循环系统疾病心力衰竭

心衰分类：按发生过程分急性和慢性。按症状和体征分左、右、全心衰竭。按机理分收缩性和舒张性。1循环系统疾病心力衰竭第1页慢性心力衰竭病因：以瓣膜疾病为首位，其次为高血压和冠心病。临床表现：1.左心衰竭(1)症状:(肺淤血)进行性劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难→端坐呼吸→急性肺水肿咳嗽、咳痰、咯血。O2↓：疲劳、乏力、神智异常。(2)体征：原心脏病体征、HR↑、奔马律、P2↑、两肺底湿罗音。2循环系统疾病心力衰竭第2页2.右心功效不全——临床表现（1）症状体循环淤血表现：纳差、恶心、呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多。（2）体征颈静脉充盈肝脏肿大3循环系统疾病心力衰竭第3页辅助检验胸片：心脏大小、形态异常，肺淤血。心电图：无特异性。UCG：心脏扩大、EF↓（收缩性）；心房扩大而EF不↓（舒张性）。血流动力学：LVEDP≥15mmHg。右心衰：周围静脉压升高。4循环系统疾病心力衰竭第4页治疗治疗目标1、缓解症状——纠正血流动力学。2、改进生活质量——提升运动耐量。3、延长寿命——预防心肌损害加重。治疗方法1、病因治疗：去除或限制病因，消除诱因。2、普通治疗：休息、限盐、限水。3、基础治疗：强心、利尿、扩管。4、治疗进展：ACEI、β-B、ARB、起搏器。5循环系统疾病心力衰竭第5页冠状动脉粥样硬化性心脏病概念：指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞，造成心肌缺血、缺氧而引发心脏病，和冠状动脉功效性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病（ischemicheartdisease)。6循环系统疾病心力衰竭第6页7循环系统疾病心力衰竭第7页分型：

无症状型冠心病（隐匿型）

心绞痛型冠心病*

心肌梗死型冠心病*缺血性心肌病型冠心病：心脏扩大，心力衰竭，心律失常

猝死型冠心病8循环系统疾病心力衰竭第8页急性冠状动脉综合征(ACS)因为冠状动脉内不稳定粥样斑块破裂、表面破损或出现裂纹，继而出血和血栓形成、血管痉挛，引发冠状动脉不完全或完全性阻塞所致。临床表现可为不稳定型心绞痛（UA）、急性心肌梗死（NSTEMI，STEMI）或心源性猝死。9循环系统疾病心力衰竭第9页稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄基础上，因为心肌负荷增加引发心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引发临床综合征。特点：阵发性前胸压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳动或情绪激动时，连续数分钟，休息或用硝酸酯制剂后消失。10循环系统疾病心力衰竭第10页*心肌需氧量（负荷）增加运动、饱餐、严寒、情绪改变、心衰、用力大便等。11循环系统疾病心力衰竭第11页临床表现症状：(1)诱因：多与用力、疲劳、激动、饱餐相关。(2)部位及放射：

主要位于胸骨后或心前区。普通疼痛以放射到咽、臂部，左臂尺侧多见。(3)性质：

可为胸骨后压榨感、紧缩感、烧灼感或窒息感。(4)连续时间：

心绞痛普通极少超出15分钟，如超出30分钟应考虑急性心肌梗死可能。(5)缓解方式：

休息或含硝酸甘油后几分钟之内即可缓解。12循环系统疾病心力衰竭第12页临床表现体征：发作时可有心率增快，血压增高，心尖部SM杂音等。13循环系统疾病心力衰竭第13页试验室和其它检验

