护理安全与常见护理差错

关于护理安全与常见护理差错学习目标1.预防用药差错的护理措施2.认识用药差错对患者的影响3.常见用药差错的原因4.了解用药差错的真实案例学习目标第2页,共73页，2024年2月25日，星期天一、为什么要学习安全用药?

2004年我国“百姓安全用药”调查显示，全国每年5000多万住院病人中，至少有250万人与药物不良反应有关，而引起死亡的达19万人之多，平均每天死亡约520人。第3页,共73页，2024年2月25日，星期天一、为什么要学习安全用药?患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护师等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。第4页,共73页，2024年2月25日，星期天二、安全用药主要护理措施

2.1诊疗区药柜内的药品管理

2.2有误用风险的药品管理制度及规范

2.3所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，且有签字证明

第5页,共73页，2024年2月25日，星期天二、安全用药主要护理措施

2.4在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌

2.5输液操作规范与安全管理制度、预防输液反应措施、医院能集中配制、或病区有配制专用设施

第6页,共73页，2024年2月25日，星期天二、安全用药主要护理措施2.6病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行这些观察制度和程序，且有文字证明

2.7临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导

2.8合理使用抗菌药物第7页,共73页，2024年2月25日，星期天护士药物治疗中的作用护士既是药物治疗的执行者，又是药物治疗的监护者例如：静脉输液时护士巡视内容；输液反应的观察等第8页,共73页，2024年2月25日，星期天二、安全用药主要护理措施药品的使用医嘱处理领药

配置静脉药

发放口服药,输注静脉药

用药差错的防范第9页,共73页，2024年2月25日，星期天二、安全用药主要护理措施正确的药品(名称、质量、剂型、配伍）正确的药量正确的溶剂正确的时间正确的途径正确的病人第10页,共73页，2024年2月25日，星期天二、安全用药主要护理措施药品的储存药品的配置

药品的给与及观察

护士有关药品使用知识的培训第11页,共73页，2024年2月25日，星期天二、安全用药主要护理措施医嘱核对记录本口服药发药本毒麻药品交接本毒麻药品使用记录本第12页,共73页，2024年2月25日，星期天查对目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性1.1多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据）第13页,共73页，2024年2月25日，星期天口服给药的护理肠溶片、缓控释片不可研碎或嚼碎服用提示病人多饮水的药物磺胺类、左氧氟沙星等避免肾损害服用强心甙类药物应先测脉搏、心率，

HR小于60次/分者暂不用药仔细阅读说明书是关键第14页,共73页，2024年2月25日，星期天配置配置区域空气洁净程度仔细阅读说明书仍然是关键配伍禁忌溶媒选择配药前双核对配置输液越简单越好缩短注射剂的配置时间微粒控制第15页,共73页，2024年2月25日，星期天配置注射剂微粒防范服装整洁，流动水洗手环境清洁，减少人员流动开启药瓶前，75%酒精擦拭配药空针不宜反复多次使用正确抽吸：针头置于药瓶中部，加药时将针头垂直静置片刻，尽量减少液体瓶的摆动使用侧孔针使用终端过滤器减少静推第16页,共73页，2024年2月25日，星期天给药在说明书指导下，控制输注时间（阿奇霉素；甘露醇；氯化钾等）。输注过程中是否需要避光（硝普钠，尼莫地平，硝酸甘油）高危药品标识(输液管路标识)病人教育(如：告知病人药物名称及作用；不能自行调节输液滴速等注意事项。第17页,共73页，2024年2月25日，星期天给药输液引起的败血症：空气所致使用过程输液污染的研究玻璃瓶如果悬挂超过48小时，有9%的输液被污染与输液的时间长短直接有关时间越长，危险性越大空气的质量第18页,共73页，2024年2月25日，星期天例1：青霉素水溶液pH6-6.5时较稳定

pH＞8或＜5，则迅速水解青霉素G钠+10%葡萄糖注射液放置2h，效价降低50%

例2：青霉素G钠+Vc注射液→青霉素降解加速原因：Vc注射液中加有焦亚硫酸钠例3：青霉素G钠+氢化可的松注射液→迅速水解原因：氢化可的松注射液中含有乙醇例4：青霉素G钠+普鲁卡因（异丙嗪、氯丙嗪）→发生复分解反应而沉淀

提示：青霉素静脉给药时，应选择合适溶媒，单独输液，现配现用第19页,共73页，2024年2月25日，星期天皮质激素类+中性或偏碱性的注射液→沉淀浓kcl、谷氨酸钠、氨茶碱

