml，20分钟后观察结果。结果观察：阴性：患者无任何不适。阳性：患者出现头晕、心慌、恶心、呕吐、荨麻疹等症状（如同青霉素过敏反应）。处理：马上通知医生，配合医生进行对应处理，必要时进行抢救PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第19页20（二）术前检验帮助医生完成血常规、凝血四项、肝肾功效、乙肝六项等化验检验，做B超、CT、MRI等检验。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第20页21（三）饮食护理加强营养，给予低脂、高糖、高维生素饮食，给予腹腔积液和水肿患者低盐饮食，食欲不振、恶心、呕吐者可给予静脉营养。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第21页22（四）皮肤护理注意皮肤护理，预防抓伤皮肤；每日用温水擦洗皮肤，忌用肥皂等清洁剂擦洗。瘙痒难忍影响睡眠者，按医嘱给予镇静药。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第22页23（五）心理护理为患者和家眷介绍PTCD方法和意义，手术必要性和安全性及注意事项等，消除其思想顾虑和精神担心。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第23页24八、术后护理1.基础护理：PTCD术后嘱患者卧床休息24小时，按时翻身，妥善固定引流管。2.病情观察：亲密监测生命体征改变；注意观察神志和穿刺部位有没有渗血、渗胆汁，患者是否有腹膜刺激征表现，连续24小时。有异常应及时汇报医生采取办法，预防胆汁性腹膜炎深入发展。3.用药护理：遵医嘱应用抗生素及止血药品PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第24页25六、术后护理

4.引流管护理（1）依据情况接抗返流引流袋，并做好标识。（2）术后5~7日内，每日用50~100ml生理盐水加入庆大霉素16万单位冲洗引流管1~2次，当胆汁从浑浊墨绿色变清黄色可隔日冲洗一次，冲洗压力要适当，不宜用力推注，以防脓毒血症发生。（3）观察统计胆汁颜色、量，普通每日500~1000ml，如引流量过多，超出500ml易引发水、电解质紊乱，应进行夹管并遵医嘱给予补液。（4）教会患者及家眷导管护理方法。（5）定时更换引流管入口敷料，预防局部感染。（6）需长久携带引流管者，每隔三个月更换引流管。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第25页26抗返流引流袋PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第26页275、并发症预防与护理(1)逆行性胆道感染(2)出血(3)引流管堵塞和脱位(4)支架再狭窄和移位(5)气胸PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第27页281.逆行性胆道感染原因：造影时注入过量对比剂，胆管内压骤升，感染胆汁逆行进入血循环，形成脓毒血症和迟发胆管感染。表现：在PTCD术中或术后几小时，患者突然出现寒战、高热、腹痛，提醒胆管感染。预防：在PTCD术前及术后应用抗生素，术中严格执行无菌操作，尽可能建立内引流都可降低此并发症发生。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第28页292.出血：包含腹腔内出血、胆管出血、肋间动脉穿破出血原因：穿刺过程中（尤其是重复屡次穿刺）损伤肝包膜，肿瘤表面破溃，肋间动脉穿破。表现：引流出血性胆汁处理：普通少许出血多可自行停顿，出血较多并循环衰竭症状者多为肝动脉损伤，应尽快行肝动脉栓塞治疗。护理：严密观察，统计引流液颜色、性质、量等改变情况，发觉异常马上汇报医生，并帮助处理。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第29页303.引流管堵塞和脱位原因：引流物粘稠、引流管扭曲可造成堵塞，意外牵拉则可造成脱位。表现：引流不畅同时患者出现猛烈腹疼伴体温升高；引流管外露部分长度增加。预防：妥善固定引流管，加强局部护理。处理：发生堵塞时，用生理盐水冲洗导管，如不成功，在透视下再次送入导丝，疏通，必要时更换引流管。护理：加强引流管护理，对引流物黏稠者增加冲洗次数，定时挤压引流管，指导患者和家眷掌握引流管自护方法，防止脱位。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第30页31挤压引流管方法PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第31页32引流管脱落PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第32页334.支架再狭窄和移位原因：肿瘤生长浸润压迫或超出支架边缘造成再狭窄，胆管蠕动则可致支架移位。预防及处理：应用带膜支架、PTCD后结合肝动脉化疗药品灌注和内照射可延缓支架内再狭窄发生。支架移位普通可经肝门排出无需特殊处理，可再导入一新支架。PTCD术前术后护理医学知识讲解专家讲座第33页345.气胸原因：因为穿刺位置过高，穿刺针直接进入胸腔处理：应马上拔除穿刺管，维持气道通畅；必要时可给予胸腔闭式引流PTCD术