心电图检验：最简便、惯用方法。冠状动脉造影：金标准。放射性核素检验：评价心肌灌注。14循环系统疾病心力衰竭第14页心电图检验

静息时心电图心绞痛发作时心电图：ST、T倒置等心电图负荷试验：以J点后0.08秒ST段水平型或下斜型压低≥0.1mV连续2分钟做为阳性标准。心电图连续监测15循环系统疾病心力衰竭第15页放射性核素检验固定充盈缺损：心肌梗死或严重心肌缺血。可逆性充盈缺损：缺血心肌或存活心肌。16循环系统疾病心力衰竭第16页冠脉造影股动脉、桡动脉、肱动脉。指征及意义：明确诊疗指导治疗：药品、介入、手术判断预后。17循环系统疾病心力衰竭第17页18循环系统疾病心力衰竭第18页诊疗临床症状心电图、活动平板（运动心电图）、动态心电图改变。核素显像冠脉造影19循环系统疾病心力衰竭第19页判别诊疗急性心肌梗死其它疾病引发心绞痛：严重主动脉瓣狭窄或关闭不全、肥厚性心肌病、X综合症。肋间神经痛：刺痛。不经典疼痛：食管病变、消化性溃疡。心脏神经症：含服硝酸甘油无效，常伴神经衰弱症状。20循环系统疾病心力衰竭第20页心绞痛与AMI判别诊疗判别诊疗项目心绞痛急性心肌梗塞心包摩擦音无常有坏死物质吸收表现1、发烧无常有2、WBC增加(嗜酸性粒细胞降低)无常有

3、ESR增快无常有

4、心肌酶增高无有5、心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变21循环系统疾病心力衰竭第21页心绞痛与AMI判别诊疗判别诊疗项目心绞痛急性心肌梗死疼痛

1、部位胸骨上、中段后可稍低或上腹部

2、性质压榨样或窒息性更猛烈

3、诱因劳力、情绪激动不常有

4、时限短、15分内长、数小时或1-2天

5、频率频繁发作不频繁

6、NTG疗效显著无效7、气喘、肺水肿极少常有8、血压升高或无改变常降低，甚至休克22循环系统疾病心力衰竭第22页治疗治疗标准：改进冠状动脉血供减轻心肌耗氧量同时治疗动脉粥样硬化23循环系统疾病心力衰竭第23页发作时治疗休息药品治疗：硝酸甘油：舌下含化，1-2分钟起效；硝酸异山梨酯：舌下含化，2-5分钟起效；亚硝酸异戊酯：吸入，作用快而短，降血压作用显著。24循环系统疾病心力衰竭第24页缓解期治疗尽可能防止各种诱因；控制危险原因，稳定斑块抗血小板、抗凝使用作用持久抗心绞痛药品硝酸酯制剂

β受体阻滞剂:

降低心肌耗氧,增加侧枝循环血流量钙通道阻滞剂:治疗变异性心绞痛效果好25循环系统疾病心力衰竭第25页中医中药治疗：活血化淤，改进微循环。

外科手术治疗：(CABG)

大隐静脉桥、内乳动脉桥、微创不停跳冠状动脉介入治疗（PCI术）：

PTCA、支架植入、冠脉内旋切、旋磨等

创伤小，简便，安全，疗效确切，再狭窄，费用高。26循环系统疾病心力衰竭第26页不稳定型心绞痛27循环系统疾病心力衰竭第27页特点AP于1个月内疼痛发作频率,程度，时限，诱发原因改变1个月内新发生疼痛，并因较轻负荷所诱发休息状态发作或较轻活动即可诱发，包含变异性心绞痛28循环系统疾病心力衰竭第28页不稳定型心绞痛处理1、普通治疗：休息、监护。2、抗血小板：阿司匹林、波立维。3、抗凝：肝素、低分子肝素。4、扩冠：硝酸酯制剂。5、降低心肌耗氧量：β-B。6、预防冠脉痉挛：钙拮抗剂。7、调脂：他汀类，稳定斑块。8、及早行PCI术。29循环系统疾病心力衰竭第29页心肌梗死30循环系统疾病心力衰竭第30页特点是因持久而严重心肌缺血引发部分心肌缺血性坏死。临床表现为持久胸骨后猛烈疼痛和血清心肌酶增高以及心电图进行性改变。31循环系统疾病心力衰竭第31页心肌病变：