Vc+氨茶碱→分解反应提示：当多种药物混合配伍使用时，必须注意配伍禁忌。第20页,共73页，2024年2月25日，星期天药物浓度过高例1：乳酸红霉素+生理盐水→沉淀乳酸红霉素+葡萄糖注射液→浓度＜1mg/ml

＞1mg/ml血管刺激疼痛、引起静脉炎例2：kcl注射液浓度0.2~0.3%，滴速＜1ml/分钟例3：青霉素G钠1万u~2万u/ml提示：对血管刺激性药物及作用剧烈药物应注意其配制浓度并控制滴速第21页,共73页，2024年2月25日，星期天防输液外漏（要特别注意抗肿瘤药物的血管外漏）防输液反应（热原反应、热原样反应、过敏反应、细菌污染反应、蛋白反应）抗肿瘤药物即使只有少量外漏，都会出现红斑、发红、肿胀、水疱、坏死等症状，进而发展成为难治性溃疡，同时伴有强烈的疼痛第22页,共73页，2024年2月25日，星期天点滴完毕后拔出注射针头时，即使是很少的外漏，数小时后皮肤也会出现症状皮肤的症状发红、肿胀一两天后，就会形成水疱，不久便糜烂、坏死，形成溃疡，长时间后便会造成瘢痕、挛缩，最后引起该部位的运动限制漏出引起的皮肤症状第23页,共73页，2024年2月25日，星期天致坏死性抗癌药物渗漏处理第24页,共73页，2024年2月25日，星期天滴速过快的后果

可引起患者不适或病情恶化（k+、Ca2+、Mg2+作用剧烈药物)内毒素敏感者易发生输液反应提示：输液时应按药物性质、患者体质等调整适当的滴速输液速度第25页,共73页，2024年2月25日，星期天给药美国静脉输液护理学会：实施抗肿瘤药物和生物药物治疗的注册护士应具备有关疾病的发展过程、药物的分类、适应证、作用、副作用和不良反应、给药方法、给药速度、给药目的、药物特性（腐蚀性、非腐蚀性或刺激性）、特殊药物剂量的换算以及年龄、身高、体重、体表面积与药量的相关性等方面的知识。第26页,共73页，2024年2月25日，星期天给药美国静脉输液护理学会：在给于抗肿瘤药物和生物药物之前,应经第二人核对,特别注意药物的剂量、浓度、给药速度。持续输注腐蚀性药物不应使用外周静脉通路。新生儿和小儿患者不应使用头皮静脉输注腐蚀性药物第27页,共73页，2024年2月25日，星期天每个护士都应设立

常用药品使用知识手册

以说明书为依据药品名称（商品名、通用名），作用、适应证，禁忌证、用法、用量、副作用观察、保存等护士培训适时更新、不断积累第28页,共73页，2024年2月25日，星期天三、常见用药差错的危害4%的患者延长住院时间或留下残疾其中14%可致命，推算美国每年由此死亡18万人我国平均每天死亡约520人。每年死亡18.9万人69%可认知和预防

第29页,共73页，2024年2月25日，星期天产生差错的原因西方哲学：人都是靠不住的人都会犯错误

因此，他犯的错误我也可能犯你也可能犯

第30页,共73页，2024年2月25日，星期天产生差错的原因系统问题差错发生没有人故意发生差错！What?How?Why?第31页,共73页，2024年2月25日，星期天四、产生差错的原因1、药名混淆2、用法错误3、忽视过敏史4、剂量错误5、处方缩写6、药品外观相似7、查对不严第32页,共73页，2024年2月25日，星期天1、用药差错—

药名混淆吗啡10mg/ml氢吗啡酮10mg/mlmorphinehydromorphone2004年7月，69岁外伤患者10mg吗啡镇痛，护士误给氢吗啡酮10mg，患者呼吸困难而死亡剂量关系：10mg氢吗啡酮相当于60mg吗啡对策：护士站不存放氢吗啡酮药房采购2mg/支剂量培训，氢吗啡酮不是吗啡的异名第33页,共73页，2024年2月25日，星期天2、用药差错—

用法错误苯海拉明凝胶系抗过敏外用药6例报告：护士误给患者口服含有樟脑，口服有毒对策：外用药红色标签单独放置第34页,共73页，2024年2月25日，星期天2、用药差错—

用法错误68岁患者胫骨牵引，医嘱下75%酒精滴钉眼Bid,

护士误认为75%酒精滴眼，导致病人角膜损伤。83岁患者服用地尔硫卓80mg缓释片降压药片形太大，患者自行嚼碎吞服，导致患者死亡。对策:“donotcrush”List

