术后急性疼痛及多模式镇痛 2024.03.25

术后急性疼痛及多模式镇痛市中心医院时间：2024.3非PPT版本

均为翻录术后急性疼痛1术后急性疼痛评估2术后镇痛常用药物及方法多模式镇痛34目录CONTENTS非PPT版本

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术后急性疼痛是患者受到手术刺激后出现的一系列生理、心理及行为反应，引起不愉快感觉或情感体验。主要集中在术后24～72h，通常持续不超过3d~7d非PPT版本

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《柳叶刀——区域健康（西太平洋）》（TheLancetregionalhealth-westernpacific）近日发表了中国术后急性疼痛流行病学及管理特点的多中心研究结果。本研究对中国大陆122家医院26193例手术患者疼痛流行病学及管理特点进行的调查结果显示，手术后中度及重度疼痛的发生率达48.7%术后急性疼痛流行病学非PPT版本

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不同地区、不同手术科室和不同手术种类的患者术后疼痛严重程度差异较大。按科室统计，烧伤整形外科（73.1%）、胸外科（62.9%）、产科（62.0%）和骨科（54.1%）中度至重度疼痛占比较高；如果按手术种类进行划分，则自体肋软骨移植隆鼻术（79.69%）、胃减容术（64.81%）、肺部分或肺叶切除术（63.48%）、四肢骨折的开放复位内固定术（63.26%）、部分或全部胃切除术（61.99%）和剖宫产手术（61.80%）患者术后中度至重度疼痛发生率较高流行病学术后急性疼痛增加耗氧量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响对心血管功能的影响：心率增快，血管收缩，心脏负荷增加，心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗死的危险性增加对呼吸功能的影响：手术损伤引起伤害性感受器的激活，能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经的兴奋脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少，无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道分泌物，导致肺不张和其它肺部并发症术后疼痛对机体的影响非PPT版本

均为翻录术后急性疼痛对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉睡眠障碍：睡眠障碍会产生心理和行为上的不良影响长期不利影响：术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素术后疼痛对机体的影响非PPT版本

均为翻录2术后急性疼痛评估工具术后急性疼痛评估

疼痛已是临床常规监测的第五生命体征。对疼痛进行评估不仅是有效管理的前提,更贯穿于疼痛管理的全过程,包括识别疼痛的存在,客观评价镇痛效果和预测术后疼痛风险

[1]曹颖,廖玲,覃焦等.成人术后急性疼痛评估工具的范围综述[J].护理学杂志,2023,38(07):110-116.非PPT版本

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目前疼痛评估相关的工具种类繁多,适用对象不一,评估内容也不尽相同,各有特点，主要包括单维度、多维度测量工具及客观生理监测指标的应用单维度测量工具中视觉模拟量表、数字等级评定量表、语言等级评定量表、Wong-baker面部表情量表在国内外应用最为广泛术后急性疼痛评估术后急性疼痛评估视觉模拟评分法（visualanaloguescale，VAS）一条患者面无任何标记，医师面为1~10cm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置，由医师确定其分值适用人群：成人优点:简便、快速,连续变量易于统计分析缺点:使用者需具备一定抽象思维能力非PPT版本

均为翻录术后急性疼痛评估数字等级评定量表（numericalratingscale，NRS)用0～10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级，由患者指认，“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛：无痛(0分）;1~3分为轻度痛（疼痛不影响睡眠），4～6为分中度痛，7~10分为重度痛（疼痛导致不能睡眠或从睡眠中痛醒）适用人群：10岁以上、有一定文化程度优点：准确、简明,分类明确缺点：使用者需有一定的语言理解能力和抽象数字概念非PPT版本

均为翻录术后急性疼痛评估语言等级评定量表（verbalratingscale，VRS）：由一系列描绘疼痛的形容词组成。最轻度疼痛的描述常被评为0分，以后每级增加1分，使每个级别都有相应的评分标准，便于定量分析疼痛。四点评分法（VRS-4）：①无疼；②轻微疼痛；③中等程度疼痛；④剧烈疼痛五点评分法（VRS-5）：①轻微疼痛；②引起不适感疼痛；③具有窘迫感的疼痛；④严重疼痛；⑤剧烈疼痛。适用人群：10岁以上、有一定文化程度优点：简单快捷缺点：使用者需有一定的语言理解能力非PPT版本

