心律失常的诊断与治疗策略专家讲座

重庆医大从属第一医院心内科陈明

心律失常诊疗与治疗策略

心律失常的诊断与治疗策略第1页窦性心律

心率：85次/分

PR间期：0.16秒

QT间期：0.33秒

PⅠⅡ↑

aVR↓

QRS时间：0.10秒

ST-T无异常偏移正常心电图心律失常的诊断与治疗策略第2页

心律失常基本概念

常见心律失常治疗

惯用抗心律失常药品

心律失常的诊断与治疗策略第3页

心律失常基本概念

心律失常(cardiacarrhythmia）

是指心脏冲动频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序异常。亦称为心律不齐或心律紊乱。心律失常不是一个独立疾病，只是心内外疾病或生理改变造成心肌细胞电生理异常。是临床上升多疾病尤其是心血管疾病常见表现，也是造成死亡常见原因之一。

心律失常的诊断与治疗策略第4页心脏传导系统心律失常的诊断与治疗策略第5页

心律失常分类

按其发生原理，区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。一、冲动形成异常

(一)窦房结心律失常：①窦性心律不齐；②窦性心动过缓；③窦性心动过速；④窦性停搏。

(二)异位心律：

1．被动性异位心律①逸搏(房性、房室交界区性、室性)：②逸搏心律(房性、房室交界区性、室性)。

2．主动性异位心律①期前收缩(房性、房室交界区性、室性)；②阵发性心动过速(房性、房室交界区性、室性)；③心房扑动、心房颤动；④心室扑动、心室颤动。心律失常的诊断与治疗策略第6页心律失常发生原因与机制：

心肌损伤

心肌缺血

心脏结构异常

心功效不良

电解质紊乱

自主神经功效紊乱

药品影响

心律失常的诊断与治疗策略第7页发生机制：

心脏冲动形成异常窦性冲动异常/异位冲动异常/触发冲动异常。

心脏冲动传导异常折返激动：快速性心律失常主要机制。传导阻滞心律失常的诊断与治疗策略第8页

二、冲动传导异常

(一)生理性干扰及房室分离。

(二)病理性①窦房传导阻滞；②房内传导阻滞；⑧房室传导阻滞；④室内传导阻滞(左、右束支及左束支分支传导阻滞)。

(三)房室间传导路径异常预激综合征。

心律失常的诊断与治疗策略第9页折返激动心律失常的诊断与治疗策略第10页心律失常对血流动力学影响：

心率快慢

房室次序收缩

节律

心室收缩次序

心脏结构与功效

心律失常的诊断与治疗策略第11页临床心律失常特点：

心律失常经常发生于各种器质性心脏病

各种心律失常也都可发生于没有器质性心脏病者

心律失常被分成30各种诊疗类刑，而且其临床意义各不相同

多数心律失常是暂时性，阵发性

一种心律失常能够由完全不一样两种或各种电生理机制所引发

同一个心脏疾病亦可发生各种心律失常

心律失常的诊断与治疗策略第12页临床心律失常诊疗标准：

明确心律失常性质及类型

明确心律失常严重程度

三要素：基本病变,血流动力学状态,心电学稳定性

明确心律失常诱因及病因

心律失常的诊断与治疗策略第13页临床心律失常诊疗方法：

症状及病史

体表心电图

Holter

药品试验、UCG、运动试验、食道调搏

心内电生理检验、冠状动脉造影

对于特殊患者，基因检测也是主要诊疗方法

心律失常的诊断与治疗策略第14页临床心律失常治疗标准：

去除心律失常诱因及病因

明确抗心律失常治疗原理和目标

终止发作及预防发作

减轻症状与降低死亡率

短期治疗于长久用药

有限治疗与完全消除

心律失常的诊断与治疗策略第15页临床心律失常治疗标准：

选择抗心律失常治疗方案

观察与随访

药品与介入

疗效与副作用

熟悉药品，合理选取

心律失常的诊断与治疗策略第16页抗心律失常药品用药标准：

先单独用药，后联适用药

多单独用药，少联适用药

对发作性及严重心律失常，先静脉用药，后口服维持

对严重心律失常，先负荷剂量，再减量维持

以最小剂量维持标准

当仅以缓解症状为治疗目标时应充分考虑到药品副作用及致心律失常特征

开始用药、增加剂量或联适用药时应进行心电监测

心律失常的诊断与治疗策略第17页抗心律失常治疗复杂性：

同一药品治疗浓度与中毒浓度重合与个体差异

同一心律失经常包括各种机制，且在不一样病理生理情况下发生改变，影响药品选择，对药品疗效难以预料

同一药品常包括各种机制，且在不一样病理生理情况下发生改变，影响药品选择，对药品疗效难以预料

联适用药相互作用明现，难以预测其最终净效应，致心律失常危险增加

经验性用药与试错法

心律失常的诊断与治疗策略第18页

抗快速性心律失常药品Ⅰ类钠通道阻滞剂Ⅰa奎尼丁Ⅰb利多卡因/美西律Ⅰc莫雷西嗪/普罗帕酮（心律平）。Ⅱ类β受体阻滞剂美托洛尔（倍他洛克）Ⅲ类钾通道阻滞剂索他洛尔/胺碘酮（乙胺碘夫酮）Ⅳ类钙通道阻滞剂维拉帕米（异搏定）/地尔硫卓

抗迟缓性心律失常药品乙丙肾上腺素/肾上腺素/阿托品/氨茶碱抗心律失常药品治疗心律失常的诊断与治疗策略第19页抗心律失常电学治疗

电复律

经导管射频消融术

人工心脏起搏器心律失常的诊断与治疗策略第20页常见心律失常治疗

早搏

室上速

房颤及房扑

室速、室颤

病态窦房结综合征

房室传导阻滞

心律失常的诊断与治疗策略第21页常见心律失常治疗

早搏

房性早搏交界性早搏

室性早搏：其预后意义因不一样情况有很大差异，应进行危险分层而施治。从人群总来说，功效性室早较器质性室早多见，但病人比健康人发生室早机会要大多。心律失常的诊断与治疗策略第22页心律失常的诊断与治疗策略第23页Lown分级（适合心肌梗死患者伴发室早危险分层）心律失常的诊断与治疗策略第24页Schamaroth依据室早QRS-ST-T形态分类心律失常的诊断与治疗策略第25页Myerburg(适合用于慢性心脏病患者）心律失常的诊断与治疗策略第26页常见心律失常治疗

室性早搏：

出现了下列情况室早被认为是有临床意义：①同时有心脏病临床证据；②心电图上有冠状动脉供血不足：③运动后室早增多：④在40岁以后第一次出现室早，及儿童发生室早。经详细检验利随访明确不是有器质性心脏病室性期前收缩，即使在24h动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩，预后普通良好，从危险/效益比角度不支持常规抗心律失常药品治疗。心律失常的诊断与治疗策略第27页常见心律失常治疗

