教学查房：心力衰竭课件

教学查房：心功能不全

心内科教学查房：心力衰竭学习目标心力衰竭的基本概念心力衰竭的病因和诱因心力衰竭的临床类型心力衰竭的临床表现急性左心衰的定义急性左心衰的抢救措施心力衰竭的最新治疗进展什么是CRT治疗？ 健康指导教学查房：心力衰竭定义心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害心室充盈和射血能力而引起的一组临床综合征，又称为心功能不全。教学查房：心力衰竭

病因基本病因

1.原发性心肌损害

2.心室负荷过重2000年我国住院心衰患者(2178例)的病因分析:冠心病占55.7%; 扩张性心肌病占7.5%高血压占13.9%; 其他占14.0%风湿性瓣膜病占8.9%;中华心血管病杂志2003,30(1):24-27教学查房：心力衰竭诱因

心力衰竭的住院患者约有93%有心力衰竭的诱因1.感染2.心律失常3.水电解质紊乱，钠盐过多，输液过多过速4.体力过劳，精神压力过重，情绪激动5.环境、气候的急剧变化6.心脏负荷加重:如妊娠、分娩等，以及合并有甲状腺功能亢进、贫血、肺栓塞7.治疗不当:如洋地黄过量,心脏抑制药物等教学查房：心力衰竭临床类型1.

根据发展速度分为急性和慢性2.根据发生部位分为左心、右心和全心衰竭3.根据发生机制可分为收缩性和舒张性4.根据心排血量可分为高排血量型和低排血量型5.根据症状可分为无症状性和充血性教学查房：心力衰竭临床表现

一、左心衰竭----肺淤血的表现

（一）呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。1、劳力性呼吸困难2、阵发性夜间呼吸困难3、端坐呼吸（二）咳嗽和咯血（三）低排血量症状疲乏无力、嗜睡失眠、眩晕、心悸等。（四）体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺布满湿罗音并伴有哮鸣音，交替脉。教学查房：心力衰竭二、右心衰竭----体循环瘀血（一）症状食欲不振、恶心、呕吐、尿少、夜尿等。（二）体征1、颈静脉充盈或怒张2、肝脏肿大和压痛3、水肿4、心脏体征心脏向右侧或向两侧扩大，胸骨左缘第3~4肋间舒张期奔马律。教学查房：心力衰竭心功不全的分级与分期Ⅰ级日常生活无心衰(疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛)Ⅱ级日常生活出现心衰症状，休息时可感舒服。心衰Ⅰ度 Ⅲ级低于日常生活出现心衰症状，休息时尚感舒适。心衰Ⅱ度Ⅳ级休息时出现症状。心衰Ⅲ度A期有心衰的高危因素，但无心脏的结构功能异常。B期已出现心脏结构异常，但从未有过心衰的症状与体征。C期有心脏的结构异常，现有或既往有心衰症状。D期晚期心衰。教学查房：心力衰竭急性左心衰定义

是指急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低导致组织器官灌注不足和急性淤血综合征。临床上急性左心衰较为常见，是严重的急危重症

。教学查房：心力衰竭临床表现主要表现为急性肺水肿

1.症状：患者突发重度呼吸困难、呼吸急促、烦燥不安、大汗淋漓、皮肤湿冷、面色灰白、紫绀、咯粉红色泡沫痰。

2.体征：两肺布满湿罗音和哮鸣音，心脏听诊可有奔马律、心率增快，早期动脉血压常升高。教学查房：心力衰竭抢救措施1.病人取坐位，两腿下垂

2.高流量氧气吸入（6～8L/min），可应用酒精湿化

3.建立静脉通道，行心电血压血氧监护。

4.

吗啡静脉注射，无静脉通道时可皮下或肌肉注射（5～10mg）。

5.

快速利尿速尿（呋塞米，静注20～40mg）。

6.血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油静滴。教学查房：心力衰竭抢救措施7.强心甙静注，适用于房颤伴快速心室率和已知有左心室收缩功能不全者，禁用于重度二尖瓣狭窄伴窦性心律者以往用过洋地黄者慎用。8.氨茶碱静注或静滴，对心源性哮喘与支气管哮喘不易鉴别时亦有效。9.四肢轮流结扎。10.其他紧急血液透析或血液超滤；糖皮质激素；人工呼吸机的应用教学查房：心力衰竭心力衰竭治疗

