运动康复训练与体育教学活动整合对学龄期脑瘫儿童运动功能影响

目录TOC\o"1-2"\h\u12037摘要 运动康复训练与体育教学活动整合对学龄期脑瘫儿童运动功能影响前言脑瘫是当前导致儿童残疾的主要疾病之一，国际卫生组织报道小儿脑瘫的患病率为1‰～5‰。据不完全统计2018年中国脑瘫患者约530万，且以每年约5万的速率递增[1]。运动障碍与姿势异常是脑瘫儿童的核心特征，其中运动障碍不仅影响其身心健康降低其生活质量，而且给家庭和社会造成沉重负担，改善脑瘫儿童运动障碍是脑瘫儿童、脑瘫儿童家庭以及社会的迫切需求。运动康复是改善脑瘫儿童运动障碍的重要方法，但专业运动康复机构费用高昂导致脑瘫儿童家庭背负着巨大的经济压力和精神压力。脑瘫儿童运动康复需求是长期甚至是持续一生的，而康复机构可持续发展动力不足。学龄期脑瘫儿童大部分时间在学校接受教育，其运动康复遭到阻滞。研究指出体育活动在提高脑瘫儿童上下肢功能，改善其身体素质方面具有重要作用。但当前特殊教育学校体育教学针对性不足、康复性缺乏，不适应脑瘫儿童身体机能发展水平。国家政策倡导“康教融和”，积极推动残疾人康复体育发展。《“健康中国2030”规划纲要》强调“突出解决好妇女儿童、老年人、残疾人……等重点人群的健康问题。[2]”国家战略倡导促进重点人群体育活动，推动残疾人健身体育和康复体育切实开展。特殊教育二期提升计划2017—2020倡导“医教结合”。2018年全国两会，民进中央提交《关于加快医教结合——促进残疾儿童教育和康复同步发展的提案》得到教育部经商卫生健康委的答复。一系列政策为优化学校体育教学，开展康教整合实践提供了良好发展环境。针对学龄期脑瘫儿童运动康复需求受到阻滞和特校体育教学待优化的现状，有学者进行脑瘫儿童运动康复训练与体育教学活动整合的理论初探，但缺乏实证研究检验两者整合的效果。基于此，本研究进行脑瘫儿童运动康复训练与体育教学活动整合的实证研究，探讨整合式体育教学对脑瘫儿童运动功能恢复的效果，为特殊教育学校脑瘫儿童运动康复训练与体育教学的整合设计提供参考依据。

一、概念界定（一）脑瘫儿童脑性瘫痪(Cerebralpalsy，简称脑瘫-CP)是指一组持续存在的由于发育中的胎儿或婴儿脑部受到非进行性损伤导致活动受限的运动和姿势发育障碍症候群[3]，脑瘫通常伴有认知障碍、语言障碍、沟通障碍和感知障碍等，但核心特征是运动发育落后、姿势异常、肌张力异常和反射异常。儿童是指18周岁以下的个体，因此脑瘫儿童是指18周岁以下患有脑性瘫痪疾病的人。（二）运动康复运动康复是指通过康复治疗师的辅助操作或患者自身肌力所进行的运动，为改善和提高个体身体功能的一种康复方法[4]。运动康复又称之为体疗，即通过运动方式减轻或消除患者损伤、疾病、残疾的影响，提高患者身体功能与运动能力，以帮助其更好地生活。运动康复源于二战期间西方国家为在战争中受伤的军人、士兵提供康复项目，我国运动康复起步较晚，起初主要用于运动健儿运动损伤的修复。后期逐渐被应用于脑瘫儿童康复并取得显著成效，现已成为脑瘫儿童康复的重要方法。（三）学校体育教学体育教学是指学生在教师有计划、有目的的指导下积极主动地学习和掌握体育知识与技能、锻炼身体、增强体质、发展运动能力、培养思想道德品质的一种有组织的教育过程[5]。学校体育教学是学校体育教育的一部分，是学校体育实现的基本形式。本研究以特殊教育学校体育教学为研究对象，通俗理解特殊教育体育教学即在特殊教育学校为特殊学生进行的专门体育教学活动，即特殊教育学校的体育课，培智类学生的运动保健课。（四）研究目的本研究旨在促进特殊教育学校脑瘫儿童运动康复训练与体育教学活动的整合，探讨优化后的整合式学校体育教学对脑瘫儿童运动功能的影响效果。

