胆道疾病修订版

胆道疾病修订版胆道疾病修订版第1页胆道系统解剖与生理胆道疾病修订版第2页胆道疾病修订版第3页胆总管结构：

十二指肠上段

胆总管十二指肠后段 胰腺段

十二指肠壁段粘膜层－－分泌平滑肌及弹力纤维层浆膜层胆道疾病修订版第4页胆总管下段：共同通道（约80％）：胆管、胰管共同通道（2~7mm）开口于十二指肠乳头。20％分别进入十二指肠。Vater壶腹：胆总管进入十二指肠前扩充成壶腹。Oddi’s括约肌：十二指肠壁段及壶腹部外层有括约肌围绕。

胆道疾病修订版第5页胆道血供：胆囊三角：胆囊管肝总管肝下缘胆总管血供：胃十二指肠动脉肝总动脉肝右动脉

胆道疾病修订版第6页二、胆道生理功效胆汁：3/4由肝细胞分泌，97％为水，其它成份有胆汁酸、胆盐、胆固醇、胆色素、无机盐等等。

排泄各种经肝代谢产物

乳化脂肪

激活刺激胰脂肪酶分泌

功效水解吸收食物中脂类

促进胆固醇及各类脂溶性维生素吸收

中和胃酸刺激肠蠕动

抑制肠道致病菌生长繁殖

胆道疾病修订版第7页胆囊生理功效：浓缩储存胆汁：5-10倍排出胆汁分泌功效胆道疾病修订版第8页胆管功效：空腹时Oddi’s收缩:胆总管内压为1.47～1.96kpa(15～20cmH2O)>胆囊内压（10cmH2O)

------------------胆汁储存胆囊内进食后Oddi’s松弛:胆总管内压下降---胆汁排出胆总管压力>1.96kpa(30cmH2O，梗阻时），肝细胞胆汁分泌抑制→AOSC

胆囊切除后，胆管扩张个别代替胆囊功效。

胆道疾病修订版第9页胆石病胆道疾病修订版第10页胆道疾病修订版第11页概述：

胆囊结石胆管结石

胆固醇结石：80％胆色素结石混合性结石肝外胆管结石肝内胆管结石胆道疾病修订版第12页结石成因：胆固醇结石：胆固醇过饱和胆固醇成核过程异常胆囊功效异常胆色素结石：胆道感染胆道蛔虫症胆道疾病修订版第13页一.胆囊结石成年女性常见（F:M=3:1）胆固醇性结石或胆固醇为主混合性结石胆道疾病修订版第14页临床表现：右上腹阵发性绞痛→右肩背部放射，疲劳或进食油腻食物症状加剧消化不良，上腹不适等胃肠道症状。Mirizzi综合症体格检验：右上腹压痛，肌担心，有时可触到胆囊，Murphy征阳性胆道疾病修订版第15页诊疗：B超：首选诊疗方法，诊疗率96％以上。口服胆囊造影、CT、MRI（不常见）胆道疾病修订版第16页胆囊结石B超：胆道疾病修订版第17页胆囊结石CT：胆道疾病修订版第18页胆囊结石口服胆囊造影：胆道疾病修订版第19页治疗：手术治疗：溶石疗法：鹅脱氧胆酸，熊脱氧胆酸开腹胆囊切除术（OC）腹腔镜胆囊切除术（LC）胆道疾病修订版第20页腹腔镜胆囊切除术：结束并返回胆道疾病修订版第21页二、肝内外胆管结石原发性－－胆管内生成，胆色素混合性结石继发性－－胆囊内结石→胆管，胆固醇结石为主胆道疾病修订版第22页肝内胆管结石胆道疾病修订版第23页临床表现：肝外胆管结石引发Charcot三联征：

腹痛寒战高热黄疸查体：剑突下右上腹压痛，肝区叩痛，有时可扪及肿大胆囊胆道疾病修订版第24页临床表现：肝内胆管结石：不经典肝区不适或发烧。双侧阻塞－－黄疸。感染时－－AOSC症状。严重感染期：胆源性肝脓疡、胆汗性肝硬变。胆道疾病修订版第25页试验室检验：血常规提醒感染象，血生化示阻塞性黄疸B超：首选诊疗方法CT、MRI：费用较高ERCP、PTC：可提供结石部位、大小、数量及胆管梗阻部位和程度，并有治疗作用。胆道疾病修订版第26页胆总管结石B超：胆道疾病修订版第27页左肝内胆管结石CT:胆道疾病修订版第28页胆总管下段结石MRCP:胆道疾病修订版第29页胆总管下段结石ERCP：胆道疾病修订版第30页诊疗：经典临床表现影像学检验（B超、PTC、ERCP、CT等）

