外科病人的液体管理专家讲座

外科病人液体治疗外科病人的液体管理第1页背景情况临床医学发展－日新月异外科基础研究也有新成就－外科整体发展关键临床医师对此关注甚少－知识、观念比较滞后外科病人液体治疗－存在不少问题，比如：

晶、胶体（如白蛋白、代血浆）合理应用正确输血指征外科病人的液体管理第2页重症病人治疗－包括范围很广危重病人一系列病理生理改变，应予依次处理：1.主动恢复病人血容量，确保循环状态良好2.缺氧状态应予主动纠正3.纠正严重酸碱失调（酸中毒或碱中毒）4.严重高钾血症治疗其中，确保“血容量”和“组织氧供”是首要问题

二者亲密相关外科病人的液体管理第3页今天主题－液体治疗1.扼要复习基本病理生理－水电解质分布及流动2.液体治疗目标、标准、制剂3.血制品临床应用及其误区4.围手术期液体治疗5.术后低白蛋白血症6.毛细血管渗漏综合征（CLS）7.介绍来自欧洲一些新信息外科病人的液体管理第4页1.基本病理生理－各种体液不一样分布1.水可在各间隙自由进出2.电解质溶液能够在血管内外自由出入，但不能在细胞内、外自由交流3.胶体（血浆、白蛋白、人工胶体）在正常情况下，大部分保留在血管内成人,70kg百分比（%）绝对值（L）体液总量（TBW）6042细胞内液（ICV）4028细胞外液（ECV）2014组织间液（ISF）1611血浆（PV）43血容量（BV）75外科病人的液体管理第5页2.液体治疗临床上，天天都会包括液体治疗液体治疗（种类、量和速度）－需考虑多方面原因原发病应激/创伤程度脏器功效水电酸碱状态处理是否正确－直接影响病人预后及结局外科病人的液体管理第6页液体治疗标准提供基本需要关键：确保有效循环血容量，保障氧供（是今天主题）防治：组织水肿（恰当制剂选择、利尿剂）兼顾：酸碱平衡调整（病情稳定后）营养支持外科病人的液体管理第7页容量治疗惯用制剂晶体溶液：5%GS、乳酸－林格液、其它电解质溶液天然胶体：全血（浓缩RBC）、新鲜冻干血浆、人体白蛋白人工胶体：右旋糖酐、明胶、羟乙基淀粉应了解不一样制剂在体内代谢过程和扩容效果外科病人的液体管理第8页不一样制剂扩容效果（例证）

病人体重70kg，失血500ml后需要补充血容量。假如分别用5%葡萄糖溶液、乳酸－林格液和胶体溶液补充，各需要多少液体量？

5%GS乳酸－林格液胶体外科病人的液体管理第9页用5%GS补充

葡萄糖液进入体内，葡萄糖被氧化利用，所剩自由水将按照细胞内、外液之间百分比关系重新分配，最终到达一个新平衡。组织间液血浆细胞内液外科病人的液体管理第10页5%GS用量其中expectedPVincrement（期望增加血浆容量）=0.5LDistributionvolume（体液总量）=42LNomalPV（正常血浆容量）=3L5%GS用量=0.5×42÷3=7L

用5%GS补充（续）外科病人的液体管理第11页用乳酸－林格液（RL）补充

RL液只在细胞外液自由出入。所以输注RL液后均匀分布在细胞外液，其分布容积为14L。ECF:80%20%RL液外科病人的液体管理第12页用乳酸－林格液补充（续）RL用量其中：expectedPVincrement（期望增加血浆容量）

=0.5LDistributionvolume（细胞外液）=14LNomalPV（正常血浆容量）=3LRL用量=0.5×14÷3=2.3L

外科病人的液体管理第13页乳酸－林格液特点

优点：1.补充电解质2.补充功效性细胞外液3.增加肾小球滤过率4.价廉

存在问题：1.维持有效循环量－时效短2.液体回吸收－可能致容量过多外科病人的液体管理第14页采取晶体液作容量补充

BöckJCetal.AnnSurg（1998）输入晶体液可能较多地积蓄在组织间隙术后第三天，积蓄在组织间隙液体开始返回血管内，尿量增加假如病人心、肾功效不良，这种高血容量可能造成心衰、肺水肿外科病人的液体管理第15页用胶体补充白蛋白羟乙基淀粉明胶细胞内液组织间液血浆外科病人的液体管理第16页用胶体补充（续）胶体液用量其中：expectedPVincrement（期望增加血浆容量）

