心脏电复律专题知识

一、概述心脏电复律专题知识第1页一）

概念电复律（广义概念）：在严重、快速、异位性心律失常时，用外加高能量脉冲电流经过心脏，使部分（狭义电复律）或全部（电除颤）心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏短暂电活动停顿，然后有更高自律性起搏点（通常为窦房结）重新主导心脏节律治疗过程

心脏电复律专题知识第2页二）电复律和电除颤区分1适应症不一样：电复律用于：①新近发生房扑（认为是同时电复律最正确适应证）或房颤，在去除诱因或使用抗心律失常药品后不能恢复窦律者；②室上性心动过速，非洋地黄中毒引发，并对迷走神经刺激或抗心律失常治疗不起反应者；③室性心动过速，反抗心律失常治疗不起反应过或伴有血液动力学紊乱者（但QRS波不增宽,基本上与有脉型室性心动过速同义）。电除颤适合用于：①快速室性心动过速伴血液动力学紊乱，QRS波增宽不能与T波区分者（基本上与无脉型室性心动过速同义）；②心室扑动；③心室颤动。心脏电复律专题知识第3页2能量选择不一样：电复律能量选择：普通情况是QRS波形越高，所需能量越小，所以：①室速（VT）：普通10J可能既足以成功复律，而100J几乎总有效，甚至1J都可能转复！②房扑：房扑可用20~25J转复为窦律，能量太低（5~10）可使房扑转化为房颤，不宜使用，提议转复房扑初始能量选择20J，如无效，再选择50~100J重新复律。③室上速（SVT），50~100J能量总能转为窦性心律。④房颤：房颤复律常需100~150J。有时超出200J。初始复律能量可选择100焦尔，如不成功，可加用较大能量200和300J。⑤洋地黄中毒：对怀疑洋地黄过量或亚临床中毒者，均宜从5~10J开始。电除颤：对成人，国际心肺复苏与心血管抢救科学推荐治疗共识会议”（以下简称“共识会议）提议，不论是首次还是后续电击一律采取360J（单相波除颤仪）；“共识会议”提议，BTE（双相切角指数波型）除颤仪首次电击能量成人为150~200J，RBW（双相方波型）为120J；后续电击选择相同或递增能量水平（双相波除颤仪），假如抢救人员对双相波除颤不甚熟悉，那么200J也是一个能够接收能量水平。心脏电复律专题知识第4页3原理区分：电复律：心脏电复律是以患者本身心电信号为触发标志，同时瞬间发放高能脉冲电流经过心脏，使一些异位快速心律失常（大部分心肌除极）转复为窦性心律。电除颤：利用除颤器释放直流电流使患者全部心肌在瞬问同时除极，消除心肌异常兴奋灶及折返环，除极之后整个心肌处于心电静止状态，此时自律性最高窦房结将首先发出冲动重新控制心脏整体搏动，从而到达治疗室颤目标。心脏电复律专题知识第5页三）关于心前锤击复律心前锤击可使少数患者转复为窦性心律。对于意识清醒患者室性心律失常（普通应为有脉性室速）如具备除颤条件，（教科书上）普通不提议心前锤击复律（有转为室颤可能）。但Caldwell等5000例研究汇报，心前锤击使5例室颤、11例心动过速、2例心室停搏患者恢复窦性心律，未见有室性心动过速因锤击而转为心室颤动。所以一旦确定为心脏骤停而手边又没有心电监护和除颤仪情况下，应该果断给予心前锤击：拳头举高20-30cm，锤击患者胸骨中下1/3处，共1-2次，然后检验复律效果。

补充：心脏骤停（广义）概念（电生理表现）：致死性快速性心律失常、严重心动过缓、心室停搏（心脏骤停狭义概念）或心电-机械失藕联等心脏电复律专题知识第6页四）电复律先决条件