胆道疾病修订版第31页治疗：手术治疗为主：解除胆道狭窄和梗阻，去除感染病灶。术中尽可能取尽结石。术后保持胆汗引流通畅，预防胆石再发。合理应用抗生素。胆道疾病修订版第32页胆道探查指征梗阻性黄疸病史，阳性率85％手术中扪到结石、肿瘤、蛔虫术中造影胆管有结石胆总管扩张，直径1.5cm以上，管壁增厚术中穿刺有脓性胆汁、血性胆汁、泥沙样胆色素颗粒胆道疾病修订版第33页手术方法：胆总管切开取石加T管引流术胆肠吻合术(Roux-en-Y吻合术）Oddi括约肌成形术经内镜下括约肌切开取石术（ERCP）胆道疾病修订版第34页ERCP治疗胆总管结石：胆道疾病修订版第35页胆道感染胆道疾病修订版第36页概述：胆囊炎急性胆管炎亚急性慢性胆道感染与胆石病互为因果胆道疾病修订版第37页一、急性胆囊炎病因：胆囊管梗阻致病菌入侵其它原因（创伤化学刺激，严重创伤，手术，胰液返流）胆道疾病修订版第38页临床表现：右上腹绞痛黄疸发烧查体：Murphy’s(+)，扪及包块，触痛，肌卫，反跳痛严重患者：胆囊积脓，坏死，穿孔－－腹膜炎，胆源性肝脓肿，膈下脓肿……中毒症状胆道疾病修订版第39页辅助检验：白细胞轻度升高(12～15×109/L)B超示胆囊增大，囊壁增厚，胆囊内结石胆道疾病修订版第40页治疗：非手术治疗：禁食，输液，纠正水电酸碱失衡应用广谱抗生素解痉止痛等对症处理手术治疗：胆囊切除术胆囊造口术胆道疾病修订版第41页急诊胆囊切除术适应证：发病48-72小时内非手术治疗无效出现并发症者（胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、急性化脓性胆管炎，急性坏死性胰炎）胆道疾病修订版第42页二、慢性胆囊炎急性胆囊炎重复发作结果－－慢性胆囊炎，70-95%合并有胆囊结石胆囊壁增厚，胆囊萎缩，功效下降消失临床表现：表现不经典，胆绞痛史，消化道症状治疗：手术治疗：胆囊切除术非手术治疗：消炎利胆，制酸等治疗胆道疾病修订版第43页三、急性梗阻性化脓性胆管炎重症胆管炎AOSC病因：梗阻：结石、肿瘤、蛔虫感染：（严重）病理：

梗阻→致病菌繁殖→脓液→胆管内压升高1.96kpa(20cmH2O)细菌毒素可渗透淋巴管→胸导管

胆道疾病修订版第44页临床表现:AOSC可引发雷诺氏五联症（Raynaud’s）疼痛寒战高热40℃或以上黄疸可轻可重休克或休克倾向神经精神症状起病急、进展快、死亡率高（短期内死亡）当机立断显外科医师神威胆道疾病修订版第45页辅助检验：试验室检验：血常规：WBC>2万，PLT<2千。凝血功效，肝、肾等功效下降、水电解质酸碱平衡紊乱。影像学检验：B超：首选，及时了解梗阻部位及病变性质CT:必要时胆道疾病修订版第46页治疗：标准：解除胆道梗阻并引流，及早有效降低胆管内压力（救命第一）。手术治疗：胆管切开减压，T管引流术非手术治疗：抗感染补液，纠正休克纠正水电解质紊乱对症治疗：降温，吸氧等非手术置管减压引流：PTBD，ENAD。胆道疾病修订版第47页胆道肿瘤胆道疾病修订版第48页胆囊息肉样病变：胆囊息肉：胆固醇息肉炎性