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临床资料患者刘XX，男，80岁，因“发觉血小板降低三年，头晕、乏力二月余”于-07-09入院。血小板维持在30~80×10^9/L之间。无龈血、鼻腔出血，无发烧、盗汗。近3个月来患者体重下降约8斤。既往史：否定“糖尿病、甲亢、高血压病、冠心病、消化性溃疡”等病史，40余年前有肺结核、甲型肝炎等传染病史。达珂病例分享第2页

入院查体T36.7℃BP118/75mmHg全身皮肤未见显著瘀点、瘀斑及黄染，浅表淋巴结未触及肿大。中度贫血貌，睑结膜较苍白，口唇淡红，无发绀，牙龈无渗血。胸骨压痛（-），两肺叩诊清音，呼吸音粗，未闻及显著干、湿性罗音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平、软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未触及，双下肢轻度浮肿。达珂病例分享第3页辅助检验AA免疫分型：CD3+CD4+31.3%,CD3+CD8+33.4%,；溶血检验：未见异常；贫血检验：叶酸、B12、EPO正常，铁蛋白：635.6ng/ml；PNH检测（7-5苏大附一院）：粒细胞Flaer-：0.0%、单核细胞Flaer-：0.0%，红细胞CD59-:0.2%。血常规（7-5苏大附一院）：WBC2.16*10^9/L，NEU1.04*10^9/L,Hb

56g/L，Plt15×10^9/L。

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辅助检验骨髓形态：骨髓增生活跃，巨核细胞成熟障碍，血小板降低（MDS待排）。铁染色：细胞外铁++，细胞内铁68%，其中+7%、++10%、+++21%、++++10%、环铁20%。RT-PCR：WT1融合基因拷贝数<10copies/10000copies。干细胞抗体：粒系CD34+/IgG：3.1%、干系CD15+/IgG+:1.5%、红系GPA+/IgG+:25.8%。白血病免疫分型：分析1.3%幼稚细胞群体，未见异常表示。达珂病例分享第5页诊断MDS-RCMD中危-1达珂病例分享第6页

治疗安雄、复方皂矾丸口服；G-CSF、EPO、白介素-11；成份输血支持治疗；8月21日起予达珂32mg静滴×3d。达珂病例分享第7页

治疗前血常规时间血常规白细胞计数红细胞计数血小板计数中性粒细胞计数血红蛋白7月5日2.16×10^9/L1.75×10^12/L15×10^9/L1.04×10^9/L56g/L7月10日2.26×10^9/L1.7×10^12/L23.1×10^9/L1.2×10^9/L52g/L7月19日6.94×10^9/L1.8×10^12/L68.4×10^9/L（输血后）6.0×10^9/L63.7g/L（输血后）7月27日3.6×10^9/L1.84×10^12/L22.9×10^9/L2.6×10^9/L65.5g/L8月9日2.96×10^9/L2.9×10^12/L26.8×10^9/L2.1×10^9/L82.2g/L8月19日3.85×10^9/L2.8×10^12/L27.4×10^9/L2.26×10^9/L74.2g/L达珂病例分享第8页

治疗后血常规时间血常规白细胞计数红细胞计数血小板计数中性粒细胞计数血红蛋白8月26日3.89×10^9/L2.3×10^12/L26.5×10^9/L2.8×10^9/L74.1g/L9月3日2.0×10^9/L1.65×10^12/L20.7×10^9/L1.3×10^9/L54.5g/L9月9日1.37×10^9/L2.0×10^12/L49.6×10^9/L1.0×10^9/L70.1g/L9月14日1.85×10^9/L2.12×10^12/L36.8×10^9/L1.2×10^9/L75.1g/L9月20日2.35×10^9/L2.02×10^12/L59.8×10^9/L2.0×10^9/L70.9g/L9月27日2.89×10^9/L2.95×10^12/L79.1×10^9/L2.3×10^9/L84.2g/L10月6日2.87×10^9/L3.2×10^12/L87.3×10^9/L2.41×10^9/L93.8g/L10月12日4.71×10^9/L3.89×10^12/L115×10^9/L3.75×10^9/L113g/L达珂病例分享第9页