室性早搏：应去除患者诱发原因，对有精神担心焦虑者可使用镇静剂或小剂量

受体阻滞剂，其治疗终点是缓解症状，而非室性期前收缩数目标显著降低。对一些室性期前收缩多、心理压力人且暂时无法处理者，可考虑短时间使用比或Ic类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)。伴有器质性心脏病患者室性期前收缩，尤其是复杂(多形、成对、成串)室性期前收缩有心功效不全者预后较差，应该依据病史、室性期前收缩复杂程度、左室射血分数，并参考信号平均心电图和心律变异性分析进行危险分层。越是高危患者越要加强治疗。

心律失常的诊断与治疗策略第28页常见心律失常治疗

室性早搏：

首先应治疗原发疾病，控制触发原因。在此基础上用

受体阻滞剂作为起始治疗，普通考虑使用含有心脏选择性但无内源性拟交感作用具种。CAST临床试验结果证实，在心肌梗死后有室性期前收缩患者，用抗心律失常药抑制室性期前收缩并不一定能改进预后，尤其是不应使用I类抗心律失常药品。我国学者证实，在无心肌梗死器质性心脏病患者中，普罗帕酮、美西律和莫雷西嗪是有效且比较安全。III类抗心律失常约可用于复杂室性期前收缩患者(胺碘酮或索他洛尔)。荟萃分析显示，胺碘酮可使总死亡率显著下降，尤其适于有心功效不全患者。索他洛尔长久疗效还有待证实。治疗终点现在还有争论。

心律失常的诊断与治疗策略第29页常见心律失常治疗

室性早搏：最少当前已不强凋以24h动态心电图室性期前收缩总数降低为治疗目标。但对于高危患者，降低复杂室性期前收缩数目仍是可接收指标。应用抗心律失常药品时，要尤其注意促心律失常作用。

心律失常的诊断与治疗策略第30页常见心律失常治疗

室上速

急性发作处理：维拉帕米普罗帕酮腺甘或三磷酸腺苷预防发作：发作频繁者，应首选经导管射频消融术以根除治疗心律失常的诊断与治疗策略第31页常见心律失常治疗

房颤

房颤是最常见心律失常之一，其发生率仅次于期前收缩。

心房颤动流行病学和病因

Framingham研究资料(1982)

50～59岁人群中慢性房颤发生率是0.5%，而80～89岁组上升为8.8%。经过22年随访，房颤累积发生率在男性为2.2%，女性为1.7%。

心律失常的诊断与治疗策略第32页心律失常的诊断与治疗策略第33页常见心律失常治疗

房颤

心房颤动流行病学和病因

1994年发表一项横断面人群流行病学调查结果显示，24h动态心电图发觉房颤发生率近5%。房颤患者病死率是对照组2倍，而缺血性脑卒中是病死率最主要原因，其发生率在50～59岁组为1.5%，而在80～89岁组为30%；在孤立性房颤缺血性脑卒中危险增加仅发生在60岁以上患者。心律失常的诊断与治疗策略第34页心律失常的诊断与治疗策略第35页心律失常的诊断与治疗策略第36页心律失常的诊断与治疗策略第37页常见心律失常治疗

房颤

心房颤动流行病学和病因

在20岁以前，房颤罕见。胎儿、新生儿和儿童若发生房颤，几乎总是伴有房室旁路存在，可能因为快速房室折返激动蜕变为房颤。

70%左右房颤发生在器质性心脏病患者，包含瓣膜性心脏病(尤其二尖瓣病变)、高血压病(尤其发生了左心室肥厚)、冠状动脉病(冠心病)、肥厚型或扩张型心肌病、以及先天性心脏病。心律失常的诊断与治疗策略第38页常见心律失常治疗

房颤

心房颤动流行病学和病因

房颤也能够见于限制型心肌病、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣脱垂、慢性肺源性心脏病、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及充血性心力衰竭。心律失常的诊断与治疗策略第39页常见心律失常治疗

房颤

心房颤动流行病学和病因

房颤可能与一些急性原因相关，比如过量饮酒、急性心肌梗死、急性心包炎、急性心肌炎、肺动脉栓塞、急性肺疾病、以及甲状腺功效亢进等。假如这些原因消失或被治愈，房颤可能不再发作。房颤也是心脏外科手术或胸腔手术常见并发症。心律失常的诊断与治疗策略第40页常见心律失常治疗

房颤

心房颤动流行病学和病因

迄今为止，大约30%房颤无任何可发觉病因，称为孤立性房颤(loneAF)或特发性房颤(idiopathicAF)。有学者报道60岁以上特发性房颤患者，发生缺血性脑卒中危险增加。对每一例新近发觉房颤病例，必须排除甲状腺功效亢进。心律失常的诊断与治疗策略第41页常见心律失常治疗

房颤

心房颤动流行病学和病因

房颤可能与一些心律失常伴存，包含房室折返性心动过速(AVRT)、房室交界区折返性心动过速(AVJRT)或房性心动过速。在有些病例，这些伴随心律失常触发房颤，假如治愈了AVJRT或AVRT，房颤不再发作。

心律失常的诊断与治疗策略第42页房颤分类----按照病因分类孤立性房颤(1oneAF)：年轻(<60岁)，缺乏心肺疾病临床或超声心动图证据。预后很好。特发性房颤（idiopathicAF）：无心脏病病因，但年纪>60岁或有左房增大等心脏异常。非瓣膜病房颤(NVAF)：不伴风湿性二尖瓣狭窄或人工瓣置换房颤。瓣膜病房颤心律失常的诊断与治疗策略第43页房颤分类----按照发作方式分类首发房颤（first-detectedepisodeofAF）复发性房颤（recurrentAF）：已经有2次或更多房颤发作。阵发性房颤（paroxysmalAF）：房颤可自行终止。发作连续时间普通≤7天，多数小于24小时。连续性房颤（persistentAF）：房颤连续不停，通常超出7天。永久性房颤（permanentAF）：连续性房颤病程长(比如长于1年)，非电转复适应证或未经电转复。

心律失常的诊断与治疗策略第44页ESC房颤指南更新

新定义房颤类别心律失常的诊断与治疗策略第45页常见心律失常治疗

房颤

房颤临床意义有6点值得注意：①房颤可为SSS代偿机制，此种房颤不能转复，特点为心室速度不快房颤。②房颤易有室内差传，和室早相同，甚至心电图判别较难。③房颤合并室早听不出来，服洋地黄发生者中毒机会增加6倍，必须心电图检验。心律失常的诊断与治疗策略第46页常见心律失常治疗

房颤

④房颤有6％一10％为特发性(孤立性)，查不出病因,能够自行疰愈。国外报道，孤立性房颤中有15％一30％和酗酒相关。⑤心房纤颤连续7大以上时，心房细胞受快频率兴奋连续影响，有效不应期显著缩短，使Af复律难度加大，有些人将这种改变称为心房肌细胞“电重构”。⑥风心病二尖瓣狭窄并发心房纤颤几乎全部并发肺栓塞，而临床诊疗低者仅7％，最高不过60％,所以要提升警觉。心律失常的诊断与治疗策略第47页

