腹泻症诊断篇

腹泻症诊断篇腹泻症诊断篇第1页

主要内容腹泻症流行病学现实状况腹泻症病因腹泻症诊疗和判别诊疗腹泻症诊断篇第2页

腹泻是一个威胁人类健康常见病。全球每年腹泻发病达30-50亿次，其中我国腹泻发病达每年8亿次以上。其中感染性腹泻占有相当大百分比。背景腹泻症诊断篇第3页成人腹泻症发病情况在发达国家，成人腹泻症发病率约为每人每年0.5－2.0次。在发展中国家或贫困国家，成人腹泻症发病率远远超出该数值。ManatsathitS.JGastroenterolHepatol.腹泻症诊断篇第4页发展中国家儿童腹泻发病率4.8每人每年腹泻发作次数年纪组腹泻症诊断篇第5页我国卫生部公布4年感染性腹泻发病情况病种

发病数死亡数发病数死亡数发病数死亡数发病率(1/10万)发病数死亡数发病率(1/10万)霍乱9734244124510.018266550.0497细菌性和阿米巴性痢疾45654113749787914146545923534.517848520323436.2321其它感染性腹泻病5441495841197775－－－－－－腹泻症诊断篇第6页病原季节春季夏季秋季冬季数量百分比%数量百分比%数量百分比%数量百分比%致病大肠痢疾杆菌11445.816.7321337.615.36285.425.0122.44.8变形杆菌910.61614.3511.9副溶弧33.543.6克雷伯22.465.4511.9轮状病毒312.51618.81917.02047.6细菌/病毒312.565.437.1原虫/病毒14.2柠檬酸杆菌28.378.287.137.1沙门22.4108.912.4嗜水气单胞11.265.4铜绿32.724.8从时间分布看，春、夏、秋季以细菌性腹泻为主，冬季以病毒性腹泻为主。病毒性腹泻在整年都有较高发病率。解放军疾病预防控制所黄留玉年北京地域腹泻病原监测研究

不一样季节病原分布腹泻症诊断篇第7页病原年纪0-10-20-50-数量百分比%数量百分比%数量百分比%数量百分比%致病大肠1220.7411.12720.5718.9痢疾杆菌610.3925.02720.4513.5变形杆菌46.9513.91511.4616.2沙门氏菌25.686.138.1柠檬酸杆菌610.325.696.838.1铜绿23.412.821.5嗜水气单胞11.764.5副溶弧25.643.012.7克雷伯46.912.864.525.4轮状病毒2136.2822.22115.9821.6细菌/病毒23.425.664.525.4原虫/病毒1.8累计581003610013210037100解放军疾病预防控制所黄留玉年北京地域腹泻病原监测研究不一样年纪组病原分布腹泻症诊断篇第8页非感染性腹泻现实状况IBD和IBS是非感染性腹泻两大主要疾病IBS发病率：欧美：10-20%

中国：7.26-5.6%

－普通门诊：10.1%

－消化门诊：34.3%IBD：炎症性肠病IBS：肠易激综合征腹泻症诊断篇第9页

主要内容腹泻症流行病学现实状况腹泻症病因－感染性腹泻－非感染性腹泻腹泻症诊疗和判别诊疗腹泻症诊断篇第10页感染性腹泻常见病原及临床表现

肠道致病原急性水泻血便连续性腹泻病毒

轮状病毒＋－－

肠道腺病毒（40、41型）＋－－

杯状病毒＋－－

巨细胞病毒＋＋＋细菌

霍乱弧菌和其它弧菌＋－－

肠产毒素大肠杆菌（ETEC）＋－－

肠致病性大肠杆菌（EPEC）＋－＋

肠侵袭性大肠杆菌（EIEC）＋＋－

肠出血性大肠杆菌（EHEC）＋＋＋

志贺菌＋＋＋

沙门菌＋＋＋腹泻症诊断篇第11页细菌

肠弯曲杆菌＋＋＋

耶尔森菌＋＋＋

艰难梭菌＋＋＋

结核分支杆菌－＋＋原虫

肠贾第鞭毛虫＋－＋

微小隐孢子虫＋－＋

小孢子虫＋－＋

痢疾阿米巴＋＋＋

结肠小袋纤毛虫＋＋＋线虫

粪圆线虫－－＋

血吸虫－＋＋

肠道致病原急性水泻血便连续性腹泻感染性腹泻常见病原及临床表现腹泻症诊断篇第12页病原次序1987-19911995-1997--病原组成比%病原组成比%病原组成比%病原组成比%病原组成比%1志贺82.6志贺79.49志贺70.29志贺65.1大肠26.02沙门7.9弧菌18弧菌23.4志贺24.53弧菌7.35沙门4.75单胞5.7变形15.6年北京地域腹泻病原监测研究