=0.5LDistributionvolume（血浆容量）

=3LNomalPV（正常血浆容量）=3L胶体液用量=0.5×3÷3=0.5L外科病人的液体管理第17页例证结论为补充相同血容量（0.5L），所需补充量：5%GS需要输注7.0LRL液需要输注2.3L胶体液需要输注0.5L以晶体液补充－用量大，可能致组织水肿以胶体补充－用量最小，扩容效果好外科病人的液体管理第18页胶体液－用于容量治疗临床惯用胶体液－血液（血浆；浓缩RBC；全血）人体白蛋白人工胶体（明胶、羟乙基淀粉）当前，血制品－临床惯用

但存在问题、误区外科病人的液体管理第19页3.血制品临床应用及其误区输血认为：凡有出血均给予输血实际上，输血不一定有利于微循环灌注应掌握输血指征人体白蛋白认为：输注白蛋白或血浆能帮助伤口愈合实际上，真正能促进伤口愈合并不是白蛋白人工胶体相关产品已升级换代，安全性显著提升临床医师了解较少，应用不多

外科病人的液体管理第20页临床输血面临现实状况全国总用血量：年达1600吨！“无须要输血”占50%！疾病传输：乙肝感染人数占总人口9%输血后丙肝发病率高达10%

20%

HIV感染者预计已超出60万！血源担心状态－单凭“义务献血”制度尚难缓解合理用血和节约用血是关键外科病人的液体管理第21页临床输血面临现实状况（续）年手术量剧增中山医院普外科99年250004年4500今年>6000“南京晚报”：“五.一”期间用血量（择期手术量

）年初上海出现长达1月“缺血期”（全市库血储量从5000袋

500袋）合理用血－临床观念和指征需纠正和完善外科病人的液体管理第22页

背景与方法：收入ICU72小时内，随机分为两组：

限制组（N=418）：

Hb<70g/L

输RBC开放组（N=420）：Hb<100g/L

输RBC观察指标：30天内死亡率重症监护病人输血需求－多中心、随机、对照临床研究HebertPC,NewEnglJMed,1999外科病人的液体管理第23页重症监护病人输血需求－

多中心、随机、对照临床研究（续）结果：两组总死亡率相近APACHEII<20－限制组死亡率

年纪<55岁－限制组死亡率

结论：危重患者采取限制性输血最少与开放性输血一样有效，甚至优于后者HebertPC,NewEnglJMed,1999外科病人的液体管理第24页卫生部输血指南（年）Hb>100g/L无须输血Hb<70g/L 应考虑输入浓缩红细胞Hb70~100g/L依据病人代偿能力、普通情况和脏器器质性病变急性大出血（>30%血容量）：可输全血上述观念和指征－必须表达在临床实施中外科病人的液体管理第25页输血相关理论基础出血不良后果－循环血量下降，微循环灌注不足组织缺氧针对性处理目标－（1）确保微循环灌注（2）提供足够氧供从这两方面来分析输血利弊外科病人的液体管理第26页（1）微循环灌注确保正常微循环主要原因：1.有效循环血量；2.心功效；3.血管张力；4.血粘度人工胶体－一样能发挥扩容作用，可降低血制品用量从“血粘度”角度－粘度升高不利于微循环

血液稀释可使粘度降低不宜主动输血外科病人的液体管理第27页（2）氧输送（DO2）确保氧供关键：1.心功效及有效循环血量2.Hb浓度DO2=CI（心搏指数）

CaO2（氧含量）10=CIHbSaO21.39+PaO2k=520600ml/min.m2氧输送关键是心搏出量，而不是Hb浓度当Hb<70g/L时，才需纠正（输注RBC）外科病人的液体管理第28页氧输送（DO2）

氧消耗（VO2）DO2=CIHbSaO21.39+PaO2k=520600ml/min.m2VO2（氧消耗）=CI

CaO2-CvO210=110140ml/min.m2氧输送是组织氧需要量数倍，普通不会发生缺氧确保有效循环血量是基本前提，而不是补充RBC外科病人的液体管理第29页推荐输血指征