①将房颤转复并维持窦性节律；②控制心室率；③预防血栓栓塞。房颤治疗三个目标：心律失常的诊断与治疗策略第48页心律控制

复律指征和方法

药品复律电复律外科手术或介入治疗窦性节律维持心律失常的诊断与治疗策略第49页1复律指征和方法复律前需充分地预计复律必要性、成功率、复发可能性以及治疗可能出现危险性。复律方法：药品复律、电复律、手术及介入。当房颤造成急性心力衰竭、低血压、心绞痛恶化、心室率难以控制(尤其是房颤经房室旁道下传引发快速心室率)时，应马上实施复律，主要采取电复律。心律失常的诊断与治疗策略第50页若无紧急复律指征，可先控制心室率，去除病因后再考虑复律。初发房颤大部分在24~48h内可自动转复为窦性心律，所以对无器质性心脏病且症状轻患者，仅予休息和镇静，无须急于复律。房颤连续7天以内，尤其是连续时间小于48h患者，药品复律非常有效。超出7天，电复律优于药品复律。

复律指征和方法心律失常的诊断与治疗策略第51页2药物复律多非利特氟卡尼依布利特普罗帕酮胺碘酮奎尼丁普鲁卡因胺地高辛索他洛尔

７天以内７天以后IAPOIAPO/IVIAIVIAPO/IVⅡaAPO/IVⅡbBPOⅡbCIVⅢAPO/IVⅢAPO/IVIAPOⅡbBPOⅡaAIVⅡbBPO/IVⅡaAPO/IVⅡbBPOⅡbCIVⅢCPO/IVⅢAPO/IV心律失常的诊断与治疗策略第52页3电复律

成功率65％～90％，取决于房颤连续时间、左房大小、基础心脏病，体重和肺部疾病。电复律前需检验甲状腺功效、血清肌酐、血钾水平和经胸壁心脏超声检验，有血栓栓塞可能高危患者应行食管心脏超声检验。有窦房结和房室传导功效障碍，必要时需预防性暂时起搏。心律失常的诊断与治疗策略第53页ESC房颤指南对于新近房颤患者，推荐了药品心脏转复流程，对药品进行了分类提议

心律失常的诊断与治疗策略第54页4.介入治疗房颤导管消融推荐不停升级

新近MANTRA-PAF试验和RAAFTⅡ试验均深入支持年ESC房颤指南提议：无器质性心脏病、CHA2DS2-VASc评分（详述见后）低且为阵发性房颤者，导管消融作为房颤节律控制一线治疗是合理。针反抗心律失常药品治疗无效症状性阵发性房颤患者行导管消融，新指南从版指南等级（Ⅱa，A）升级为Ⅰ，这与版ACCF/AHA/HRS房颤指南和版EHRA导管消融/外科消融指南提议相同。心律失常的诊断与治疗策略第55页5窦性节律维持

房颤是一个慢性疾病，不论是阵发性还是连续性、不论以何种方法转复为窦性心律，大多数病人都可能复发，所以通常需要服用抗心律失常药品来维持窦性节律。使用抗心律失常药品前，应尽可能明确引发房颤病因，尤其是排除非心血管性促发原因。首发房颤，发作不频繁以及自觉症状较轻者普通不需预防性治疗。

心律失常的诊断与治疗策略第56页孤立性房颤可先试用β受体阻断剂，氟卡尼、普罗帕酮或索他洛尔也有效，还可选取胺碘酮和多非利特。迷走神经诱发房颤：双异丙吡胺效力持久，较为有效，不宜使用普罗帕酮。肾上腺素能介导房颤：β受体阻断剂作为一线药品，也可选取索他洛尔，胺碘酮因其潜在毒性作用不宜首选。运动诱发房颤，β受体阻断剂比较有效。单一药品治疗无效时，可尝试联适用药，包含β受体阻断剂、索他洛尔和胺碘酮，加用一个Ⅰc类药品。心律失常的诊断与治疗策略第57页药物每天用量可能存在不良反应胺碘酮100~200mg光敏感性、肺毒性、多发性神经病变、胃肠不适、心动过缓、尖端扭转型室速(罕见)、甲状腺功效障碍、肝毒性双异丙吡胺400~750mg尖端扭转型室速、心力衰竭、青光眼、尿潴留 口干多非利特0.25~1.0mg尖端扭转型室速，按肌酐去除率给药氟卡尼200~300mg 室速、充血性心力衰竭、房室结传导加紧 (转变成房扑)

普鲁卡因胺1000~4000mg尖端扭转型室速、狼疮样综合征、胃肠道症状普罗帕酮成人天天10mg/kg，室速、充血性心力衰竭、房室结传导加紧 分3次服用；老年人(转变成房扑)

不超出450mg/天奎尼丁0.2，每8h1次尖端扭转室速、胃肠道不适、房室结传导加紧索他洛尔3~5m/kg/d，尖端扭转型室速、充血性心力衰竭、心动过缓 分2次服用慢性阻塞性肺病或支气管痉挛性肺病加重

表2维持窦性节律药品常规使用方法心律失常的诊断与治疗策略第58页常见心律失常治疗

房颤

RhythmcontrolvsRatecontrol

复律与心室率控制

AFFIRM研究

(TheAtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhyhmMagagement)心律失常的诊断与治疗策略第59页

同时直流电复律，前后位复律成功率高于前侧位。100-150J作为起始能量，不成功时用200J再次复律。首次电复律不成功或复律后复发(尤其是早期复发)，可在应用I类或Ⅲ类抗心律失常药品治疗基础上，实施第二次电复律。心律失常的诊断与治疗策略第60页常见心律失常治疗

房颤

AFFIRM研究

(TheAtrialFibrillationFollowupInvestigationofRhyhmMagagement)这是当前认为最主要一项关于房颤治疗人规模多中心随机对照临床研究。AFFIRM试验采取死亡、脑卒中作为主要终点事件来评价房颤心室率控制与节律控制两人治疗方法。该研究由北美地域共213家医疗中心共同参加。入选条刊：为年纪>=65岁，或年龄<65岁，但最少伴有1项脑卒中危险原因者，后者包括高血压、糖尿病、既往中风史心律失常的诊断与治疗策略第61页常见心律失常治疗

房颤

AFFIRM研究及心功效不全。全部患者都有入选前12周之内心电图证实房颤发作最少连续6小时，并均可接收抗凝治疗。1995至1999年间共入选4060例患者，平均随访3．5年。患者随机分组接收(1)口服地高辛、β受体阻滞剂或钙拮抗剂等药品控制心室率治疗；(2)采取电复律和抗心律失常药品治疗来维持窦性心律，后者包含胺碘酮(39％)，索他洛尔(33％)，和普罗帕酮(10％)。另外，控制心室率组受试者使用华法林抗凝者85—95％，而节律控制组为70％。心律失常的诊断与治疗策略第62页常见心律失常治疗