均为翻录术后急性疼痛评估Wong-Baker面部表情量表（Wong-Bakerfacepainratingscale）由6种面部表情从微笑至悲伤至哭泣来表达疼痛程度，此法适合任何年龄，没有特定的文化背景或性别要求，易于掌握，不需要任何附加设备。适用人群：急性疼痛、老人、小儿及表达能力丧失者特别适用非PPT版本

均为翻录0205术后急性疼痛评估030104评估静息和运动时的疼痛强度,只有运动时疼痛减轻才能保证患者手术后躯体功能的最大恢复评估原则在疼痛未稳定控制时,应反复评估每次药物和治疗方法干预后的效果。对于PCA患者应该了解无效按压次数、是否寻求其他镇痛药物记录治疗效果,包括不良反应对突发的剧烈疼痛,尤其是生命体征改变(如低血压、心动过速或发热)应立即评估,并对可能的切口裂开、感染、深静脉血栓和肺栓塞等情况做出及时诊断和治疗疼痛治疗结束时应由患者对医护人员处理疼痛的满意度及对整体疼痛处理的满意度分别做出评估。可采用NRS评分或VAS评分,0为十分满意,10为不满意非PPT版本

均为翻录3术后镇痛常用药物及方法非PPT版本

均为翻录术后镇痛常用药物及方法镇痛药物非甾体类抗炎药（NonsteroidalAnti-inflammatoryDrugs，NSAIDs）是治疗轻到中度疼痛的有效药物。其通过抑制环氧合酶（cyclo-oxygenase，COX），减少前列腺素和血栓素的合成而发挥镇痛作用。与阿片类药物合用可增强镇痛效果，减少阿片类使用剂量，降低相关不良反应（1）药物分类非选择性NSAIDs：氟比洛芬酯、酮咯酸、布洛芬和双氯芬酸等COX-2选择性抑制剂：塞来昔布、帕瑞昔布等非甾体类抗炎药术后镇痛常用药物及方法镇痛药物非甾体类抗炎药（2）临床应用活动性消化道溃疡患者、患有心血管疾病或存在该风险的患者应避免同时使用非选择性和COX-2选择性NSAIDs对阿司匹林敏感综合征患者，避免使用非选择性NSAIDs4或5期肾功能不全、晚期慢性肝病或肝硬化的患者应避免使用非选择性NSAIDs可能增加流产及畸形风险，妊娠初期应慎用非PPT版本

均为翻录术后镇痛常用药物及方法镇痛药物阿片类药物通过激动外周和中枢神经系统的阿片受体发挥镇痛作用，是治疗中重度急慢性疼痛的最常用药物强阿片类药物：芬太尼、舒芬太尼、吗啡、羟考酮和氢吗啡酮等激动-拮抗药和部分激动药：布托啡诺、地佐辛、喷他佐辛、纳布啡、丁丙诺啡，主要用于术后中度疼痛的治疗阿片类药物可能会增加术后与阿片类药物相关的不良事件的风险，如恶心、呕吐、谵妄、膀胱功能障碍和呼吸抑制、痛觉过敏或延迟性痛觉过敏等阿片类药物非PPT版本

