术后低氧血症的常见原因及对策

关于术后低氧血症的常见原因及对策

低氧血症是麻醉手术后病人最具有临床意义的常见并发症，可诱发和加重麻醉手术后其它并发症，尤其在胸腹部大手术、高龄和吸烟患者、心肺功能障碍的全麻患者中更为多见，严重者可持续数日，甚至危及生命。第2页,共34页，2024年2月25日，星期天低氧血症是指血液含氧不足,主要表现为血氧分压与血氧饱和度下降(PaO2<60mmHg，SpO2<90%)。成人动脉血氧分压(PaO2)：80—110mmHg。正常人PaO2随年龄增长而逐渐降低，PaO2(mmHg)=（100-0.3×年龄）±5mmHgPaO2(mmHg)=100-0.5×年龄第3页,共34页，2024年2月25日，星期天分低氧血症(%)严重低氧血症(%)组入PACU拔管后总计入PACU拔管后总计成人组(n=781)5.124.169.232.690.643.33小儿组(n=327)1.834.596.4201.531.53老年组(n=109)9.1713.822.91.832.754.59表1PACU不同年龄组术后低氧血症发生率11王云娇，郭曲练等，PACU不同年龄组病人全麻苏醒期间低氧血症的原因分析.中国现代医学杂志,16(3):431.第4页,共34页，2024年2月25日，星期天洪涛等2对60例行上腹部手术的老年人的研究表明，老年病人术后低氧血症发生率为22.5%，低氧血症发生时间为术后6-20h之间，需加强监护。

2洪涛,闻大翔,等.老年病人围术期呼吸力学变化与术后低氧血症的关系.上海第二医科大学学报,2004,2(11),919.第5页,共34页，2024年2月25日，星期天低氧血症神志紫绀SpO2(%)PaO2(mmHg)PaCO2(mmHg)轻度清醒无>80>55>50中度嗜睡或谵妄轻度或明显80-6055-40>70重度昏迷严重<60<40>90第6页,共34页，2024年2月25日，星期天病人因素手术因素麻醉因素阻塞性通气障碍限制性通气障碍FRCV/Q失衡低氧血症第7页,共34页，2024年2月25日，星期天病人因素肥胖高龄小儿基础性心肺疾病吸烟第8页,共34页，2024年2月25日，星期天手术因素手术创伤

肺部手术：处理病灶，分离挤压组织，导致肺水肿、肺不张，气道粘膜损伤水肿颅脑手术：脑组织水肿，ICP增高，抑制呼吸中枢颌面部手术：呼吸道血凝块、分泌物阻塞术后胸腹部弹力绷带绑扎术后疼痛第9页,共34页，2024年2月25日，星期天麻醉因素全麻药的残余作用残余肌松麻醉性镇痛药麻醉并发症第10页,共34页，2024年2月25日，星期天呼吸道堵塞、舌后坠、喉痉挛、支气管痉挛等导致阻塞性通气功能障碍全麻药的残余作用0.1MAC氟烷或异氟醚就足以消除正常的低氧性通气反应，而这种浓度在吸入性全身麻醉病人术后可持续几小时全麻药都可有效地抑制低氧性肺血管收缩(HPV)，使灌注血流继续流向通气低下的肺区，降低了肺气体交换的效率，从而诱发或加重麻醉后肺气体交换障碍的发生第11页,共34页，2024年2月25日，星期天胸壁肌群张力下降或麻痹

如术毕肌松药的残余作用或高位硬膜外神经阻滞等膈肌功能紊乱研究证实麻醉病人的横膈中心区可发生明显移位和膈肌张力下降，从而不能完全抵御腹腔内容物的静水压，尤其在卧位和／或头低位状态下手术病人,容易导致FRC减少

第12页,共34页，2024年2月25日，星期天血液重新分布几乎所有麻醉药或麻醉方法都有不同程度的扩血管效应，使血容量进行重新分布机械通气时胸内压增加，使胸腔内血液流向胸腔外脏器尤其是腹腔，此效应在麻醉或使用扩血管药状态下更为显著，且常伴有FRC的下降麻醉期间肺通气／血流(V／Q)比例失调，引起肺内分流第13页,共34页，2024年2月25日，星期天术后疼痛、胸腹壁顺应性下降、膈肌功能紊乱、腹内压增高等导致限制性通气功能障碍，表现为呼吸浅快、通气量降低RBC携氧能力降低输注大量库存血、离体后放置过久的自体血细胞内2,3-DPG、ATP含量下降，碱血症、低体温等第14页,共34页，2024年2月25日，星期天睡眠紊乱和睡眠性呼吸暂停综合症(SAS)