DoNotCrush.pdf

加贴标签：整片吞服，不得嚼碎发药时交代清楚第35页,共73页，2024年2月25日，星期天3、用药差错—

忽视过敏史青霉素过敏史患者服用阿莫西林大疱型表皮松解症（剥脱性皮炎）导致患者死亡

对策：皮试（说明书规定）严格询问过敏史第36页,共73页，2024年2月25日，星期天4、用药差错—

剂量错误医嘱0.9%NS10ml+沐舒坦1.5mg静滴护士误认为0.9%NS100ml+沐舒坦15mg为一早产儿输注。导致一位16小时男孩急性肺水肿死亡。对策：例如：%及mg工作中认真做好三查八对。第37页,共73页，2024年2月25日，星期天5、用药差错—

处方缩写胰岛素4U：护士误解为胰岛素40速尿20mg/NS10ml：护士误解为20mg，110ml阿托品0.5mg：误解为5g杜非合剂：杜冷丁和非那根误解为杜冷丁和吗啡第38页,共73页，2024年2月25日，星期天5、用药差错—

处方缩写DPHfordiphenhydramine苯海拉明DPHfordiphenylhydantoin苯妥英2005年4月，医师处方DPH300mg（苯妥英钠），护士给苯海拉明300mg（50mg，6片），患者昏睡24小时苯妥英钠100mg一片300mg是三片苯海拉明50mg一片300mg是六片对策：取消药名缩写第39页,共73页，2024年2月25日，星期天6、用药差错

对不良反应认识不足龙胆泻肝丸事件本药说明书上写着对肾脏有损害，但医务人员知道患者有慢性肾脏疾病，用了此药患者长期服用导致慢性肾功能衰竭。由于患者每周需血液透析两次，医院所陪72万元。

第40页,共73页，2024年2月25日，星期天7、用药差错—

药品外观相似BRETHINE

特布他林METHERGINE甲基麦角新碱

特布他林治疗哮喘甲基麦角新碱子宫收缩第41页,共73页，2024年2月25日，星期天用药差错—

药品外观相似西替利秦地高辛复方丹篸片护肝片第42页,共73页，2024年2月25日，星期天用药差错致死事件氯化钾：误用为呋塞米（速尿）静推致死盐酸艾司洛尔：（抗心律失常药药品）3.5mg误用为3.5g静脉营养液：10ml错看成100ml对于低体重早产儿用量过大致死。第43页,共73页，2024年2月25日，星期天用药差错致死事件硫酸吗啡：晚期肿瘤患者，10mg/15min，误用为60mg/15min患者呼吸抑制死亡。布比卡因：患者需用万古霉素，误用静脉输入另一患者的布比卡因（硬膜外麻醉用）第44页,共73页，2024年2月25日，星期天用药差错致死事件氧气管连接静脉给药管导致空气栓塞死亡。咪达唑仑：5mg错看成15mg过量致死水合氯醛：6岁儿童处方12ml，社区药房发给120ml，脑电图检查前全部服用（镇静催眠药）导致昏睡36小时。复合B误用成心痛定：一片导致患儿死亡。第45页,共73页，2024年2月25日，星期天真实案例

第46页,共73页，2024年2月25日，星期天案例1.脱管

2000年2月16日13点，高知红十字医院的一名护士为一位69岁的女性住院患者接通了留置于患者右腿部的静脉滴注通路，输液按计划进行。可是在17日1点10分，护士发现患者呼吸、心跳停止，究其原因发现输液管与静脉留置管分离、脱节，大量血液从静脉留置管流出，医护人员立即将患者移往ICU，但患者终因失血过多死亡。

第47页,共73页，2024年2月25日，星期天案例2.酒精中毒死亡2000年3月2日20点，一位患脑神经系统疾患的17岁女性患者在首都大学医学部附属医院酒精中毒死亡。原因如下：2月28日18点，一位护士发现该患者使用的蒸馏水（用于人工呼吸机加湿器）已用完，便予以更换。可她错将酒精当作蒸馏水放于患者床下，各班护士每隔2h为患者

