养老院健康档案模板

老年人健康档案姓名：建档日期：基本信息基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日年龄：岁国籍：出生地：省（区、市）市区籍贯：省（区、市）市民族：身份证号：婚姻：□未婚□已婚□丧偶□离婚□其他现住址：省（区、市）市区（县）电话：邮编：户口地址：省（区、市）市区（县）邮编：原工作单位：职业：监护人姓名：关系：电话：单位：付费方式□城镇职工基本医疗保障□城乡居民基本医疗保险□贫困救助□商业医疗保险□全公费□全自费□其他社会保险□其他入住机构时间：年月日离开机构时间：年月日住机构天入住机构时身体状况离开机构时身体状况离开机构原因：□回家□转其他养老机构□转院就医□死亡□其他签名：年月日备注：如已经完成首次建档，后续年度不必填写本表信息。健康体检记录姓名：性别：□男□女出生日期：年月日民族：文化程度：入住方式：□步行□轮椅其他：□拐杖□助行器□假肢□费用支出方式：□职工医保□居民医保□大病统筹□商业保险□公费□自费平时就医情况：医院门诊医院住院社区医院症状：□无症状□头痛□头晕□心悸□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困难□多饮□多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□视力模糊□手脚麻木□尿急□尿痛□便秘□腹泻□恶心呕吐□眼花□耳鸣□乳房胀痛□其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：□无□有：一般状况及生活方式生活自理能力□可自理□轻度依赖□中度依赖□不能自理认知功能□粗筛阴性□粗筛阳性情感状态□粗筛阴性□粗筛阳性饮食□普食□软食□吞咽困难□饮水呛咳□鼻饲□其他：二便□正常□便秘□排尿困难□留置尿管□其他：睡眠□正常□睡眠困难□早醒□夜间吵闹□其他：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg意识：□清醒□嗜睡□恍惚□昏睡□昏迷皮肤□正常□潮红□苍白□发绀□色素沉着□其他巩膜□正常□黄染□充血□其他淋巴结□未触及□锁骨上□腋窝□其他眼部□正常□异常耳部□正常□异常口咽口唇：□红润□苍白□发干□皲裂□疱疹齿列：□正常□缺齿□龋齿□义齿咽部：□无充血□充血□淋巴滤泡增生口咽部病情：胸廓桶状胸：□否□是乳房□未见异常□切除□包块□其他肺脏呼吸音：□正常□异常罗音：□无□干罗音□湿罗音□其他心脏心率次/分心律:□齐□不齐□绝对不齐杂音：□无□有腹部压痛：□无□有包块：□无□有肝大：□无□有脾大：□无□有移动性浊音：□无□有脊柱畸形：□无□有四肢畸形：□无□有神经系统生理反射：□存在□无病理反射：□无□有辅助检查检查报告：（已做检查打√）□血常规□尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体主要异常结果记录：用药情况药品名称用法用量其他需说明情况健康评价与指导健康评价□体检无异常□有异常健康指导□建议复查□建议转诊□其他医师签字：日期：年月日时健康体检记录姓名：性别：□男□女出生日期：年月日民族：文化程度：入住方式：□步行□轮椅其他：□拐杖□助行器□假肢□费用支出方式：□职工医保□居民医保□大病统筹□商业保险□公费□自费平时就医情况：医院门诊医院住院社区医院症状：□无症状□头痛□头晕□心悸□胸痛□慢性咳嗽□咳嗽□呼吸困难□多饮□多尿□体重下降□乏力□关节肿痛□视力模糊□手脚麻木□尿急□尿痛□便秘□腹泻□恶心呕吐□眼花□耳鸣□乳房胀痛□其他：病史既往史：□无□有：家族史：□无□有：过敏史：□无□有：一般状况及生活方式生活自理能力□可自理□轻度依赖□中度依赖□不能自理认知功能□粗筛阴性□粗筛阳性情感状态□粗筛阴性□粗筛阳性饮食□普食□软食□吞咽困难□饮水呛咳□鼻饲□其他：二便□正常□便秘□排尿困难□留置尿管□其他：睡眠□正常□睡眠困难□早醒□夜间吵闹□其他：体格检查T℃P次/分R次/分BP/mmHg意识：□清醒□嗜睡□恍惚□昏睡□昏迷皮肤□正常□潮红□苍白□发绀□色素沉着□其他巩膜□正常□黄染□充血□其他淋巴结□未触及□锁骨上□腋窝□其他眼部□正常□异常耳部□正常□异常口咽口唇：□红润□苍白□发干□皲裂□疱疹齿列：□正常□缺齿□龋齿□义齿咽部：□无充血□充血□淋巴滤泡增生口咽部病情：胸廓桶状胸：□否□是乳房□未见异常□切除□包块□其他肺脏呼吸音：□正常□异常罗音：□无□干罗音□湿罗音□其他心脏心率次/分心律:□齐□不齐□绝对不齐杂音：□无□有腹部压痛：□无□有包块：□无□有肝大：□无□有脾大：□无□有移动性浊音：□无□有脊柱畸形：□无□有四肢畸形：□无□有神经系统生理反射：□存在□无病理反射：□无□有辅助检查检查报告：（已做检查打√）□血常规□尿常规□便常规□生化全项□腹部超声□胸片检查□心电图感染筛查：（已做筛查打√）□新冠病毒核酸检测□乙肝五项□丙肝抗体□梅毒抗体□艾滋病抗体主要异常结果记录：用药情况药品名称用法用量其他需说明情况健康评价与指导健康评价□体检无异常□有异常健康指导□建议复查□建议转诊□其他医师签字：日期：年月日时健康评估记录姓名：性别：年龄：身份证号：评估类别：□入院评估□常规评估□即时评估健康状况：评估结果：评估人：评估日期：健康评估记录姓名：性别：年龄：身份证号：评估类别：□入院评估□常规评估□即时评估健康状况：评估结果：评估人：评估日期：健康评估记录姓名：性别：年龄：身份证号：评估类别：□入院评估□常规评估□即时评估健康状况：评估结果：评估人：评估日期：健康评估记录姓名：性别：年龄：身份证号：评估类别：□入院评估□常规评估□即时评估健康状况：评估结果：评估人：评估日期：老年人日常健康记录姓名：性别：年龄：入住日期：年月日日期/时间意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施签字体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（mmHg）老年人日常健康记录姓名：性别：年龄：入住日期：年月日日期/时间意识基本生命体征皮肤情况管路情况病情变化及处理措施签字体温（℃）脉搏（次/分）呼吸（次/分）血压（m