房颤

AFFIRM研究结果显示作为一级终点事件死亡率在两组间无统计学差异，但节律控制组有较强增高趋势(死亡人数分别为353vs302，p=0．06)。脑卒中发生率在心室率控制组和节律控制组分别为5．7％和7．3％，仍以节律控制组有增高趋势但二者间差异无显著性。脑卒中主要发生于停服华法林或抗凝治疗不充分(1NR<2．0患者，结合两组中继续接收抗凝治疗百分比不一样，能够解释为何节律控制组脑卒中发生率相对较高。另外，节律控制组住院次数更多。节律控制组中少数患者有可心律失常的诊断与治疗策略第63页

心室率控制

房颤心室率往往超出120次／分，病人除感觉不适外，过快心室率对心脏也是一个负荷，可能促使已经有病变心脏功效恶化。控制心室率与保持窦性心律是阵发性或连续性房颤中同等主要处理指施。有三种情况适于以控制心率为主治疗方案，一是急性发病心室率过快，二是药品维持窦性心律失败或未能转复为窦性心律，三是老年无症状患者。心律失常的诊断与治疗策略第64页药品控制心室率心室率控制要求到达休息时60~80次／分，日常中等度体力活动时90~115次／分。普通首选β受体阻断剂和非二氢吡啶类钙拮抗剂，但已经有心功效失代偿时可能引发心衰症状。洋地黄制剂起效慢且减缓心室率作用不必定，在合并心功效障碍时能够首选。长久服用胺碘酮控制房颤心室率可能出现一定副作用，故不推荐。心律失常的诊断与治疗策略第65页非药品办法控制心室率房室结射频消融术是较早应用并证实有效办法，适于对药品反应不好、有症状者，尤其是因心室率过快出现左室收缩功效降低患者。绝大多数患者术后发生完全性房室阻滞，需要安置永久性起搏器。房室结改良术难以掌握成功程度，往往不可能防止安置起搏器。房室结消融术后房颤并未消除，仍需长久使用抗凝治疗。极少见并发症有猝死，此与起搏频率过缓相关，提升起搏频率在90次／分以上可能预防。心律失常的诊断与治疗策略第66页

心房颤动时血栓栓塞并发症防治1、风湿性瓣膜病合并房颤，伴发脑栓塞为一主要并发症。近20年来对NVAF血栓栓塞情况越来越重视。NVAF时发生体栓塞，绝大多数为缺血性脑栓塞，其致死和致残率几乎占30％~40％。伴有高血压或心脏扩大者脑卒中率上升为28.2％，而正常对照为6.8％。有既往一过性脑缺血史者，即使服用抗血栓药品，再卒中率高达10％~12％。

心律失常的诊断与治疗策略第67页常见心律失常治疗

房颤

AFFIRM研究有尖端扭转性心动过速发作，显著高于心室率控制组(13vs．2)，因心动过缓继发心脏骤停也在节律控制组更多见(14vs．3)。继发于室性心动过速与心室颤动心脏骤停事件，联合终点事件(包含死亡、致残性脑卒中、缺血性脑病、心脏复苏以及致命性山血)在两组中无显著区分。上述结果表明，对于老年患者或合并上述危险原因房颤患者，在控制死亡率方面，控制心室率最少与节律控制一样有效，而死亡率与住院治疗次数(决定医疗花费不一样)差异，提醒心室率控制可能优于节律控制。心律失常的诊断与治疗策略第68页

2、NVAF血栓栓塞危险原因按各种发病机率，粗略分为高危、中危和低危。 危险原因：年纪≥65岁、高血压史、冠心病、糖尿病、左室功效低下、既往栓塞或一过性脑缺血史者等。 甲状腺机能亢进房颤伴有心衰、肥厚型心肌病合并房颤，卒中率都显著增高。心律失常的诊断与治疗策略第69页

高危原因

年栓塞率1、血栓栓塞史或TIA12％2、高血压，收缩压>160mmHg6％—7％3、左室功效低下11％—12％(LVFS<25％，LVEF<0.40)4、高龄(≥75岁)，尤其女性5、瓣膜病或人工瓣膜

心律失常的诊断与治疗策略第70页中危原因1、糖尿病 2、65-75岁3、冠心病，心功效代偿65岁以下无任何危险原因者为低危心律失常的诊断与治疗策略第71页超声心动图可辅助判别脑栓塞危险性。经食道超声心动图（TEE）优于常规经胸超声心动图。TEE发觉危险原因有左室功效、左房大小、左房及／或左心耳有没有血栓或自发混浊显影，及左心耳血流流速。左房扩大相对危险不高，左室功效相对较主要。LVEF正常，年栓塞率3％，LVEF<0.40，LVFS<25％，年栓塞率高达11％～12％。左心耳血流流速≤25m／s也是危险原因。心律失常的诊断与治疗策略第72页最新ESC房颤指南（以下简称指南）指出：在评定卒中风险，以往使用CHADS2为0分被划分为卒中低危者每年卒中发生率＞1.5%。故CHADS2评分不能确定“真正卒中低危”房颤者，许多证据显示，CHA2DS2-VASc评分在确定“真正卒中低危”房颤者更有优势，甚至能更加好地确定可能发生卒中和血栓栓塞者。心律失常的诊断与治疗策略第73页ESC房颤指南在原有CHADS2评分基础上新增3个危险原因,ESC最新指南仍首推CHA2DS2-VASc评分心律失常的诊断与治疗策略第74页血栓栓塞防治