第二疗程10-16至10-18给予达珂32mgqd*3d达珂病例分享第10页

治疗前后血常规改变时间血常规白细胞计数红细胞计数血小板计数中性粒细胞计数血红蛋白10月12日4.71×10^9/L3.89×10^12/L115×10^9/L3.75×10^9/L113g/L10月21日5.14×10^9/L4.0×10^12/L112×10^9/L3.1×10^9/L118g/L10月27日4.96×10^9/L3.98×10^12/L96×10^9/L3.2×10^9/L117g/L10月30日5.34×10^9/L4.5×10^12/L43×10^9/L3.7×10^9/L120g/L11月5日4.23×10^9/L3.8×10^12/L34.6×10^9/L3.4×10^9/L112g/L11月10日2.89×10^9/L2.98×10^12/L59×10^9/L2.3×10^9/L94.2g/L11月26日4.3×10^9/L3.2×10^12/L67.3×10^9/L3.5×10^9/L103.8g/L12月06日4.89×10^9/L3.89×10^12/L73×10^9/L3.75×10^9/L130g/L达珂病例分享第11页

第三疗程12-18至12-20给予达珂32mgqd*3d达珂病例分享第12页

治疗前后血常规改变时间血常规白细胞计数红细胞计数血小板计数中性粒细胞计数血红蛋白12月18日4.8×10^9/L3.89×10^12/L105×10^9/L3.7×10^9/L113g/L12月21日3.0×10^9/L4.67×10^12/L80×10^9/L2.1×10^9/L130g/L12月27日5.54×10^9/L4.3×10^12/L55.4×10^9/L3.3×10^9/L123g/L12月30日6.43×10^9/L3.28×10^12/L46.2×10^9/L3.7×10^9/L113g/L01月5日2.85×10^9/L3.1×10^12/L31.5×10^9/L1.8×10^9/L107g/L01月11日2.51×10^9/L2.98×10^12/L34.6×10^9/L1.7×10^9/L99.1g/L01月17日1.91×10^9/L1.2×10^12/L92×10^9/L3.5×10^9/L111g/L01月25日4.6×10^9/L4.05×10^12/L107×10^9/L3.71×10^9/L121g/L达珂病例分享第13页MDS治疗目标及治疗伎俩演变

输血抗生素目标支持治疗1990之前支持治疗低甲基化药品移植免疫抑制剂目标改变疾病自然进程延缓疾病进展促进总生存期低甲基化药品组蛋白乙酰化抑制剂法尼基转移酶抑制剂血管内皮生长因子拮抗剂联合治疗目标改进生活质量促进总生存期终止疾病进展?治愈?生长因子:Epo,G-CSF，GM-CSF低剂量化疗目标解除症状1995之后至今未来达珂病例分享第14页方案选择可采取针对不一样目标个体化治疗计划对IPSS中低危和中危-1，提升生活质量，血液学改进和延长生存依然是重点。中危-2和高危，进展为急性白血病或者因疾病进展而死亡风险很高，治疗目标包含疾病自然病程改变，细胞遗传学缓解和生活质量提升。MDS治疗策略（NCCN)达珂病例分享第15页支持治疗：输血，生长因子，抗生素等；临床监控，社会心理支持，生活质量评定低强度治疗

低甲基化治疗---地西他滨，阿扎胞苷：根除病态造血克隆并恢复正常造血；免疫调整药（IMiDs）—沙利度胺，雷那度胺：刺激正常残余造血干/祖细胞和(或)改进病态造血克隆造血效率；