二、研究对象及方法（一）研究对象在安顺市特殊教育中心选取脑瘫学生共16名。（二）研究方法1、文献资料法搜集大量关于特殊教育学校体育教学、脑瘫儿童学校体育教学、脑瘫儿童运动康复、运动康复与体育教学整合的研究，对搜集到的文献资料进行分析与整理，为本文的开展奠定理论根基；搜集大量关于脑瘫运动康复具体操作方法、体育教学具体操作方法，对搜集到的资料进行整理分析，为本研究特校脑瘫学生运动康复训练与体育教学的整合式新型体育教学方案的设计提供依据和思路。2、访谈法对脑瘫运动康复专家、高校体育教学研究者和特校一线体育教师进行非结构式访谈，获取脑瘫儿童运动康复训练与体育教学整合方案设计应遵循的理论、原理、原则；关于教学目标、教学内容、教学方法、效果评定方面需注意的问题等指导；为本研究实验干预方案的设计提供依据。

三、康复训练与体育教学活动整合对脑瘫儿童的影响分析（一）整合式体育教学对脑瘫学生粗大动作的影响粗大运动功能测试量表是由美国密歇根州立大学的DaleA.Ulrich博士编订的，刘鹏等人通过31例脑瘫患儿以及17例健康儿童应用神经肌肉系统缺陷程度、美国脑瘫学会障碍分级、治疗性分级坐位疗效标准进行效度研究，结果显示粗大运动功能测试量表用于评估随着对实验的干预而出现的脑瘫患儿的运动功能改变，或者是粗大运动功能改善情况具有良好的效度、信度和反应度。脑瘫患儿由于脑损伤的原因以至于肌肉发育异常，导致患儿正常的身体活动被制约，患儿的主动运动意识缺乏，导致患儿核心肌群肌肉萎缩，粗大运动功能下降。本文运用粗大运动功能测试量表主要目的是测试脑瘫患儿的现阶段大肌群动作的应用情况以及在运动康复与体育教学的整合下参与实验患儿的粗大运动功能的改变，本文选择粗大运动量表进行评定具备合理性。之所以只对D、E两区进行分析是因为进行前测发现两组被试A区卧位和翻身、B区坐位、C区爬行和跪位无显著差异，且部分被试出现满分情况无增长空间。通过结果可以看到经过15周的教学后，实验组和对照组被试粗大运动功能均有显著改善，这与前人结果一致。辛琦通过研究证实体育锻炼对幼儿粗大运动功能发展具有显著改善作用；Audu等运用GMFM-66进行前后测量指出运动康复对脑瘫儿童上肢功能等粗大运动功能具有一定治疗作用。单盛楠等人通过个案研究证实运动康复对脑瘫儿童粗大运动功能发展具有积极影响作用。从平均值和标准差可以看出实验组比对照组增长得较多，且组间比较由教学干预前无显著差异到教学干预后有显著差异。这表明运动康复与体育教学整合的体育教学对脑瘫学生的粗大动作能力具有显著改善作用，且效果比常规体育教学效果好。特殊教育学校脑瘫儿童整合式体育教学比常规体育教学更加精准，常规体育教学只是一般体育活动，整合式体育教学加入具体的针对粗大运动功能发展的粗大动作练习，直接精准促进脑瘫儿童的粗大运动功能发展。如改善重大关节活动度的活动操练习，既引入运动康复中被动关节活动拉伸康复疗法又通过韵律操、以体育主动活动的方式呈现改善单纯运动康复脑瘫儿童依从性差等问题。如一般体育活动有走、跑、跳等活动，整合式体育教学设置的走跑跳是通过沙袋增加阻力这增强了脑瘫儿童的肌肉力量，整合式体育教学设置的活动有专门的针对粗大动作的训练，又有促进平衡能力、关节活动度、肌肉力量改善的活动这些活动最终也实现了脑瘫儿童粗大运动发展的目的。（二）整合式体育教学对脑瘫学生平衡能力的影响平衡能力是指个体在自主运动或者受到外力作用时，能自主调整并维持身体姿势使自身处于一种稳定状态的能力。本研究通过起立-行走计时测试来评估脑瘫学生的平衡能力；起立-行走测试用时越短得分越低表明被测试者平衡功能越佳。数据显示经过15周的运动康复训练与体育整合的新型教学干预后，实验组被试起立-行走测试的时间显著缩短，得分显著降低；对照组经过15周的普通教学干预后起立-行走测试用时前后比较不具有显著差异，得分获得显著降低。这表明15周的教学对学生平衡能力、行走能力具有一定的改善作用。田佳鑫通过实验研究得出体育游戏对脑瘫儿童的静态平衡能力、动态平衡能力具有显著改善作用。杨霞等人指出感觉统合训练对对脑瘫儿童平衡控制能力具有积极影响作用。