抗血栓药品能够降低缺血性脑卒中率，长久口服抗凝药品是防治NVAF血栓栓塞主要方法,其中当前应用最多药品为华法令，其降低卒中率相对危险68％。指南指出阿斯匹林预防卒中作用有限，而且有潜在危害，其主要出血发生率与口服抗凝药品没有差异，尤其在高龄患者。指南不再推荐卒中低危患者应用抗血小板治疗，抗血小板药品（阿斯匹林、氯吡格雷单独或联合）仅限于拒绝应用口服抗凝药品（OAC）患者（Ⅱa）。心律失常的诊断与治疗策略第75页新型抗凝口服抗凝药品（noveloralanticoagulants-NOACs）当前临床上应用新型口服抗凝药品：*直接凝血酶抑制剂（达比加群）*Xa因子抑制剂（如利伐沙班、阿哌沙班等）心律失常的诊断与治疗策略第76页心律失常的诊断与治疗策略第77页1.达比加群酯(Dabigatranetexilate)基于RE-LY研究结果，达比加群酯（150mg，bid）预防卒中和全身栓塞优于华法林，达比加群酯（110mgbid）与华法林相同，两种剂量主要出血事件（包含出血性卒中和颅内出血）均少于华法林，但达比加群酯150mg所致胃肠道出血显著增加。欧洲药品管理局（EMA)同意达比加群酯适应证是：卒中病史、短暂性脑缺血发、全身栓塞、左室射血分数（LVEF）＜40%、症状性心衰和年纪≥75岁；年纪≥65岁合并以下一个疾病，包含糖尿病、冠脉疾病或高血压。心律失常的诊断与治疗策略第78页2．利伐沙班(Rivaroxaban)ROCKET-AF研究结果显示：在卒中和系统性栓塞一级终点上，利伐沙班不劣于华法林。缺血性卒中没有显著下降，不过出血性卒中和颅内出血发生率在利伐沙班组显著降低。利伐沙班已被FDA和EMA及多个国家同意用于预防非瓣膜病AF卒中。心律失常的诊断与治疗策略第79页3．阿哌沙班(Apixaban)AVERROES研究入选了5600例不宜或者不愿意接收VKA治疗AF患者，随机接收阿哌沙班（5mgbid，年纪≥80岁、体重≤60kg、血肌酐≥1.5mg/dL剂量调整为2.5mgbid）和阿斯匹林（81-324mg/天）治疗。平均随访1.1年，研究因为阿哌沙班组卒中和系统性栓塞一级终点下降55％而提前终止。两组主要和颅内出血发生率没有显著性差异。ARISTOLE研究是对比阿哌沙班与华法林在非瓣膜病AF患者中应用。入选了18201例患者，与华法林相比，阿哌沙班组卒中和系统性血栓一级终点下降21％，主要出血下降31％，全因死亡下降11％。阿哌沙班还未被FDA和EMA同意。指南之所以列入该药，是因为考虑指南公布后很快，阿哌沙班可能会被同意用于临床。心律失常的诊断与治疗策略第80页NOCAs临床应用提醒截止到当前为止，NOCAs相关临床研究均提醒这些药品预防卒中作用不劣于华法林，而且更安全、耐受性更加好，颅内出血发生率更低。基于此，对于非瓣膜病AF患者,指南提升了NOACs预防卒中推荐级别，与华法林相同均为（ⅠA）类。但因为缺乏头对头研究，各NOACs之间孰优孰劣尚无法评判。同时因为临床经验有限，应用NOACs抗栓时应该严格遵照适应症。当患者要从VKA转化到NOAC时，只要INR降到2.0以下就可应用NOAC，其抗凝作用能够快速起效。当患者要从NOAC换为VKA时，两种药品应该重合使用2-3天，以待华法林起效。心律失常的诊断与治疗策略第81页临床上部分服用NOACs患者可能同时伴有ACS或需要PCI治疗，这部分患者可能需要一段时间三联治疗，相关研究很有限。可先用三联（OAC+Aspirin+Clopidogrel），之后OAC+1种抗血小板药，1年之后病情稳定能够只用OAC。研究显示达比加群可能会增加MI发生率，对于ACS患者，假如需要抗凝治疗能够首选VKA或其它NOAC。AF伴稳定性血管性疾病患者，能够只应用OAC，不需要适用阿斯匹林，不然会增加严重出血发生率。

连续超出48小时或连续时间不详AF，如需转律，能够应用OAC（华法林维持INR2-3，达比加群），推荐复律前≥3周，复律后≥4周，不论采取何种复律方式（ⅠB）

心律失常的诊断与治疗策略第82页指南推荐对于抗凝药品选择心律失常的诊断与治疗策略第83页

抗血栓药品增加出血倾向。口服华法林抗凝必须定时监测INR值。国外大量资料认为INR值在2.0~3.0可取得最正确抗凝效果，而颅内出血率降低到最低。有队列研究显示，若INR在1.5~2.0，卒中风险增高2倍，故不主张INR值＜2.0，当置换了人工瓣膜者INR要求略偏高些。心律失常的诊断与治疗策略第84页指南

评定出血风险仍推荐HAS-BLED评分

非瓣膜病AF患者在给予抗栓治疗前均应该进行出血风险评定（ⅠA）HASBLED≥3为高危者，应规律复诊，严密观察以预防出血事件（Ⅱa）心律失常的诊断与治疗策略第85页

INR(InternationalNormalizedRatio)=PT/CPT*ISI(国际灵敏度指数）

WHO1983提出，近年广泛应用心律失常的诊断与治疗策略第86页指南推荐对服用NOAC患者出血管理心律失常的诊断与治疗策略第87页NVAF应长久服用抗血栓药品。若有需要，如手术等，可在术前停药一周，不需要加替换药品。需要停药超出一周或有些人工瓣膜者，可按体重皮下注射低分子肝素。房扑有危险原因者，抗凝处理与房颤相同。心律失常的诊断与治疗策略第88页转复窦性心律时预防栓塞处理房颤转复为窦性心律引发栓塞率约为1％~5％。房颤病程短于3天，即使TEE未见血栓仍可在转复为窦性心律后因心房顿抑而产生血栓，诱发栓塞事件。转复时发生血栓事件多集中于头10天内。房颤病程不清楚或超出48h者，转复前应做好抗凝治疗。转复前充分口服华法令3周，复律后继续服用4周。心律失常的诊断与治疗策略第89页TEE检验可辅助转复前抗凝治疗选择，病程短于48h，TEE无血栓迹象者能够直接复律(药品或电学)，复律前给一次静脉肝素或低分子肝素。若TEE显示有血栓或有自发混浊显影则应正规口服华法令。急诊房颤血流动力学不稳定时需要马上复律，之前也需给肝素一次。转复后都需要继续抗凝4周。心律失常的诊断与治疗策略第90页常见心律失常治疗

室速

有器质性心脏病基础室速

非连续性室速（NonsustainedVT):<30s

连续性室速(SustainedVT)：>30s,频率>100

终止发作:电复律；药品（胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺或普罗帕酮）

预防发作：ICD；胺碘酮；BB；

心律失常的诊断与治疗策略第91页心律失常的诊断与治疗策略第92页心律失常的诊断与治疗策略第93页心律失常的诊断与治疗策略第94页

胺碘酮

(可达龙®)Ⅱb级Ⅱb级Ⅱb级利多卡因未确定级别/Ⅱb级年心肺复苏和心血管抢救国际指南

I心室纤颤或无脉搏室性心动过速II不定起源宽QRS综合波心动过速III血流动力学稳定(单形性)室性心动速、多形性室性心动过速国际指南提议改变心律失常的诊断与治疗策略第95页I类药品增加死亡率原因：有利作用心律失常抑制

不利作用负性肌力及促心律失常等心律失常的诊断与治疗策略第96页年心肺复苏和心血管抢救国际指南

因为胺碘酮(可达龙®

)含有广谱抗心律失常作用新IIb较少降低心肌收缩力效应引发左室功效额外受损最轻当前在心动过速治疗上占有主导地位血流动力学稳定(单形性)室性心动过速、多形性室性心动过速心律失常的诊断与治疗策略第97页可达龙®