治疗原则

1.去除心衰发生发展的始动机制—

原发病的治疗。

2.避免适应不良—

拮抗神经内分泌激活，防止心肌细胞死亡和左室扩大。

3.缓解心功能异常—

减轻心脏负荷，增加心排血量。

治疗目的

1.缓解症状。

2.提高运动耐量，改善生活质量。

3.防止心肌损害进一步加重。

4.降低死亡率。教学查房：心力衰竭6.心力衰竭患者的治疗

1）病因治疗

基本病因治疗和消除诱因

2）减轻心脏负荷

休息

控制钠盐摄入

利尿剂的应用

噻嗪类利尿剂：双氢克尿塞；

排利尿剂：呋塞米（速尿）；保钾利尿剂：螺内酯（安体舒通）

3）血管扩张剂的应用：硝酸酯类、硝普钠

4）降低心肌耗氧量：β受体拮抗剂：美托洛尔、比索洛尔

5）改善心室重构

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、贝那普利、培哚普利

血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：厄贝沙坦、替米沙坦等

醛固酮拮抗剂：螺内酯（安体舒通）

6）正性肌力药物

洋地黄类药物

制剂的选择：速效类（西地兰）、中效和慢效类（地高辛）

非洋地黄类正性肌力药

肾上腺能受体兴奋剂、磷酸二酯酶抑制剂教学查房：心力衰竭什么是CRT治疗？CRT心脏再同步治疗(CardiacResynchronizationTherapy)又称为双心室起搏治疗(BiventricularPacing)心力衰竭重度心衰患者多存在心室收缩的不同步，CRT在传统的双腔起搏（即右心房，右心室各安装一个起搏器）让心房心室按照步骤顺序的起博的基础上增加了左室起搏，左室起搏电极经右房的冠状静脉窦开口，进入冠状静脉左室后壁侧壁支起搏左室，同时起搏右心室，通过多部位起搏恢复心室同步收缩，减少二尖瓣返流。对于心衰伴心室失同步的患者，这种治疗可以改善患者的心脏功能，提高运动耐量以及生活质量，同时显示出逆转左室重构的作用教学查房：心力衰竭双心室起搏电极放置位置右房电极右室电极冠状窦电极教学查房：心力衰竭辅助检查BNP胸片心电图超声心动放射性核素与磁共振显像(MRI)检查血流动力学运动耐量和运动峰耗量测定心肌活检教学查房：心力衰竭健康指导1．积极治疗原发病，注意避免心衰的诱发因素。2．坚持合理化饮食。宜清淡、易消化、富营养，每餐不宜过饱，多食蔬菜、水果，防止便秘，戒烟酒。3．限制活动量，以不引起不适症状为原则。避免重体力劳动、精神过度紧张的工作或过长的工作时间。4．随身携带“保健盒”、学会正确服用药物。应注意严格遵医嘱服用5.CRT再同步治疗的注意要点6．定期门诊复查。教学查房：心力衰竭病史介绍患者：32床，姓名：方冠军，男，74岁，住院号：因“反复心悸、气促、胸闷2年，再发加重一天”4月21日05:00入院PE：神志清楚，精神不振、口唇紫绀；双下肢轻度水肿.T：36.4℃；P：100次/分；R：18次/分；BP：160/90mmHg；血氧：90%。ECG：异常Q波、ST-T异常。

教学查房：心力衰竭心超示：1、左心饱满伴左室收缩、舒张功能减退2、主动脉瓣钙化伴返流轻度偏多动脉彩超：双侧颈动脉硬化伴左侧颈总动脉软斑形成实验室检查：BNP：1313↑

（小于300pg/mL）

Ka+：3.05mmol/L↓Na+

147

mmol/L

↑

GLU：8.47mmol/L↑（3.89-6.11）心梗三联正常。临床诊断：1、冠心病PCI术后心功能IV级

2、高血压病3级极高危

3、2-DM

病史介绍教学查房：心力衰竭护理诊断气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关体液过多：与水电解质紊乱有关活动无耐力：与心排血量下降有关潜在并发症：洋地黄中毒，猝死知识缺乏：与认知差，信息缺乏有关教学查房：心力衰竭

一：休息

（1）合理休息。休息可减轻心脏负担,使机体耗氧减少、水肿减退。避免病人过度劳累，保证病人夜间睡眠充足，采用高枕或半卧位减轻呼吸困难。

（2）注意防寒保暖。加强室内保暖，防止上呼吸道感染诱发心衰。护理措施教学查房：心力衰竭二：饮食护理

低盐（钠）饮食，因为盐会让水分在体内潴留，引起浮肿从而导致心脏负担加重。以低热量、清淡易消化为主，并摄入维生素和碳水化合物，保持大便通畅。每日摄入食盐控制在5g以下，重度心衰在1g以下适当控制水分摄入。戒烟酒，严禁刺激性食物，切忌吃饱。过饱会增加心衰病人的心脏负担，诱发心力衰竭。

教学查房：心力衰竭三：心理护理

心衰患者常年卧床遭受病痛，对生活缺乏信心，易产生悲观情绪。要寻求家属多从感情上帮助病人，助其建立良好心情，减轻焦虑，以增加安全感。教学查房：心力衰竭四：严密观察病情

心衰病情变化快，有突然死亡的意外，因此心力衰竭的护理切记要严密观察病情。要注意心律和心率的变化，监测血压，血氧饱和度，并及时记录。

吸氧：流量为4～6L/min，应观察吸氧后患者的呼吸频率、节律、深度的改变，评估呼吸困难改善的程度。

控制补液速度：为每分钟1～1.5m1（20～30滴）。

教学查房：心力衰竭五．.观察治疗药物反应

（1）洋地黄类药物：洋地黄类药物前应询问患者有无恶心、呕吐，并听心率，如心率低于每分钟60次，立即停药，同时与医师联系，采取相应处理措施。

（2）扩血管药物：静脉滴注速度过快可引起血压骤降甚至休克，用药过程中，尤其是刚开始使用扩血管药物时，须监测血压变化，注意根据血压调节滴速。嘱咐患者起床和改变体位时，动作宜缓慢，以防发生低血压反应。

（3）利尿剂：注意水电解质变化和酸碱平衡情