腹泻主要病原改变

解放军疾病预防控制所黄留玉腹泻症诊断篇第13页病原病原数百分比%致病大肠杆菌5026.0痢疾杆菌4724.5沙门氏菌136.8副溶弧菌73.6嗜水气单胞菌73.6变形杆菌3015.6柠檬酸杆菌2010.4克雷伯杆菌136.8铜绿假单胞菌52.6累计192100.0年北京地域腹泻病原监测研究细菌性腹泻病原组成

在192例细菌性腹泻中，致病菌124株（64.5%）、条件致病菌68株（35.5%），即使仍以致病菌为主，但条件致病菌也占有相当百分比，占三分之一以上。

解放军疾病预防控制所黄留玉腹泻症诊断篇第14页此次监测发觉，大肠杆菌和痢疾杆菌在菌型上有较大改变。大肠杆菌五个型中，致病性大肠杆菌（EPEC）所占百分比最高，占全部致病大肠杆菌56%，这和以住汇报以产毒大肠杆菌为主有显著不一样。年北京地域腹泻病原监测研究

病原检出情况解放军疾病预防控制所黄留玉腹泻症诊断篇第15页年北京地域腹泻病原监测研究

痢疾杆菌主要血清型改变解放军疾病预防控制所黄留玉腹泻症诊断篇第16页北京地域腹泻仍以感染性腹泻为主，致病菌感染下降，条件致病菌和病毒感染增加.在血清型上，大肠杆菌以致病大肠杆菌为主，痢疾杆菌以F4c为主.轮状病毒感染不但引发冬季腹泻，在其它季节也有发生；在感染年纪上，除感染儿童外，在成年人也有较高感染率。年北京地域腹泻病原监测研究小结

解放军疾病预防控制所黄留玉腹泻症诊断篇第17页非感染性腹泻常见病因肠道吸收/消化功效障碍先天性肠病内分泌性腹泻肿瘤性肝脏、胰腺功效异常炎症性肠病(IBD)肠易激综合征(IBS)腹泻症诊断篇第18页IBS定义与诊疗共识肠易激综合征（irritablebowelsyndrome)定义：是一个以腹部不适/疼痛伴排便习惯改变，而缺乏形态学和生化改变为特征肠道疾病。我国诊疗共识(与罗马Ⅱ同)：过去12个月中最少累计12周出现腹部不适/疼痛，并伴有以下3个症状中2个：

①腹部不适/疼痛排便后缓解②腹部不适/疼痛伴有排便次数改变③腹部不适/疼痛伴有粪便性质改变腹泻症诊断篇第19页IBS怎样发生？

基因易感性IBS发生出现IBS临床症状不愉快经历性虐待史感染/炎症环境影响父母影响其它原因精神应激缺乏处事技巧焦虑抑郁躯体化BrianE.Lacy,etal.腹泻症诊断篇第20页肠道感染是IBS发生原因之一(1)研究者和地点研究类型病原体发病率MaKendrick,英国回顾性沙门氏菌31%Neal,英国回顾性细菌7%Gwee,英国前瞻性临床诊疗为胃肠炎26%Rodriguez,英国，全学科研究数据库（GPRD）前瞻性病例对照未感染细菌感染0.35%4.4%校正后相对危险度为11.9Parry,澳大利亚前瞻性病例对照未感染细菌感染1.9%16.7%相对危险度为10.1见SallyParryandIanForgacs.Intestinalinfectionandirritablebowelsyndrome.EuropeanJournalofGastroenterology&Hepatology,17:5–9腹泻症诊断篇第21页肠道感染是IBS发生原因之一(2)临床证据：

－北京协和医院随访329例痢疾/肠炎患者，1-2年后7.29%

发展为IBS；

－243例痢疾/肠炎配偶和弟兄姐妹，IBS发生率为0.82%，病程长病人危险性更高。动物试验：肠道感染＋应激动力指数＞单独应激／单独感染提醒,有可能感染是原始起因，应激是诱发原因腹泻症诊断篇第22页

感染后IBS1962年，ChaudnaryNA首先提出感染后IBS（postinfectiousirritablebowelsyndrome，PI-IBS）－34/130痢疾后发生IBS症状SpillerRC于年提出感染后IBS定义－为一次胃肠炎发作过后出现连续性肠道症状。－排除其它引发连续肠道症状器质性疾病－除外“警示性”症状：如结肠肿瘤家族史、炎症性肠病家族史、夜间症状、顽固性腹泻、直肠出血、贫血、低蛋白血症、显著体重减轻、腹部肿块和发烧等腹泻症诊断篇第23页哪些患者易发感染后IBS？女性：敏感性强初始疾病严重、连续时间长是PI-IBS独立危险原因细菌毒力强更易患IBS负性心理学原因：精神过敏、焦虑既往胃肠道疾病史（如IBD以后）相关用药史：NSAID、抗菌素见SpillerRC.Postinfectiousirritablebowelsyndrome.CurrOpinGastroenterol,22:13–17.SANGWONJI,Post-infectiousirritablebowelsyndromeinpatientswithShigellainfectionJournalofGastroenterology

andHepatology.,20,381–386腹泻症诊断篇第24页感染后IBS发病机制(1)：炎症反应感染诱发慢性炎症状态，损害肠道神经系统并造成胃肠道动力和敏感性改变（10名PI-IBS病人中9例肌间神经丛有炎症）炎症造成局部组织破坏，可伴发化学介质释放，改变肠道功效炎症会影响肠内分泌细胞数量和功效