取代利多卡因室颤/无脉搏室速患者*

首选初始治疗用于血流动力学稳定宽QRS心动过速病人，尤其是心功效受到损害病人在心动过速治疗上占有主导地位*

经除颤和应用肾上腺素后心律失常的诊断与治疗策略第98页胺碘酮抗心律失常临床试验(1)用于CHD、MI后，远期抗VT/VF优于其它AAD(EMIAT，CAMIAT)(2)防治HFVT/VF，优于其它AAD(GESICA、CHF-STAT、SCD-HeFT)(3)SCD防治优于其它AAD，但不及ICD(AVID、MADIT、CIDS、CASH、CASCADE)(4)AF维持窦律，优于其它AAD(CTAF)(5)胺碘酮在心脏复苏中应用：ARREST研究,ALIVE研究心律失常的诊断与治疗策略第99页在电复律无效心室颤动中胺碘酮与利多卡因对比研究（ALIVE研究）心律失常的诊断与治疗策略第100页心律失常的诊断与治疗策略第101页心律失常的诊断与治疗策略第102页心律失常的诊断与治疗策略第103页心律失常的诊断与治疗策略第104页心律失常的诊断与治疗策略第105页常见心律失常治疗

室速

无器质性心脏病基础室速：即特发性室速,10%

分起源于右室流出道及左室特发性室速

终止发作及预防复发均首选维拉帕米

扭转型室速（TDP）：可能恶化为室颤，多见于QT延长者。心律失常的诊断与治疗策略第106页

室速

扭转型室速发作期紧急治疗办法包含：①首先寻找并处理QT延长原因，如血钾、镁浓度降低或药品等，停用一切可能引发或加重QT延长药品；②采取药品终止心动过速时，首选硫酸镁，首剂2---5g静注(3—5min)，然后以2--20mg／min速度静滴。无效时，可试用利多卡因、美西律或苯妥英静注；③上述治疗效果不佳者行，心脏起搏，能够缩短QT，消除心动过缓，预防心律失常深入加重：④异丙肾上腺素能增快心率，缩短心室复极时间，有利于控制扭转型室速，但可能使部分室速恶化为室颤，使用时应小心，适合用于取得性QT延长综合征、心动过缓所致扭转型室速而没有条件马上行心脏起搏者。心律失常的诊断与治疗策略第107页什么时候应植入ICD预防室速发作？植入性心脏复率除颤器（ICD)

由Mirowski最早设计ICD为恶性室性心律失常开辟了一个新领域。机理：高能量除颤抗心动过速起搏心动过缓起搏效果：显著降低致命性心律失常死亡率心律失常的诊断与治疗策略第108页预防

一级预防------在未发生过心脏骤停或连续性室速患者预防SCD二级预防------在发生过心脏骤停或连续性室速患者预防SCD心律失常的诊断与治疗策略第109页CASH、CIDS和AVID试验结果表明，与抗心律失常药品相比，ICD能明确改进VT/VF患者（猝死幸存者）生存率；MADIT-I、MADIT-II试验表明对心梗后有VT高危患者预防性植入ICD能明确改进患者生存率；心律失常的诊断与治疗策略第110页MUSTT试验表明对有冠心病、低射血分数，无症状非连续性VT能明确改进生存率，而药品指导治疗无效；Companion试验表明，对严重心衰患者CRT有病死率下降趋势，而CRT+ICD能显著降低病死率；SCD-HeFT试验结果显示，ICD能是死亡率下降23%。心律失常的诊断与治疗策略第111页ICD适应证

（年ACC/AHA/ARS）I类提议证据水平：A*心肌梗死所致LVEF≤35%，且心肌梗死40天以上，NYHA心功效II-III级；*心肌梗死所致左室功效不全，且心肌梗死40天以上，LVEF＜30%，NYHA心功效I级；*非可逆性原因造成室颤或者血流动力学不稳定连续性室速所致心脏性骤停心律失常的诊断与治疗策略第112页证据水平:B*NYHA心功效II-III级，LVEF≤35%非缺血性心肌病患者；*心肌梗死所致非连续性室速，LVEF＜40%且心电生理检验能诱发出室颤或连续性室速；*伴有器质性心脏病自发连续性室性心动过速，不论血流动力学是否稳定；*原因不明晕厥，在心电生理检验时能诱发有血流动力学显著临床表现连续室速或室颤；心律失常的诊断与治疗策略第113页IIa类提议证据水平：B*服用β受体阻滞剂时出现晕厥和（或）室速长QT综合征证据水平：C*原因不明晕厥，伴有显著左室功效障碍和非缺血性扩张性心肌病*心室功效正常或靠近正常连续性室速*儿茶酚胺敏感性多形室速，服用β受体阻滞剂后仍出现晕厥和（或）室速心律失常的诊断与治疗策略第114页*致心律失常性右心室发育不良/心肌病，有一项以上主要SCD危险原因患者SCD预防*肥厚性心肌病，有一项以上主要SCD危险原因*有晕厥史或有明确室速统计单没有引发心脏骤停Brugada综合征患者*心脏结节病，巨细胞性心肌炎或Chagas病*在院外等候心脏移植患者心律失常的诊断与治疗策略第115页IIb类证据水平：B*有SCD危险原因长QT综合征患者；证据水平：C*非缺血性扩张性心肌病，LVEF≤35%，NYHA心功效I级*有晕厥和严重器质性心脏病，侵入性和非侵入性检验不能明确原因*有猝死史家族性心肌病患者*左室致密化不全患者心律失常的诊断与治疗策略第116页宽QRS心动过速判别

诊疗与处理宽QRS心动过速（WRT）是指QRS时限大于120ms,心室率大于100bpm一类心动过速。WRT可为VT或SVT，对其进行判别与处理是临床上常面临难题之一。

WRT误诊临床常见，文件报道其初诊正确者仅占32％，因误诊而采取不适当治疗造成严重后果者屡有发生。

心律失常的诊断与治疗策略第117页二、WRT类型

1.WRT伴心律规则者(１)VT(２)SVTA．SVT伴差异性传导B．SVT伴束支传导阻滞（BBB）C．SVT伴Kent氏束前传 D．SVT伴功效性束支阻滞 E．以马氏束（Maiham束）前传SVT。心律失常的诊断与治疗策略第118页2.WRT伴心律不规则者

见于：(１)VT。(２)房颤伴预激（WPW）。（3）房颤伴差异性传导。(４)房颤伴束支传导阻滞。(５)房颤伴VT。心律失常的诊断与治疗策略第119页三、WRT临床判别

1.病史—有没有器质性心脏病？

既往无心脏病史重复发作WRT，尤其是年轻人，多为SVT。有器质性心脏病者—有以下几个情况

(1)发生于MI和心脏扩大患者WRT绝大多数为室速(2)假如MI和WRT同时存在，室速可能性高达80%(3)假如MI发生在先，而WRT发生在后，则几乎都是室速(4)发生于扩张型心肌病WRT需考虑束支折返性室速可能性