1）窦房结功效良好2）传导系统功效良好心脏电复律专题知识第7页五）心脏电除颤中要注意问题在没有心电监测地方，对无脉搏病人可行盲目除颤在有心电监测地方，一见到室颤、室扑或无脉搏室性心动过速发生时，应马上用非同时电除颤在有心电监测时应依据QRS波形选择适当除颤能量，标准上，QRS波形越窄越高所需除颤能量越小；QRS波形越宽越低所需除颤能量越大，且除颤效果越差。除颤过程中尽可能降低对心外按压、人工呼吸等维持生命体征活动进行影响心脏电复律专题知识第8页假如发觉为细颤波，注意应用肾上腺素把细颤转为粗颤后再施行电除颤；假如细颤与停搏不能区分，对意识不清病人仍应施行盲目电除颤（但最好能试用肾上腺素看能否出现粗颤，此时心肌兴奋性较细颤高，轻易转复成功）对有脉性室速视情况能够选取药品复律或电复律注意严重酸中毒和高钾血症对除颤影响（及影响原理)。洋地黄中毒发生室颤、室扑、室速给100毫克利多卡因后，再用5—20瓦秒除颤除颤时两电极切勿放反，降低对心肌损伤心脏电复律专题知识第9页原理上，电除颤对心室停搏及慢心率没有意义。Caldwell等5000例研究汇报中有2例心室停搏患者恢复窦性心律我认为实际上应为室颤（细颤）患者必须注意，心室颤动是有“向量”，其方向和大小依心电图导联和颤动波大小而异，在心电图上有时可统计为室性停搏。所以，在心电图上必须最少有2个导联统计为一条直线，心室停搏诊疗才能成立;必须注意“潜伏”性室颤重度衰竭心脏、大心脏、严重心梗者、病窦患者、严重传导障碍患者不易复律成功，即使复律成功也不易维持注意利多卡因、阿托品、肾上腺素、碳酸氢钠等合理应用，为除颤成功后，窦性心律维持做准备心脏电复律专题知识第10页二、电复律进展

1774年，心脏电复律技术产生。1775年，Abelard试验研究发觉鸟能够电击而死亡，再电击又可飞走。1889年provost证实狗室颤能被电击而复跳。1947年德国鲍克于开胸手术中应用胸内复律而使病人恢复心跳。为此，世界上第一台除颤器诞生。1956年到60年代德国医生朱尔（ZOLL）证实电击还能够用于室颤以外其它心律失常。80年代以后被认为电复律是终止室颤最有效方法。心脏电复律专题知识第11页三、近代除颤观点

提议早期除颤，理由是电除颤时机是治疗室颤决定原因，每延迟一分钟，复苏成功率下降7～10%，在心脏骤停发生一分钟内进行除颤，患者存活率达90%，三分钟内除颤，70～80%恢复心跳，而五分钟后，则下降到50%左右，第七分钟约30%，9～11分钟后约10%，超出12分钟，则只有2～5%，推荐电除颤时机：发觉心跳骤停或室颤2分钟内马上除颤，疗效最正确。并提议对心脏骤停者使用电击除颤，院外5分钟内院内3分钟内完成，只要条件具备，可盲目除颤。提倡普及公众除颤，全部需要负担CPR抢救人员，均应接收除颤器操作培训。心脏电复律专题知识第12页四、电复律分类

⒈依据电极安放位置可分为胸内与胸外复律。

在此我们仅来了解胸外复律。胸外复律：将电极板放置于胸壁心脏前后或左右，间接向心脏放电。胸外复律时电阻大、电能消耗多，但可防止开胸。现除手术外，均采取胸外进行电击除颤。心脏电复律专题知识第13页⒉依据放电形式可分为交流与直流电转复⑴交流电转复：因为难以控制放电量，且反易损难过脏当前已不采取。⑵直流电转复：先向除颤器内高压电容器充血，储存安全剂量最大电能（普通当400焦耳），然后在数秒钟内突然向心脏释放，使之复律。因为其电压、电能、电脉冲宽度控制在一定范围内，故比较安全。心脏电复律专题知识第14页⒊依据脉冲发放与R波关系可分为同时与非同时

⑴同时电复律：利用特殊电子装置，自动检索QRS波群，以病人心电中R波来触发电流脉冲发放，使放电发生在R波下降支或R波开始后30毫秒以内，从而防止落在易颤期，可用于房颤、房扑、室上性、室性心动过速。功率可设在50～200焦耳。⑵非同时电复律：无须用R波来开启，直接充电放电，用于室颤、室扑。功率可设在200～400焦耳。心脏电复律专题知识第15页（五）、电复律应用适应症、禁忌症、并发症