本研究构建的新型体育教学干预模式在促进脑瘫儿童平衡能力发展方面设置体育游戏与运动康复训练、感觉统合训练的整合，数据结果也证实其有效性。教学前实验组和对照组起立-行走计时测试所用时间进行组间比较发现两组没有显著性差异，教学后实验组和对照组起立-行走计时测试所用时间进行组间比较发现，两组差异具有统计学意义。教学前实验组和对照组起立-行走计时测试评分进行组间比较发现，两组没有显著性差异，教学后实验组和对照组起立-行走计时测试评分进行组间比较发现，两组差异具有统计学意义。表明运动康复训练与体育教学整合的新型体育教学对脑瘫学生的平衡能力具有显著改善作用，且效果比常规体育教学效果较好。平衡能力受肌肉力量、神级中枢系统、感觉统合等多因素影响，整合式体育教学倡导的整合包含肌力训练提高了脑瘫儿童肌肉力量、包含各种形式的丰富运动刺激着身体的感受器，提高本体感觉的敏感性。整合式教学干预不仅内容科学、任务量上也安排合理，在运动时脑瘫儿童接受着一定频率的信息输入，中枢神经系统在“工作”中逐渐发展。（三）整合式体育教学对脑瘫学生步行能力的影响对照组、实验组研究对象10米最大步行速度均获得提高，数据统计前后比较发现具有显著性差异，表明一般体育活动对脑瘫儿童步行能力发展具有促进作用，本研究设计的运动康复训练与体育教学整合式新型体育教学对脑瘫儿童步行速度步行能力具有显著影响作用。步行是人体移动的基本方式，脑瘫儿童的步行障碍严重影响脑瘫儿童的日常生活和社会适应，改善脑瘫儿童的步行障碍是对脑瘫有儿童进行运动康复的首要工作。虽然常规体育教学在增强下肢肌力的同时促进着脑瘫学生的步行能力发展，但缺乏针对性。在经过为期15周的体育教学干预之后，实验组脑瘫学生的10米最大步行速度比对照组提高较多。通过两组参与实验的脑瘫学生的10米最大步行速度的组间比较发现，教学前两组无显著差异，教学后两组差异具有统计学意义，表明运动康复与体育教学整合的体育教学对脑瘫学生的10米最大步行速度以及整体步行能力具有显著改善作用，且效果比常规教学效果较好。脑瘫患儿由于下肢肌力不足，步行过程中支撑相时间缩短，摆动腿抬高不充分，导致步幅减低。重复输入正确运动模式，可以抑制异常运动模式，并刺激运动神经提高其传递效率促进正常运动程序的建立。整合式体育教学注重脑瘫运动康复训练中的步行、步态的针对性训练并将步行训练作为单独章节专门进行教学这是区别常规体育教学的显著特点。另外，新型体育教学有专门的针对脑瘫儿童髋、膝、踝关节的控制训练，使脑瘫儿童能够控制骨盆的过度活动提高其步行时关节活动的协调性；整合式体育教学有针对性的增强肌力的活动，脑瘫儿童肌肉力量得到增长使得其步行时支撑相时间得到满足，摆动腿有足够力量抬高，进而纠正异常步态。（四）整合式体育教学对脑瘫学生髋、膝、踝关节活动度的影响为防止通过关节活动度尺徒手测量关节活动度不准确，选用microFET3测量关节活动度。microFET3关节活动度计是利用重力传感器进行角度测量的工具，精确到1度。当设备移动时，感应器将在0.1秒内调停至新的稳定位置，这意味着可以在被测者停止运动的瞬间按下按钮记录角度。这个特性使被测试者在测试中更舒适，因为他们不必长时间保持在一个很难受的位置。通过测量整理数据发现，实验组序号1在教学前存在膝过伸的症状，胫骨超过股骨向前，膝关节屈曲角度达160度超过130度-140度的正常范围，经过15周的整合教学后，序号1的膝过伸问题有所改善。序号为2的被试膝关节内旋在教学前最大范围只能大5度，关节活动度较小，某些体育活动无法完成，经过15周整合教学后其膝关节内旋最大范围达20度。序号为7的被试在接受教学之前踝关节跖屈为0度，接受15周的教学后踝关节关节活动度明显得到改善，跖屈能达到15度。序号为8的被试髋关节只能外展5度，经过15周整合教学后髋关节外展达35度。实验组被试的髋、膝、踝三个关节屈曲、伸展，外展、内收、内旋外旋活动度有不同程度的改善作用。