均为翻录术后镇痛常用药物及方法镇痛药物其他药物（1）曲马多中枢性镇痛药。有(+)-曲马多和(-)-曲马多两种异构体，两种异构体的协同作用可增强镇痛作用，此外，镇痛剂量的曲马多有防治术后寒战的作用（2）氯胺酮N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂。全身麻醉复合用药能减少围术期阿片类药物的使用及术后恶心呕吐发生率，是多模式镇痛的重要组成部分。氯胺酮和艾司氯胺酮可预防术中阿片类药物应用引起的痛觉过敏和急性阿片耐受术后镇痛常用药物及方法镇痛药物其他药物（3）钙离子通道拮抗剂加巴喷丁和普瑞巴林是作用于大脑和脊髓电压门控钙离子通道α2亚基的镇痛药物。围术期使用加巴喷丁类药物能起到镇痛作用，并减少围术期恶心、呕吐和焦虑，有助于提高患者满意度（4）右美托咪定右美托咪定是高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过作用于中枢和外周神经系统α2受体产生药理作用。其可用做患者静脉自控镇痛药物组分之一术后镇痛常用药物及方法镇痛药物其他药物（5）肾上腺糖皮质激素适应证包括原先使用糖皮质激素治疗患者的围术期替代治疗、术后恶心呕吐防治、抑制气道高反应、辅助镇痛、过敏反应、脓毒症和脓毒性休克、防治脑水肿、器官移植手术、骨科手术和急性脊髓损伤等（6）利多卡因研究显示静脉使用利多卡因可减轻手术麻醉应激反应以及术后疼痛，节约阿片类药物用量，促进胃肠道功能的恢复，降低术后恶心呕吐和术后认知功能障碍发生率，缩短患者住院时间非PPT版本

均为翻录术后镇痛常用药物及方法镇痛方法口服给药肌肉注射静脉注射全身给药局部给药自控给药多模式镇痛局部浸润外周神经阻滞椎管内给药PCAPCIAPCEAPCNAPCSA联合使用作用机制不同的镇痛药物或镇痛方法，镇痛效果强，副作用小术后镇痛常用药物及方法镇痛方法通过抑制钾离子通道，阻滞神经纤维的冲动传导，控制麻醉清醒后剧烈的切口痛由于药物可直接作用于神经分布较多的皮肤、皮下组织、肌肉及腹膜，对躯体疼痛的镇痛作用高效、迅速，对胃肠道及全身其他组织器官影响小操作安全、简便，术后易于管理及随访切口局部浸润非PPT版本

均为翻录术后镇痛常用药物及方法镇痛方法硬膜外阻滞作为多模式镇痛的手段之一，可有效的缓解疼痛，抑制手术应激。对胸、腹部和血管外科手术，推荐使用预先胸段硬膜外阻滞来控制术后疼痛胸腹部开放手术，推荐使用局麻药混合低剂量阿片类药物的胸段硬膜外阻滞对于腹腔镜手术，推荐蛛网膜下腔阻滞或吗啡PCEA来替代硬膜外阻滞椎管内镇痛术后镇痛常用药物及方法镇痛方法（1）四肢外周神经阻滞：上肢术后采用臂丛神经阻滞，可达到良好的术后镇痛效果全膝关节置换术和股骨下2/3以下部位的外周神经阻滞镇痛，主要采用股神经阻滞，但膝关节后部的阻滞常不完全，宜加用坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞、闭孔神经阻滞和腰丛神经阻滞均可用于术后镇痛，但上述神经均含运动纤维，应控制局麻药浓度并防止意外跌倒收肌管阻滞可阻滞全部为感觉纤维的隐神经超声引导神经阻滞镇痛非PPT版本

均为翻录术后镇痛常用药物及方法镇痛方法（2）躯干外周神经阻滞：腹横肌平面阻滞广泛应用于开腹和腹腔镜下的各种腹内手术胸椎旁神经阻滞主要用于乳腺、心脏和胸腔内手术等腰方肌阻滞主要用于T6～L1平面手术肋间神经阻滞主要用于胸壁外伤、多发性肋骨骨折和胸腔引流管的放置。前部的肋间神经由于神经已分支，主要用于正中胸骨劈开的心脏手术。低位的（T11、T12）肋间神经阻滞也可用于肾脏手术。前锯肌平面阻滞主要用于乳癌和胸腔镜手术超声引导神经阻滞镇痛术后镇痛常用药物及方法镇痛方法PCA术后镇痛起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可通过冲击剂量及时控制爆发痛，具有用药个体化、患者满意度高等优点，是目前术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于手术后中到重度疼痛PCA镇痛效果的评价指标：平静时VAS0~1，镇静评分0~1，无明显运动阻滞。副作用轻微或无，PCA泵有效按压/总按压比值接近1，无睡眠障碍，患者评价满意度高自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）术后镇痛常用药物及方法镇痛方法ABCD静脉PCA(PCIA)