第48页,共73页，2024年2月25日，星期天案例2.酒精中毒死亡用注射器抽吸数十毫升加入加湿器，就这样直到患者出现一系列症状且病情急剧恶化时，一位护士于3月4日23点才解明原因。此时，时间已过了53h，错误操作也经过了数名护士之手，加入的酒精约600~700ml，由于未能及时采取酒精中毒治疗措施，患者不幸死亡。第49页,共73页，2024年2月25日，星期天案例3.给药途径错误2000年3月21日，一位死于札幌市中村纪念医院的患者的死因已被查明。1998年1月13日早晨，护士在为这位72岁晚期癌症患者经鼻饲管注入口服抗癌药时，未经鼻饲管注入，而误注入该患者静脉滴注通路，致使患者发生急性呼吸衰竭，于注药后1h死亡。第50页,共73页，2024年2月25日，星期天案例4.给药途径错误2000年4月9日8点45分神奈川县东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。第51页,共73页，2024年2月25日，星期天案例5.给药途径错误2000年4月9日，一位死于神户市真星医院的患者的死因也被确定，2000年1月23日16点一位76岁的女性患者接受了值班护士为她进行鼻饲营养处置，可这位护士误将经鼻饲管注入的营养液400ml，注入了患者的静脉滴注通路，19点，患者呼吸停止，20点死亡。第52页,共73页，2024年2月25日，星期天案例6.操作失误2000年4月21日，大阪国立疗养所松江医院的一位护士被岛根县警察局和松江署疑有技术操作失误致死人命上诉到地方检查院。原因是1995年5月20日2点10分，该护士在给一位使用人工呼吸的女患者添加加湿器蒸馏水时，由于操作失误连结，导致空气不能流动，患者于操作后5min死于急性呼吸衰竭。第53页,共73页，2024年2月25日，星期天案例7.给药途径错误2000年4月22日7点30分，在岛根县有一个名叫“箩屋”的特别养护老人院，一名职员在给一位70岁的男性患者提供早餐鼻饲营养液时，误将营养液滴入了留置于患者气管的管道，约1h后护士前来巡视病房，待发现有误时，营养液已进入患者肺内200ml，当时立即将患者转往大阪松江市内的医院，截止4月25日患者生命垂危。第54页,共73页，2024年2月25日，星期天案例8.核对错误2000年5月10日，在札幌市中村纪念医院一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。4月24日17点15分，护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的“A”型血液输给了本来是“B”型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16d之后死亡。第55页,共73页，2024年2月25日，星期天案例9.操作失误2000年5月25日，在千叶县县立东金医院，一位患肾脏病的60岁男性患者，和平时一样从早晨开始接受血液透析治疗。由于护士错误连接了透析装置，导致大量空气进入患者体内（尸检诊断为空气栓塞），该患者于17时死亡。第56页,共73页，2024年2月25日，星期天案例10.管道脱离2000年5月25日，一位62岁的急性颅内出血男性患者，在大阪府石切生喜医院，由于供给氧气的通路被阻断而发生急死。5月25日17时30分，患者的长女发现护士给患者换完尿布后，供氧装置的管道已脱开，随即患者于1h后死亡。第57页,共73页，2024年2月25日，星期天案例11.操作失误

病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。第58页,共73页，2024年2月25日，星期天案例11.操作失误

乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。第59页,共73页，2024年2月25日，星期天案例11.操作失误

静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。第60页,共73页，2024年2月25日，星期天案例11.操作失误

为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1／3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。第61页,共73页，2024年2月25日，星期天案例12.核对失误潍坊某医院的一次手术中，因为未认真查对，手术室工作人员误将心脏手术和扁桃体手术的两患儿置换，导致应做心脏手术的患儿切除了扁桃体，应做扁桃体手术的患儿却打开了心脏，给患儿造成了严重的后果，在全国也造成了极大的影响。第62页,共73页，2024年2月25日，星期天案例13.核对失误患者，女，63岁。因慢性支气管炎合并感染、肺气肿而收入呼吸科32床。入院后经抗感染、对症治疗等，病情明显好转。住院第6天上午9时，值班护士做治疗时未进行三查七对，误将同病房33床患者的氨青霉素1.0g，给32床患者静脉注射，导致患者出现心前区不适，严重发绀，呼吸困难，并最终因过敏性休克抢救无效死亡。第63页,共73页，2024年2月25日，星期天案例14.核对失误患儿李某某，男，3岁。因误服5毫升炉甘石洗剂到某医院急诊。急诊医生准备25％硫酸镁20毫升导泻,但将口服误写成静脉注射。治疗护士心想：“25％硫酸镁能静脉注射吗?似乎不能，但又拿不准。”又想：“反正是医嘱，执行医嘱是护士的职责。”于是予以静脉注射，致使患儿死于高血镁的呼吸麻痹。第6