免疫抑制剂治疗—抗胸腺细胞球蛋白（ATG），环孢素

组蛋白脱乙酰基酶(HDAC)抑制剂，替匹法尼,氯法拉滨,高三尖杉酯碱，伊马替尼等。高强度治疗：干细胞移植：有治愈MDS可能，但老龄和供者限制以及HSCT伴随风险使大多数患者不适于这项治疗。达珂移植前桥接，移植复发后应用。化疗药品：但对老年患者不能耐受，易复发

MDS治疗选择达珂病例分享第16页

地西他滨作用机制DACOGENTM化学名为5-氮杂-2’-脱氧胞苷酸。属于抗代谢药品，是脱氧胞苷酸类似物，它能够与DNA聚合酶相互作用，并在DNA复制过程中掺入到细胞DNA中。一旦地西他滨掺入到DNA中，它将与DNA甲基转移酶（DNMT）永久结合（C原子与N原子区分）。此种作用最终降低了细胞内DNMT浓度。地西他滨降低了DNMT生物学活性，从而使“超甲基化”基因去甲基化。这么，会引发那些缄默基因“再重新激活”。达珂病例分享第17页达珂®作用机制-去甲基化达珂®DNA甲基转移酶（DNMT）不可逆地与DNMT和达珂®结合AtallahE,KantarjianH,Garcia-ManeroG.ExpertOpinPharmacother.;8(1):65-73.达珂®经过磷酸化后直接掺入DNA，与甲基化转移酶（DNMT）不可逆结合，降低细胞中DNMT浓度，逆转DNA过分甲基化状态，到达治疗MDS目标达珂病例分享第18页机理探讨：达珂可能诱导细胞分化，这被认为对于MDS和其它血液系统恶性肿瘤患者有利达珂还有可能增强机体对于恶性细胞自然免疫应答另外，达珂细胞毒作用还能够诱导恶性细胞凋亡，加速其死亡

达珂作用机制-其它方面达珂病例分享第19页

甲基化程度高显著缩短生存期甲基化程度低，生存期长甲基化程度高，生存期短时间（月）时间（月）生存百分比（%）无进展生存百分比（%）甲基化程度低甲基化程度高甲基化程度低甲基化程度高P=0.004P=0.0007达珂病例分享第20页体外试验表明,地西他滨可促进巨核细胞成熟动物试验表明，地西他滨可促进血小板释放Jh，WangTheeffectofdecitabineonmegakaryocytematurationandplateletrelease。ThrombHaemost;106:337–343。即使DNA去甲基化在巨核细胞分化过程中角色仍需要证实，当前证实地西他滨主要经过增强血小板释放和促进巨核细胞成熟两种机理升高血小板计数。地西他滨提升血小板：体外研究达珂病例分享第21页

EHA:治疗早期PLT升高提醒更加好预后第2个疗程血小板反应情况是OS独立原因。2个疗程血小板升高患者中91.4%患者在后续治疗中取得疗效。达珂病例分享第22页

哪种类型MDS患者对达珂反应最好继发MDS；骨髓有较多发育不良特征；8号染色体三体MDS患者反应差；骨髓细胞增生低下MDS患者与增生正常或显著活跃MDS患者反应相同；防止用于MDS病史较长患者—可能引发正常克隆再生能力降低。达珂病例分享第23页影响地西他滨疗效和生存预后原因影响CR率不良预后原因:有过先前治疗MDSMDS而不是CMMLMDS病程较长没有，有1－2个，或者有3个不良预后原因患者CR率分别是53%,16%,和7%影响生存不良预后原因:5或7号染色体异常年纪曾有除外生长因子其它MDS治疗没有、有1－2个或者有3个不良预后原因患者18个月生存率分别是82%,50%,和33%.KantarjianH,etal.Cancer,;109:265-273.达珂病例分享第24页

地西他滨不良反应常见不良反应有中性粒细胞降低症，血小板降低症、贫血、发烧性中性粒细胞降低等；胃肠道不良反应极少见，发生率不到5%。总体来讲，地西他滨耐受性良好，不良反应能够控