电复律适应症1、非同时直流电转复适应症（紧急适应症）⑴心室颤动⑵心室扑动

（3）无脉性室速2、同时直流电复律适应症（选择适应症）⑴心房颤动⑵心房扑动⑶室上性心动过速⑷有脉性室速心脏电复律专题知识第16页电复律禁忌症

⑴洋地黄过量所致心律失常：洋地黄能够使直流电所致室性心动过速域值下降，电击后可引发心室纤颤等严重心律失常。⑵严重低钾血：可使室颤阈值降低（此二者为除颤相对禁忌症）⑶房颤、房扑伴高度或完全性房室传导阻滞。(4)病态窦房结综合征。(5)近期有栓塞史：电击后可能有栓子脱落形成血栓。(6)已用大量抑制性抗心律失常药品者：电击后可影响正常心律恢复。心脏电复律专题知识第17页电复律并发症心律失常：室颤或心动过缓呼生急性肺水肿，心肌酶升高栓塞：肺栓塞或其它部位栓塞，可用抗凝治疗皮肤烧伤：由电极板与皮肤接触不紧密所致喉痉挛：可能由镇静剂对呼吸中枢抑制或电击本身引发低血压：电击后短时降低或心肌损伤相关心肌损伤：电击本身及心肌缺氧引发心脏电复律专题知识第18页五、电除颤操作程序

心脏电复律专题知识第19页1.备齐用物：除颤器、导电膏或盐水纱，酒精棉球。2.向病人家眷说明病情及除颤事宜、征得家眷同意。3.将病人去枕平卧于木板床上，检验并除去金属及导电物质，松解衣扣，暴露胸部。监4.打开机器电源开关，心脏除颤治疗系统自动进入非同时除颤状态。5.联接心电护，电极片粘贴牢靠以降低信号噪声和干扰。心脏电复律专题知识第20页6.选择电极部位:

1)左右位：标有Apex除颤板放置在患者胸部左侧锁骨中线第4—5肋间（剑突水平）。另一除颤板放置在患者胸部右侧锁骨中线第2—3肋间。

2)前后位：两电击分别置于胸骨左缘第四肋间水平及左肩胛下区。7.快速用酒精棉球将电击部位皮肤去脂擦红，范围同电极板大小，避开监护导联线及电极膜，用干纱布擦干。心脏电复律专题知识第21页8.将导电糊均匀涂抹于电极板上。9.能量选择：按要求确定适当除颤能量。10.充电：按下除颤手柄上充电键，仪器将有一声连续蜂鸣音和OK信号指示灯亮起，表示充电完全心脏电复律专题知识第22页11.放电除颤：两电极板紧压病人胸部使电极板与皮肤紧密连接，不能有空隙（压力11-14kg），用两拇指连续按压除颤手柄上放电键快速放电除颤（电击前要确定非同时状态、警告全部在场人员离开患者；电击时，禁止接触患者、病床以及其它连在患者身上任何设备，以免出现意外电击）。12.马上观察示波心电活动，描记心电图，心脏听诊，继续进行有效复苏（5个CPR，按30：2）。心脏电复律专题知识第23页13.无效时可重复除颤，最大能量为200焦耳（双相波除颤仪）。14.依据需要选择同时状态时，按下SYNC同时键，应观察监护器图象，看直流电除颤标志是否附于R波中，若附于上时，操作按上述程序。15.关电源、用纱布擦净病人皮肤，擦净电极板，整理用物。心脏电复律专题知识第24页职业规范行为背齐用物病员准备开机连接心电监护仪涂抹导电膏，选择除颤方法，功率统计除颤完成整理用物观察除颤效果充电、放电查对，解释；病人取平卧位，暴露前胸；开放气道；吸氧携用物至床旁，接通电源除颤方法：同时或非同步功率：非同时单向电除颤360焦耳，双相200焦耳如室颤连续存在，应按30：2进行连续胸外按压5个循环后，若仍为室颤应再次除颤部位：右锁骨中线第二肋下和心尖部；操作者及周围人防止接触床单位；电极板与皮肤亲密接触，保证导电良好电除颤操作流程图心脏电复律专题知识第25页六、操作注意事项及质量要求心脏电复律专题知识第26页注意事项1.病人、医务人员要绝缘

2.电极放置部位正确，与皮肤接触紧密（确保有效除颤能量，并降低皮肤损伤），预防漏电,尤其是两电极位置不要放反3.电量选择适当

心脏电复律专题知识第27页去除病人身上全部金属物品，如有植入性起搏器，应注意避开它最少10cm除颤时，应保持呼吸道通畅，