心律失常的诊断与治疗策略第120页1.病史—心动过速病史长短？心动过速病史长短对于判别价值有限。普通来讲，心动过速病史愈长（大于3年），WRT为室上性心动过速可能性愈大。心律失常的诊断与治疗策略第121页

2.临床表现

WRT发作伴显著血压下降，甚至发生意识丧失等严重血流动力学障碍者以VT为多见。WRT发作时患者临床情况良好，对血流动力学影响小者支持SVT。

（因为血流动力学情况、年纪及WRT频率在VT与SVT之间重合性较显著，故以上指标判别意义有限）

心律失常的诊断与治疗策略第122页3.激发试验兴奋迷走神经方法及一些药品（洋地黄、异搏定及ATP等）：常可使SVT终止，但极少减慢或终止VT。利多卡因：治疗VT大多有效而对SVT几乎无作用，有些人主张依据对利多卡因反应来判别WRT。食道心房调搏：若快速心房起搏夺获心室后QRS变窄，表明原WRT为VT；若夺获QRS与原WRT形态相同，或更为畸形，则支持SVT伴差传。心律失常的诊断与治疗策略第123页四、WRT心电图判别诊疗

（一）体表心电图判别诊疗WRT价值

1.房室分离、心室夺获和室性融合波------均是强烈支持室速特征性表现（金标准）心室夺获和室性融合波轻易识别。室房分离：即使绝大多数室速都存在室房分离，且60-80%含有室房分离心电图表现，但要准确识别决非易事。既需要经验、又需要正确方法。心律失常的诊断与治疗策略第124页落实以下标准有利于发觉房室分离(1)在肢导联，尤其是下壁导联仔细寻找室房分离证据

因下壁导联T波振幅相对胸导联更低，而P波高度却较其它导联更高，故T、P融合时P波更易显现（呈“风吹草低现牛羊”现象）。

心律失常的诊断与治疗策略第125页落实以下标准有利于发觉房室分离(2)应描记尽可能长心电图

部分室速室房关系起初可呈1:1传导，后可转为分离或文氏状态，故长条描记心电图有利于发觉更多室房分离。

心律失常的诊断与治疗策略第126页落实以下标准有利于发觉房室分离(3)重视提醒室房分离不经典心电图表现

包含室房2:1或其它百分比传导、ST-T不规整等。(4)P波数量少于QRS数量(5)描记食管导联心电图心律失常的诊断与治疗策略第127页2.心动过速节律规整性对于节律不规整WRT，首先应排除房颤伴预激可能房颤伴旁路前传心电图特征性表现为：

“快”---心室率极快，多在220bpm以上

“宽”---QRS宽度多在140ms以上

“乱”---心室率绝对不规整心律失常的诊断与治疗策略第128页

3.额面电轴

电轴极度右偏（所谓“无人区”电轴），几乎仅见于室速

4.心前导联QRS图形呈同向性高度提醒室速

负向同向性——能够必定为室速正向同向性——绝大多数为室速，少数为室上速旁路前传

心律失常的诊断与治疗策略第129页5.QRS时限（价值有限）

右束支阻滞型WRTQRS宽度140ms以上－－绝大多数是室速左束支阻滞型WRTQRS宽度160ms以上－－绝大多数是室速

６.心动过速频率－－－无价值心律失常的诊断与治疗策略第130页（二）WRT心电图判别－－Brugada法

1991年Brugada等提出4条分步诊疗VT新标准，只要符合一条标准VT诊疗即可成立。

(１)全部胸前导联均无RS形QRS波，诊疗室速特异性100％，敏感性21％。(２)若某一个胸导联出现RS形QRS波者，而最长RS间期（从R波起点至S波最低点间距）＞100ms者可确定为VT。

心律失常的诊断与治疗策略第131页(３)有房室分离分离者诊疗VT。(４)V1和V6导联ECGQRS波同时含有VT形态特征者诊疗室速。若为RBBB形，需V1是单向或双向（R、QR或RS形）或虽呈三向形，但R＞r’，V6R/S＜１，呈QS或QR形。若为LBBB形，需V1R＞30ms，S波顿挫、切迹或RS间期＞70ms，V6导联呈Qr、QR或QS形。心律失常的诊断与治疗策略第132页应用Brugada法时注意事项：

正确识别胸前导联RS图形是本法关键。QR、QRS、R或rSR/等均不能认为是RS图形。服用抗心律失常药等也可使QRS显著增宽。预激综合征者因心室提前除极，ECG表现有时酷似VT，须结合临床资料判断。

心律失常的诊断与治疗策略第133页临床评价：Brugada分析了556例VT和234例SVT，其特异性96.5％，敏感性98.7％。邓昭文对76例预激综合征病人用Brugada法进行分析，结果发觉：76例患者若按Brugada标准均误诊为VT，其中：第一步判断为VT型QRS者14例(18.4％)。第二步判断为VT者47例(61.9％)。第四步判断为VT者15例(19.7％)。心律失常的诊断与治疗策略第134页（三）既往ECG对判别诊疗价值

1.未发作心动过速时ECG呈LBBB或RBBB图形，而心动过速发作时图形与原ECG图形一致，则为SVT伴束支阻滞。2.平时ECG示预激综合征，而WRT图形与原预激综合征图形相同，则应考虑为逆向性AVRT。3.心动过速发作时QRS波呈宽、窄两种，且WRT之R-R间期较窄QRS时R-R间期延长25ms以上，起始向量一致，则考虑为SVT伴功效性束支阻滞。心律失常的诊断与治疗策略第135页五、WRT误诊原因分析

1.机械地对待临床表现，认为凡有循环衰竭总是VT。2.按传统观点有房室分离多表示室速；ECG有房室分离要结合VT其它特征作出诊疗方可靠。3.预激伴房颤呈WRT发作者，因为室率极快，粗看R-R间期似均齐，且症状严重，极易误诊为VT。4.对ECG分析不细致，又缺乏心动过速发作前ECG对照，将VT误诊为SVT伴室内阻滞或将SVT伴束支阻滞误诊为VT。

心律失常的诊断与治疗策略第136页WRT分析步骤：

（1）是室速？还是室上速？（2）预计是室速，属于何种类型VT?（3）有没有旁道参加？（4）如不能明确者，是否需要电生理检验？心律失常的诊断与治疗策略第137页六、心内电生理检验在WRT判别中应用

临床电生理检验是判别VT与SVT最可靠方法。心内电生理检验与心内膜标测还可了解WRT起源部位与发生机制等，为判别诊疗提供主要资料。

心律失常的诊断与治疗策略第138页常见心律失常治疗

病态窦房结综合征(病窦,SSS)&AVB

病态窦房结综合征(病窦)诊疗标准

符合下列心电表观最少一项之一即可确诊：(1)窦性心动过缓(窦缓)<40次／分，连续>1分钟；(2)二度Ⅱ刑窦房传导阻滞：(3)窦性停搏>3．0秒：(4)窦缓伴短阵房颤、房扑、室上速，发作停卜时窦性搏动恢复时间>2秒。