克氏外科学，15版（1998）16版（）

Hb≤80g/L健康者急性出血，有以下两项以上者：急性出血量≥750ml；舒张压≤60mmHg；收缩压降低≥30mmHg；心动过速（>100/min）；少尿或无尿；出现精神症状冠心病、肺功效不全、Hb≤100g/L者外科病人的液体管理第30页推荐输血指征（续）

克氏外科学，15版（1998）16版（）输血“不恰当指征”：为促进伤口愈合为促进病人健康Hb>70g/L，且无症状者约60％输血是用于围手术期

合理用血－外科医师责无旁贷外科病人的液体管理第31页节约用血领先者－麻醉科采取各种办法

稀释式自体输血（急性等容稀释）回收式自体输血预存式自体输血相比之下－外科医师观念显得滞后术中：稍有出血－随即要求输血术后：总认为Hb<100g/L会影响病人康复外科病人的液体管理第32页外科医师应正确对待术中出血精湛手术技巧－降低出血不需输血肝移植、Whipple术已不少见以监测指标作为治疗依据－中心静脉压；心率；血压改变尿量；Hb值；Hct值先用人工胶体补充血容量，以节约用血必要输血可放在手术后阶段外科病人的液体管理第33页掌握血制品指征全血：急性出血>30%血容量浓缩RBC：Hb<70g/LHb70100g/L，酌情输注白蛋白：纠正低白蛋白血症、扩容血浆：补充凝血因子、扩容

应该严格掌握指征外科病人的液体管理第34页白蛋白合理使用（1）生理功效（2）过敏样反应（3）疾病传输（4）危重病人死亡率（5）作为营养制剂？外科病人的液体管理第35页（1）白蛋白生理功效维持血浆胶渗压恢复和维持血浆容量改进血流动力学和循环灌注物质输送（激素、脂肪酸、胆盐、药品等）酸碱平衡抗氧化抗凝对毒素解毒作用外科病人的液体管理第36页（2）过敏样反应发生率前瞻性多中心研究－法国49家医院,19593例（1991~1992）过敏样反应发生率－明胶>右旋糖酐>白蛋白>羟乙基淀粉明胶：组胺释放右旋糖酐：抗原抗体反应白蛋白:抗IgA—抗体或XII因子碎片激活激肽系统羟乙基淀粉：还未报道外科病人的液体管理第37页（3）疾病传输白蛋白－属血液制品出于安全性考虑－仍有传输疾病之可能乙肝丙肝HIV…….尽管发生率很低，仍应有所警觉外科病人的液体管理第38页（4）危重病人死亡率白蛋白是用途广泛血浆容量扩张产品早期研究表明：危重病人死亡与低白蛋白血症亲密相关，白蛋白被作为标准胶体近期临床研究认为：白蛋白输入过多

危重病人死亡率

外科病人的液体管理第39页入选资料包括死亡资料数死亡例数/总例数白蛋白对照组低血容量组201338/25626/278烧伤3319/818/82低蛋白血症组9841/25924/248共计322498/59658/608结果：每100例患者，增加6例死亡结论：提议尽快重新考虑人体白蛋白在ICU使用问题BrMedJ317:235-240,199816.4%9.5%外科病人的液体管理第40页对白蛋白荟萃分析多位教授质疑白蛋白输注甚至有教授提议放弃白蛋白使用（临床研究除外）费用昂贵（每挽救1个生命，白蛋白都要比林格氏液多花33倍费用）白蛋白与其它胶体相比没有显示特殊优势CochraneBrMedJ317:235-240,1998外科病人的液体管理第41页贺斯（HES）与白蛋白对照研究研究对象:外科严重感染病人28例20%人血白蛋白（HA）－14例10%HES－14例结论: HA与HES治疗效果无差异，在组织灌注方面HA低于HES考虑到HES不影响凝血功效和良好容量扩充作用，值得推荐用于重症病人BoldtJ，AnesthAnalg（1996）外科病人的液体管理第42页

（5）白蛋白－营养制剂？白蛋白扩容作用－必定血浆白蛋白水平－反应机体营养状态白蛋白－营养制剂？

国内白蛋白应用极不恰当：术后病人：白蛋白20gqd3d！！错误认为－白蛋白可促进伤口愈合！外科病人的液体管理第43页参加吻合口愈合主要原因细胞：PMN、巨噬细胞、淋巴细胞生长因子：IGF-1、TGF-β纤维连接蛋白胶原、瘢痕形成EN及PN