见BrianE.Lacy,etal.IrritableBowelSyndrome:ASyndromeinEvolution.JClinGastroenterolVolume39,Supp.3,May/June腹泻症诊断篇第25页感染后IBS发病机制(2)：精神神经原因精神特征－抑郁是感染后IBS独立危险原因（RR为3.2）－感染后IBS中有焦虑和抑郁病史者26%，非感染后IBS中54%5-HT－感染后IBS直肠活检中肠嗜铬细胞和淋巴细胞比无IBS者显著增多－PI-IBS患者餐后外周血5-HT水平比健康人高见RobinSpiller，Post-infectiousirritablebowelsyndrome.CurrentOpinioninGastroenterology,22:13–17腹泻症诊断篇第26页感染后IBS发病机制(3)：肠道菌群改变PI-IBS中存在肠道菌群定性或定量改变

－

Pimentel证实78%IBS患者小肠细菌过分生长

－患者粪便中致病大肠杆菌和拟杆菌增加；双歧杆菌降低肠道菌群改变造成PI-IBS发病机制食物发酵增加使气体产生增加胆汁酸吸收不良粘膜激惹低水平炎症见BarbaraG.Newpathophysiologicalmechanismsinirritablebowelsyndrome.AlimentPharmacolTher;20(Suppl.2):1–9.腹泻症诊断篇第27页感染后IBS预后NealKR前瞻性研究，共随访6年

436份问卷（1994年5月）25例

PI-IBS32例感染前已经有IBS史（20例当前有症状）356例无IBS14例

PI-IBS13例非感染后IBS8例以往IBS（6个月时康复）20例

新发IBS145例无IBS6个月6年后200例有完整数据第1组第2组第3组第4组见NealKRPrognosisinpost-infectiveirritablebowelsyndrome:asixyearfollowupstudy.Gut;51(3):410–413.腹泻症诊断篇第28页感染后IBS与非感染后IBS症状比较感染后IBS与非感染后IBS相比，有更多腹泻表现。感染后IBS6年康复率为43%，非感染后IBS为31%(二者差异无统计学意义)。焦虑可能会影响IBS康复，但尚需大样本试验证实(有焦虑症1/8,无焦虑症9/19康复)。见NealKR,BarkerL,SpillerRC.Prognosisinpost-infectiveirritablebowelsyndrome:asixyearfollowupstudy.Gut;51(3):410–413.腹泻症诊断篇第29页需尤其考虑特殊急性腹泻综合征老年人腹泻（≥65岁）旅游者腹泻抗生素相关肠炎（AAD）（菌群失调、二重感染）出血性结肠炎（原发病？）暴发性腹泻免疫缺点患者腹泻（HIV感染、使用免疫抑制剂等）医院取得性腹泻毒血症倾向状态下急性腹泻腹泻症诊断篇第30页

主要内容腹泻症流行病学现实状况腹泻症病因腹泻症诊疗和判别诊疗腹泻症诊断篇第31页粪便培养项目标选择腹泻类型常规筛查特殊情况下加做检验小区取得或旅行者腹泻沙门菌志贺菌肠弯曲杆菌血性腹泻或出现溶血尿毒综合症（HUS）：O157:H7+shiga毒素最近使用抗生素、化疗或住院：艰难梭菌毒素A和B医院取得性腹泻(入院三天后起病)艰难梭菌毒素A和B暴发流行、年纪>65岁并有其它伴发症状、免疫抑制、中性粒细胞缺乏或怀疑有系统性肠道感染：沙门氏菌、志贺氏菌、肠弯曲菌血性腹泻：产shiga毒素大肠杆菌怀疑原虫感染贾第鞭毛虫、隐孢子虫、环孢子球虫、贝氏等孢子球虫免疫抑制（尤其是HIV+）病人腹泻小孢子虫、鸟型分支杆菌复合物、巨细胞病毒腹泻症诊断篇第32页诊疗性试验“适应证”病情严重：量尤其大、严重脱水、腹绞痛、超出3天血便合并全身中毒症状近期有高危地域旅行史免疫缺点患者腹泻症诊断篇第33页对粪便培养再认识绝大多数腹泻为自限性在感染性腹泻中，细菌感染所占百分比较少3－5天才能取得阳性结果抗生素滥用使得粪培养失去意义培养前3次镜检作为必须病史和临床表现能够为大多数腹泻提供确诊依据腹泻症诊断篇第34页对粪便培养再认识价格－效果特殊人群腹泻性质暴发流行耐药菌感染（医院取得性腹泻）公共卫生事件流行病学检测提升认识水平，是否为必须？需要“三次培养阴性”吗？腹泻症诊断篇