以下心电表现之一为可疑：(1)窦性迟缓心律<50次／分，但未达上述标准者：(2)窦缓<60次／分，在运动、发烧、剧痛时心率显著少于正常反应：(3)间歇或连续二度I型窦房传导阻滞、结性逸搏心律：(4)显著窦性心律不齐，RR间期屡次超出2秒。

心律失常的诊断与治疗策略第139页心律失常的诊断与治疗策略第140页心律失常的诊断与治疗策略第141页心律失常的诊断与治疗策略第142页常见心律失常治疗

病态窦房结综合征(病窦,SSS)&AVB治疗

安置永久起搏器

指征：安不安？时机：何时安？起搏器选择：安什么？

心律失常的诊断与治疗策略第143页心律失常的诊断与治疗策略第144页年ACC/AHA/HRS起搏器植入指南窦房结功效异常指南明确指出，症状性心动过缓解变时功效不全，临床治疗必须用药品造成有症状窦房结功效异常患者必须植入永久起搏器。在清醒时心率＜40次/分，有相关心动过缓相关症状下，提议植入永久起搏器；没有相关心动过缓相关症状下，不提议植入永久起搏器。无症状者不应植入起搏器。对有不能解释晕厥患者，临床上或电生理检验发觉显著窦房结功效异常，应考虑植入永久性起搏器心律失常的诊断与治疗策略第145页成人取得性房室传导阻滞任何解剖部位三度和严重二度房室阻滞患者，以下情况必须植入永久性起搏器。1）出现有症状（包含心衰）心动过缓或房室阻滞造成室性心律失常或临床治疗必须用药造成有症状时。2）清醒时，窦律下无症状，统计到≥3s心搏暂停，或＜40次/分逸搏心律，或房室结水平以下逸搏心律。3）伴有没有症状房颤和心动过缓时，最少有一次心脏停搏时间≥5s。4）房室结消融后患者。5）心脏外科手术后，没有恢复希望。6）神经肌肉病如肌强直性肌营养不良、卡恩斯-塞尔综合征、假肥大性肌营养障碍、腓侧肌萎缩患者，有或没有相关症状。任何阻滞部位伴有症状心动过缓二度房室阻滞，无症状三度房室阻滞平均心室率＜40次/分或＞40次/分伴有心脏增大（或左室功效异常）或阻滞在房室结以下推荐植入永久性起搏器。无心肌缺血下运动时二度或三度房室阻滞也推荐植入永久性起搏器。逸搏心律＞40次/分、无症状也没有心脏扩大永久性三度房室阻滞，His束及以下无症状二度房室阻滞，伴有起搏器综合症表现或血液动力学异常一度或二度房室阻滞，窄QRS波群无症状二度II型房室阻滞，推荐植入永久性起搏器。心律失常的诊断与治疗策略第146页心律失常药品治疗历史与现实状况1.心律失常药品治疗历史(1)20世纪20-30年代奎尼丁正式用于AF复律开始了药品抗心律失常年代(2)20世纪50-60年代普酰胺用于室律不齐(3)20世纪60-70年代利多卡因广泛用于CCU(4)70年代后有较多抗心律失常药品应用propafenone,Flecanide,amiodarone,Sotalol(5)至今没有一个理想AAD心律失常治疗还是棘手问题心律失常的诊断与治疗策略第147页2.心律失常治疗现实状况(1)依赖介入治疗心律失常领域①阵发性心速(AVRT，AVNRT，AFL，B-VT，IVT)②VT/VF高危病例，ICD③SSS，AVB，起搏(2)依赖药品治疗心律失常领域①AF预防和治疗②VT/VF预防和治疗③帮助ICD，消融失败病例，不接收介入治疗者心律失常的诊断与治疗策略第148页介入治疗基于临床电生剪发展70年代初用于临床，已成熟药品治疗基于细胞和分子电生剪发展80年代开始，发展较快心律失常的诊断与治疗策略第149页惯用抗心律失常药品：

I类药品

利多卡因：对短动作电位时程心房肌无效，所以仅用于室性心律火常。给药方法：负荷量1．0mg／kg，3—5min内静注，继以1—2mg／min静滴维持。如无效，5一lOmin后可重复负荷量，但1h内，最大用量不超出200-300mg(4．5mg／kg)。

心律失常的诊断与治疗策略第150页惯用抗心律失常药品：

I类药品

美西律：利多有效者口服美㈨律亦可有效，起始剂量100-150mg、1次／8h，如需要，2-3d后可增减50mg。宜与食物同服，以降低消化道反应。神经系统副作用也常见，如眩晕、震颤、运动失凋、语音不清、视力含糊等。有效血浓度与毒性血浓度靠近，所以剂量不宜过大。

心律失常的诊断与治疗策略第151页惯用抗心律失常药品：

I类药品

普罗帕酮：适合用于室上性和室性心律失常，口服初始剂量150mg、1次／8h，如需要，3-4d后剂量加至200mg、1次／8h。最大200mg、1次／6h。如原有QRS增宽者，剂量不得>150mg、1次／8h。静注可用1-2mg／kg，以10mg／min静注，单次最大剂量不超出140mg。副作用为室内传导障碍加重，ORS波增宽，出现负性肌力作用，诱发或使原有心衰加重，造成低心排血量状态，进而室速恶化。所以，心肌缺血、心功效不全和室内传导障碍者相对禁忌或慎用。心律失常的诊断与治疗策略第152页惯用抗心律失常药品：

II类药品

受体阻滞剂：用于控制房颤利房扑心室率，也可降低房性和室性期前收缩，降低室速复发。口服起始剂量如美托洛尔25mg、2次／d，普茶洛力；10mg、3次／d，依据治疗反应和心率增减剂量。

心律失常的诊断与治疗策略第153页1、静脉注射受体阻滞剂特点与口服给药比较，静脉给药

1）起效快

2）疗效明确3）可重复给药4）半衰期短5）取得较为完全受体阻滞作用静脉倍他乐克应用方法心律失常的诊断与治疗策略第154页给药方法每支2.5g/10ml，500ml稀释2支负荷量：1分钟内0.5mg/kg维持量：按50

g/kg/min速度静脉滴注4min，必要时滴速可增加至300

g/kg/min

静脉倍他乐克应用方法心律失常的诊断与治疗策略第155页2、药代动力学

起效快，连续时间长起效时间：2min达峰时间：15min作用衰减时间：1小时连续时间：4~6小时静脉倍他乐克应用方法心律失常的诊断与治疗策略第156页3、给药方法：简单、易行1）负荷剂量5mg→5min静推→间隔5min5mg→5min静推→间隔5min5mg→5min静推→间隔5min紧急情况时5mg→3min静推→间隔7min5mg5mg负荷剂量约为0.2mg/kg（与以前应用心得安剂量一致）AB静脉倍他乐克应用方法555心律失常的诊断与治疗策略第157页2）维持量

静注：美托洛尔半衰期平均4.5小时（2~8小时）依据