小儿感染性休克专家讲座

小儿感染性休克研究进展小儿感染性休克第1页1963年重症监护医学出现之前，明尼苏达大学报道900例患革兰阴性细菌感染性休克患儿中，死亡率高达97%。1996年，美国一机构对100例败血症伴发多器官衰竭儿童研究表明总死亡率为15%。尽管感染性休克预后有了显著改进，但在新生儿及儿童中仍有较高发病率和病死率。小儿感染性休克第2页1发病机制

感染性休克代表了宿主对全身性炎症病理生理反应，已知诱发全身性炎症两类诱导剂是内毒素(革兰阴性细菌细胞壁脂多糖成份)和超抗原〔包含革兰阳性细菌肽聚糖/脂磷壁酸复合物、外毒素及与分支杆菌和病毒相关毒素〕。

小儿感染性休克第3页循环中内毒素与巨噬细胞膜上脂多糖蛋白和CD14受体结合造成炎性基因激活和表示。超抗原可不经过通常抗原呈递细胞(APC)和T细胞受体(TCR)识别过程而引发血循环中30%T淋巴细胞活化。小儿感染性休克第4页活化炎性细胞开启一系列生化级联过程并激活磷脂酶A2、环氧合酶、补体及其它细胞因子，继而造成前列腺素、血小板活化因子(PAF)、白细胞三烯和细胞因子升高。小儿感染性休克第5页肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和白细胞介素-1β(IL-1β)协同作用促进级联反应正反馈，并引发发烧、血管扩张、心血管衰竭和乳酸性酸中毒。这些细胞因子刺激炎性细胞及内皮细胞释放许多主要效应分子包含炎性细胞因子(IL-6、IL-8和INF-γ)及一氧化氮(NO)。NO如与超氧自由基结合能形成毒性过氧亚硝酸(ONOO)。小儿感染性休克第6页炎性细胞因子和NO与儿科感染性休克多器官衰竭发生发展亲密相关。源于炎性细胞细胞因子增加内皮细胞粘附分子(包含内皮选择素)表示，内皮选择素能促进白细胞进入血循环和细胞间粘附分子、血管细胞粘附分子间相互作用，并引发白细胞粘附于内皮细胞而渗出。小儿感染性休克第7页内毒素使抗血栓形成份子血栓调整素表示降低，促血栓形成份子(组织因子)及抗纤维蛋白溶解分子(纤溶酶原激活剂抑制剂-1，PAI-1)表示增加，PAI-1水平与儿童脑膜炎球菌败血症和感染性休克预后相关，败血症引发多器官衰竭也与细胞粘附分子、血管细胞粘附分子、组织因子和PAI-1相关联。小儿感染性休克第8页