正常情况下，SAS病人通过低氧或高CO2兴奋呼吸，但麻醉状态下或麻醉作用未完全消失之前，这种机体自我保护性反射性呼吸兴奋调节机制受到明显抑制术后疼痛

剧烈疼痛不仅可明显影响患者的胸廓活动，还可明显抑制患者咳嗽排痰，应重视术后镇痛第15页,共34页，2024年2月25日，星期天肺内右向左分流

术后低心排、气胸、肺萎陷氧债及氧耗增加

如创面及继发性全身炎性反应、寒颤、发热等，与手术大小、持续时间密切相关，应重视控制心率和体温

第16页,共34页，2024年2月25日，星期天重点病人肥胖病人胸廓代偿能力差，氧贮备力或对缺氧的耐受力下降，术后容易发生低氧血症高龄病人心肺功能降低、药物代谢慢、对缺氧的耐受力差小儿喉部狭窄、粘膜柔嫩易水肿、呼吸肌发育不全、肺泡数量少、通气贮备少、药代学特点不同等伴基础心肺疾病者是最易出现术后低氧血症的群体长期吸烟病人痰液粘稠不易咳出，易出现支气管痉挛、通气功能障碍，导致低氧血症第17页,共34页，2024年2月25日，星期天麻醉管理不当穿刺损伤并发气胸、血气胸等过度通气、PaCO2过低，术后CO2对呼吸兴奋作用减弱甚至消失输液过多组织水肿、肺水肿呕吐、返流误吸性肺炎、肺不张术后过分依赖于药物镇痛，呼吸抑制第18页,共34页，2024年2月25日，星期天掌握拔除气管导管的指征

吞咽和咳嗽反射恢复良好循环功能及其它生命体征平稳呼吸频率成人14-20次/分，呼吸动作协调SpO2>95%，PaCO235-45mmHg意识恢复第19页,共34页，2024年2月25日，星期天术后常规吸氧鼻导管2-3L/min面罩5-6L/min术后严密监护生命体征第20页,共34页，2024年2月25日，星期天清除呼吸道分泌物

体位引流翻身拍背咳嗽雾化吸入第21页,共34页，2024年2月25日，星期天预防恶心、呕吐，返流和误吸术前禁饮食降低胃容量：术前置入粗大胃管药物5-HT3受体拮抗剂，糖皮质激素，氟哌利多第22页,共34页，2024年2月25日，星期天有效术后镇痛PCIAPCEA药物神经阻滞第23页,共34页，2024年2月25日，星期天防范麻醉并发症熟悉解剖，避免穿刺损伤术中通气管理适当输液合理合理应用麻醉性镇痛药第24页,共34页，2024年2月25日，星期天维持呼吸道通畅

下颌前推法(推下颌法)抬(提)颏法器械辅助：如口或鼻咽通气道、环甲膜穿刺或气管内插管甚至气管切开和气管造口第25页,共34页，2024年2月25日，星期天及时解除喉痉挛、支气管痉挛面罩加压吸氧药物：喘啶、氨茶碱、肾上腺皮质激素气管内插管机械通气第26页,共34页，2024年2月25日，星期天纠正导致低通气量的病因放松绑扎过紧的胸腹带拮抗残余肌松作用拮抗麻醉性镇痛药的中枢性呼吸抑制作用合理有效术后镇痛第27页,共34页，2024年2月25日，星期天呼吸循环支持肺水肿

强心、利尿、扩血管、解痉、激素哮喘解痉、激素基础心肺疾病第28页,共34页，2024年2月25日，星期天中年女性，既往体健，术前血常规示Hb：90g/L，余各项检查无异常。因宫颈癌行腹腔镜子宫广泛切除加盆腔淋巴结清扫术。诱导：mida+sufen+eto+cisatracurium维持：prop+remifen+cisatracurium输液：3250ml，RBC：2U尿量：1500ml麻醉时间：7h手术时间：6.5h术中ECG频发室早，BP、HR平稳，PETCO230-35mmHg

第29页,共34页，2024年2月25日，星期天

术毕前5min停药，停药5min后呼吸恢复好，Vt约500ml，SpO2>95%，PETCO245-50mmHg，可遵指令睁眼、摇头，拔出气管导管。拔管后病人出现舌后坠，开始可以遵嘱睁眼、深呼吸、伸舌，后逐渐意识模糊、SpO2降至90%以下，PETCO2升至50-70mmHg，BP逐渐升至170/100mmHg，HR由90升至140次/min，给于托下颌面罩给氧无改善，重行气管插管。第30页,共34页，2024年2月25日，星期天原因：上呼吸道梗阻+CO2蓄积腹腔镜手术的特殊性气腹对呼吸循环的影响胸肺顺应性下降，FRC减少，V/Q失调静脉回心血量减少，动脉血管阻力增加，CO降低严重头低位

膈肌上抬，胸肺顺应性下降，FRC降低；升高颅内压、眼内压PaCO2升高CO2由腹膜吸收入血△a-ETCO2个体差异性大，及时监测有创PaCO2解除气腹后，残余CO2吸收加快，使PaCO2进一步升高

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