硬膜外PCA（PECA）外周神经阻滞PCA（PCNA）皮下PCA（PCSA）自控镇痛（patientcontrolledanalgesia,PCA）PCIA是经静脉通路行患者自控镇痛，主要适用于急性疼痛和非脊神经分布区的疼痛PCSA是利用患者自控镇痛装置经皮下给药物镇痛，适用于静脉穿刺困难和长期需要患者自控镇痛的患者PCEA是经硬膜外腔导管行PCA，适用于脊神经支配区域的疼痛。常用药物为低浓度罗哌卡因或布比卡因，并与阿片类药物联合应用PCNA是在神经丛或外周神经留置导管，连接患者自控镇痛装置进行镇痛4多模式镇痛多模式镇痛多模式镇痛：联合应用不同镇痛技术或作用机制不同的镇痛药，作用于疼痛传导通路的不同靶点，发挥镇痛的相加或协同作用，可使每种药物的剂量减少，副作用相应减轻多模式镇痛的目标：①有效的运动痛控制［视觉模拟评分法(VAS)≤3分］②较低的镇痛相关不良反应发生率③加速患者术后早期的肠功能恢复，确保术后早期经口摄食及早期下地活动非PPT版本

均为翻录切口痛手术切口所致神经损伤引起的疼痛内脏痛多是由机械性牵拉、痉挛、缺血或炎症等刺激所引起炎性痛是指由创伤、感染以及手术应激引起外周组织损伤导致炎症而引起的的疼痛处理术后急性疼痛，需要我们分类对待多模式镇痛切口痛选择以局麻药为主的硬膜外阻滞镇痛、外周神经阻滞镇痛、局麻药浸润镇痛等方式内脏痛选择κ受体激动剂或者硬膜外阻滞镇痛炎性痛可选择非甾体类消炎镇痛药（NSAIDs），如羟考酮或布托啡诺术后镇痛的原则：根据手术创伤程度，有无内脏痛、炎性痛，结合患者术后功能康复需求，优化围术期多模式镇痛方案，以获得最优转归多模式镇痛非PPT版本

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骨科、胸外科以及腹部手术等术后急性疼痛发生率高，疼痛程度严重；由于组织创伤及炎症反应明显，骨膜的痛阈低，因此骨损伤比软组织损伤的疼痛更严重；此外，创伤大、时间长的手术，组织损伤释放大量致痛炎性介质，导致外周敏化，术后急性疼痛程度更严重手术后的疼痛并非仅一种，很多情况切口痛、内脏痛以及炎性痛三者并存，且术后急性疼痛与手术类型密切相关多模式镇痛髋部手术①术前:强烈建议术前实施区域神经阻滞镇痛（股神经阻滞/髂筋膜阻滞），建议术前使用对乙酰氨基酚②强烈推荐使用外周神经阻滞用于髋部骨折术后镇痛③建议无禁忌者术后常规使用对乙酰氨基酚④最小化阿片药物使用，主要用于补救性镇痛老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）多模式镇痛胸科手术①实施区域阻滞镇痛减少术后阿片类药物用量：胸椎旁阻滞与硬膜外麻醉镇痛效果等效，但胸椎旁阻滞副作用更少；对于不适合椎旁阻滞者（胸膜剥脱术）可使用前锯肌平面阻滞②除非有禁忌证，推荐所有患者规律（按时而非按需服药）、联合使用对乙酰氨基和NSAIDs③建议对于术前存在慢性疼痛的患者，考虑静脉使用氯胺酮④建议静脉使用地塞米松，有减轻术后疼痛和预防PONV的效果⑤采用多模式镇痛，降低阿片药物用量和副作用，避免单独使用阿片类镇痛药物老年患者围手术期多模式镇痛低阿片方案中国专家共识（2021版）多模式镇痛腹部手术①开放或腔镜胃肠道手术中，无明显禁忌时建议常规联合对乙酰氨基酚和NSAIDs（