2第1小时治疗

2.1保持呼吸道通畅80%感染性休克患儿需要通气治疗。对于临床诊疗有呼吸窘迫患儿应行气管插管，插管期间扩容和作为诱导剂氯氨酮使用有利于预防正压通气相关联低血压。

小儿感染性休克第9页2.2扩容治疗全部感染性休克患儿均需扩容。感染性休克开始10min内可给予20ml/kg甚或40-60ml/kg液体，此项治疗可安全进行而没有增加肺水肿危险。假如肝脏增大或肺部听到新湿罗音，应考虑是否继续扩容。当精神状态、毛细血管再充盈、脉搏和尿量得到改进，应考虑停顿扩容。然而，在一些儿童，第1小时扩容可能需要更多液体。小儿感染性休克第10页2.3肾上腺功效不全一些患儿尽管给予强有力扩容和血管活性药品，但血压和灌流量仍不能恢复，可能存在肾上腺功效不全，尤其伴有暴发性紫癜(华-佛综合征和肾上腺出血)或既往有长久使用皮质类固醇史(肾上腺轴抑制)者，应使用氢化可松(按休克剂量而不是应急剂量)，首剂50mg/kg，然后每小时2.5mg/kg。2.4抗生素治疗即使抗生素应用不能代替感染性休克患儿扩容及心血管治疗，但败血症和感染性休克恢复取决于感染源根除。小儿感染性休克第11页3感染性休克巩固治疗3.1心血管衰竭扩容后血灌注依然低下、有代谢性酸中毒或少尿则需要血管内监测，方便确定低血容量、心血管功效紊乱对进展中休克影响。保持肺毛细血管楔压(PCWP)在0.078-0.156kPa间，以确保适当心室充盈压。小儿感染性休克第12页不一样时间不一样情况下需要正性心肌药、血管收缩药和血管扩张药也是改变。以心功效衰竭为主患儿经常需要加用血管扩张药以降低全身血管阻力增加心输出量。以血管衰竭为主患儿伴随心功效紊乱发展经常需要加用正性心肌收缩药。小儿感染性休克第13页心血管治疗目标是维持适当氧运输和组织灌注。灌注压伴随中心静脉压(CVP)降低或MAP升高而升高。经过维持适当血红蛋白浓度(>100g/L)和氧饱和度、增加心输出量来完成适当氧运输。到达上述目标将使全身灌流改进同时，伴有尿量增加及全身代谢性酸中毒改进。小儿感染性休克第14页3.2呼吸衰竭败血症期间可发生心源性肺水肿(CPE)或非CPE。采取利尿剂和血管扩张药减轻后负荷治疗CPE。非CPE(成人呼吸窘迫综合征，ARDS)是一个功效残余腔(FRC)非均匀性降低性疾病，因为肺泡受累方式不一样，要注意预防受累肺泡过分膨胀。压力控制通气是有效，允许限定压通气而保持平均通气压以利于FRC恢复及适当氧合作用。小儿感染性休克第15页3.3暴发性紫癜和弥漫性血管内凝血(DIC)暴发性紫癜和DIC与全身性微血管血栓形成相关。因为瘀血促进血栓形成，因而DIC最正确治疗是扩容、减轻后负荷和正性心肌药品应用以改进血供及氧运输。暴发性紫癜患者循环中抗血栓形成因子、抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)、蛋白C和蛋白S低下，可用大剂量冷冻血浆或小剂量AT-Ⅲ和蛋白C浓缩物补充。小儿感染性休克第16页成人研究显示AT-Ⅲ在缩短DIC病程中是有效，但如与肝素适用则有增加出血危险。在不与肝素适用情况下，单独使用AT-Ⅲ和蛋白C均不引发出血。有报道，使用组织纤溶酶原活化剂，能够改进组织灌流并减轻脑膜炎球菌败血症患儿暴发性紫癜，而没有出血并发症。用冷冻血浆补充抗血栓形成因子依然是DIC治疗基础。当缺乏测定抗血栓形成因子试验条件时，可依据凝血酶原时间和部分促凝血酶原激酶时间指导治疗。输注血小板可降低出血危险。肝素在一些危重病房常规应用，但要注意不能与AT-Ⅲ适用。不增加液体负荷纠正凝血因子水平血浆置换疗法似乎也是一个选择。小儿感染性休克第17页4其它治疗4.1电解质紊乱和低钙血症应纠正以保持良好心功效。低血糖应仔细检验以排除肾上腺功效不全。高血糖应使用胰岛素。维生素和矿物质补充也是主要，比如维生素A可降低感染儿童死亡率。4.2药品剂量因感染、炎症、脓毒血症和多器官衰竭期间药品代谢发生改变。多器官衰竭患儿药品代谢能力降低约90%，在这种情况下尤其须注意药品间相互作用。小儿感染性休克第18页

4.3免疫增强剂免疫增强剂已安全用于儿科或新生儿败血症。粒细胞集落刺激因子(G-CSF)和粒-巨细胞集落刺激因子(GM-CSF)已用于败血症和白细胞减低症患儿。对已证实革兰氏阴性细菌感染并有白细胞减低患儿输注白细胞是有效。患有败血症新生儿也可静注丙种球蛋白。小儿感染性休克第19页伴随对败血症和感染性休克发病机制认识，相继出现了许多试验性治疗方法