20~30分钟开始坏死

1~2小时凝固性坏死，间质充血、水肿，肉芽组织形成

1~2周纤维化

6~8周瘢痕形成32循环系统疾病心力衰竭第32页临床表现先兆：以新发生心绞痛或原有心绞痛加重为突出。症状：

胸痛为主要症状，发作猛烈而持久程度重，时间长，硝酸甘油不缓解约1/4~1/3急性心肌梗死病人无疼痛发作，即无痛型心肌梗死。少数表现为休克、急性左心衰。33循环系统疾病心力衰竭第33页

全身症状：吸收热，38℃左右，1周。胃肠道症状：恶性、呕吐，上腹部不适。心律失常：24小时内最多见，多于1~2周内发生，室早最常见。低血压、休克：心肌坏死＞40%。心力衰竭：急性左心衰。34循环系统疾病心力衰竭第34页体征：1.心音常低钝。2.心脏杂音：机械并发症，如二尖瓣乳头肌功效失调、断裂，室间隔穿孔等。3.血压多降低。4.心律失常、休克、心衰体征。35循环系统疾病心力衰竭第35页试验室和其它检验心电图：定位。

特征性改变：面向心梗区域导联坏死性Q波；损伤性ST段抬高；缺血性T波倒置无Q波性心梗：广泛导联ST段压低，T波倒置。

动态性改变：1.超急期：高尖T波，数小时内；2.急性期：ST段抬高，数小时后Q波3.亚急性期：ST段抬高数日~2周，回至基线；T波变平。4.慢性期：数周~数月，T波倒置。36循环系统疾病心力衰竭第36页37循环系统疾病心力衰竭第37页38循环系统疾病心力衰竭第38页试验室和其它检验1.白细胞增高，粒细胞增高，血沉增快。2.心肌坏死标识物：肌酸激酶（CK）CK-MB：4h肌钙蛋白I、T肌红蛋白：2h39循环系统疾病心力衰竭第39页判别诊疗心绞痛：诱因、时间、程度、缓解方式、伴随症状及并发症、体征、心电图、酶学检验。急性心包炎：发烧、疼痛、心包摩擦音、ECG。急性肺动脉栓塞：影像学检验、

ECG。急腹症：主动脉夹层：疼痛性质、影像学检验。40循环系统疾病心力衰竭第40页并发症乳头肌功效失调或断裂心脏破裂：常在起病1周内出现；栓塞：见于起病后1－2周心室壁瘤：主要见于左心室，心电图ST段连续抬高；心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内出现，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，可重复发生。41循环系统疾病心力衰竭第41页治疗治疗标准：1.挽救濒死心肌，预防梗死扩大；2.降低心肌缺血范围，保护和维持心脏功效；3.及时处理心律失常，泵衰竭及各种并发症，预防猝死。4.改进长久预后42循环系统疾病心力衰竭第42页监护和普通治疗

休息：卧床休息；吸氧：

监测：护理：1-3天卧床休息，流质饮食，保持大便通畅，应勉励早期活动。阿司匹林：

解除疼痛：

度冷丁、吗啡、强痛定43循环系统疾病心力衰竭第43页再灌注治疗

－－是AMI治疗首要办法及早使梗死相关冠状动脉(IRCA)再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；能保护心功效，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；降低住院病死率，并改进长久预后；方法：溶栓治疗；

急诊PTCA＋支架植入。44循环系统疾病心力衰竭第44页溶栓惯用药品:

尿激酶，链激酶，重组型组织纤溶酶原激活剂(

r-Tpa)。

再通指标：

疼痛、ST段、再灌注心律失常、酶学指标。

45循环系统疾病心力衰竭第45页介入治疗和手术治疗直接PCI补救性PCICABG46循环系统疾病心力衰竭第46页消除心律失常

1.室早、室速、室颤：利多卡因，电除颤。2.迟缓型心律失常：阿托品、暂时起搏。47循环系统疾病心力衰竭