白蛋白、血浆不是伤口愈合关键成份外科病人的液体管理第44页影响伤口愈合原因全身营养状态精湛手术技巧无张力缝合（吻合）良好微循环充分组织氧供白蛋白水平－并不是影响原因外科病人的液体管理第45页给予规范EN或PN－才是促进蛋白质合成和创伤修复、改进营养状态最正确办法临床上大量使用白蛋白做法－是资源极大浪费还有传输疾病危险

应予纠正外科病人的液体管理第46页4.围手术期液体治疗手术对病人影响－体液－重新分布，血容量－发生改变

脏器功效受损，应激激素作用－内环境紊乱手术后病人都需要不一样程度液体治疗满足病人基本需要－补充水、电解质同时需处理相关问题－

血容量补充维持胶体渗透压改进微循环状态外科病人的液体管理第47页术后病人液体治疗现实状况

缺乏科学性和严谨性对术后血容量状态－不监测，凭感觉术中出血较多者－随意继续输血1

2天遗漏术后低血容量现象为确保顺利康复－给予白蛋白20g/d×3天！！外科病人的液体管理第48页术后病人液体治疗应重视病人液体平衡状态监测－舌相、皮肤弹性－反应脱水简易指标

尿量－过少、过多都不正常血糖水平－警觉应激后发生高糖性高渗性脱水CVP－是重症病人不可缺乏监测项目

Hb及Hct－低于70g/L及25vol%时，输注RBC老年及心肺功效不良者，指征放宽血气分析－了解组织氧供情况外科病人的液体管理第49页术后病人－可能发生低血容量原因术中丢失“血成份”，本身恢复需要时间红细胞：4

8周恢复白蛋白：7

10天，或更长术中补充胶体，逐步被代谢、水解，造成：有效循环容量不足，组织灌注不足胶体渗透压降低，组织水肿其它丢失造成有效循环容量不足术后渗出和引流外科病人的液体管理第50页术后病人－可能发生低血容量原因（续）可能存在毛细血管渗漏血管内液体移至组织间隙循环血量降低

术后可能存在“低血容量”状态通常，术后三天内是最不稳定阶段一旦存在容量不足，直接影响器官功效

甚至造成MODS发生外科病人的液体管理第51页容量治疗－推荐更多采取人工胶体

当前人工胶体制剂安全而有效6%贺斯（羟乙基淀粉，Fresenius）－安全剂量可达ml/d6％万汶（羟乙基淀粉，Fresenius）－安全剂量可>ml/d佳乐施（明胶，B.Braun）外科病人的液体管理第52页5.术后低白蛋白血症临床常见，临床医师非常关注应分析原因是体液再分布结果？存在毛细血管渗漏？

原发病（肝硬化）反应？外科病人的液体管理第53页术后低白蛋白血症处理依据病情，区分对待原有肝功效不良者－有补充白蛋白指征病人合成白蛋白能力差术前肝功效正常者－

无须急于补充内环境稳定后，白蛋白水平又会恢复正常

术后三天复查，酌情处理外科病人的液体管理第54页6.毛细血管渗漏综合征

（Capillaryleaksyndrome,CLS）可能机制－

细胞因子

毛细血管内皮细胞损伤

血管通透性增高

间质水肿

组织缺氧

加重细胞损伤

恶性循环MODS主要表现：全身性水肿、血液浓缩、低蛋白血症外科病人的液体管理第55页6.毛细血管渗漏综合征（续）

（Capillaryleaksyndrome,CLS）组织细胞组织间隙毛细血管细胞内液40％组织间液15％血浆5％白蛋白漏出，组织间液胶渗压升高，加重组织水肿外科病人的液体管理第56页CLS病因高血压充血性心衰运动儿茶酚胺

糖尿病感染性休克甲状腺功效大手术、创伤液体超负荷化疗血管炎体外循环缺血/再灌注烧伤外科病人的液体管理第57页正常微循环灌注红细胞水白蛋白间隙内皮细胞微循环灌注下降微循环灌注不足红细胞水白蛋白内皮细胞晶体液晶体液外科病人的液体管理第58页红细胞水白蛋白内皮细胞HES(200/0.5;130/0.4)HES微循环灌注不足外科病人的液体管理第59页微循环灌注不足白蛋白白蛋白外科病人的液体管理第60页CLS处理对策原发病处理是关键－

减轻应激程度，降低细胞因子作用在确保循环前提下，限制入水量少用白