这表明该研究制定的运动康复与体育教学计划对脑瘫学生的髋关节、膝关节、踝关节关节活动度具有不同程度的改善作用。分析原因有脑瘫患儿是因为中枢神经系统受损导致紧张性牵张反射过强，肌张力过高关节活动受限，关节活动受限进而导致肌腱挛缩、关节周围软组织黏连如此恶性循环。整合式体育教学通过关节活动度训练操松解牵拉黏连的关节周边软组织，加速黏连组织血液循环改善其挛缩状态进而改善脑瘫儿童关节活动度。运动康复训练中有专门的按摩、推拿改善脑瘫患儿关节活动度，但存在疼痛感脑瘫患儿治疗意愿低配合度低效果不佳，整合式体育教学采用主动方式、结合游戏、结合音乐运用集体教学，脑瘫患儿主观意愿强，康复效果提升。（五）整合式体育教学对脑瘫学生肌肉力量的影响肌肉力量不足会导致个体姿势异常，无法完成某些日常动作，影响个体独立生活。对人体上下肢结构及运动机理进行分析，考虑到肌力研究中指标选择的共性等问题，基于指标筛选的原则，选择肩关节、肘关节、髋关节、膝关节、踝关节组成的七维肌肉指标。选用microFET3进行肌力测试，经数据统计发现该研究设计的整合方案对脑瘫学生左肘屈肌肌力、右肘屈肌肌力、左膝伸肌肌力、右膝伸肌肌力、左膝屈肌肌力、右膝屈肌肌力、左肩伸肌肌力、右肩伸肌肌力、左肘伸肌肌力、右肘伸肌肌力、左踝跖屈肌肌力、右踝跖屈肌肌力、左髋外展肌肌力、右髋外展肌肌力、右髋后伸肌肌力具有极显著增强作用，对左髋后伸肌力具有显著增强作用。

四、教学建议（一）提高体育教师内部动机特殊教育学校体育教师是脑瘫学生体育教学的第一行动人，是特校脑瘫学生运动康复训练与体育教学整合的实施者，心理学指出动机影响行为的产生与维持，特校体育教师作为体育教学的主导，其动机决定着特殊教育学校整合式新型体育教学能否顺利实施。通过各项措施帮助教师形成稳定动机，为整合运动康复与体育教学提供动力源泉。首先，特殊教育学校要加强宣传引导提高教师对康教整合的认识，帮助教师认识到当前体育教学的不足以及运动康复训练与体育教学整合对脑瘫学生的必要性和重要性，提升教师对新型体育教学的认同感。其次，特殊教育学校要通过建立促进脑瘫学生运动康复训练与体育教学整合的完善机制，各部门合理分工确保新型体育教学有序进行；并对主动参与整合式体育教学开展工作的优秀教师进行表彰，在岗位晋升、先进评选等事项中给予支持，通过外部奖励增强教师的积极性。最后，学校应合理安排体育教师的课程任务量与工作难度，给体育教师减负，使教师有精力有时间为运动康复与体育教学整合的实施做出贡献。（二）加强教师康复知识培训加强教师在职培训，提高体育教师专业知识与能力，使一线体育教师能够为学校开展整合式体育教学保驾护航。首先，增强教师运动康复、体育教学方面的理论知识，帮助教师建构运动康复训练与体育教学整合的理论体系，如掌握运动康复训练的常用方法；关节活动度训练方法、平衡及协调功能训练、步行训练、力量训练、功能性动作训练等常用方法；理解运动康复训练与体育教学在目标上的共通性，掌握两者结合的具体方法。其次，通过各种形式的培训帮助体育教师加深对脑瘫障碍类型的认识、知晓脑瘫障碍主要的生理缺陷以及其对脑瘫学生身体运动功能的影响，增加在课堂上对脑瘫这类运动障碍学生的关注度。通过培训加强教师评估知识与技能的提高，掌握评估脑瘫学生粗大运动发展、平衡能力、步行能力、关节活动度、肌肉力量等测量和评估方法，如各类运动功能量表的使用、起立-行走计时测试的操作、10米最大步行速度测试的方法、各种客观评估工具的使用。（三）调动脑瘫儿童家庭力量特校脑瘫儿童运动康复训练与体育教学的整合需要各领域人员、各团队的通力合作，整合方案的制定需要运动康复专家、体育教学专家、一线体育教师、教育管理者等各方人员共同参与。在特殊教育学校各学科老师应先建立合作共赢的理念，共同为脑瘫学生运动能力的发展出一份力；体育教师与康复教师协同教学，体育教学与班主任多沟通全面了解学生情况，体育教师与其他学科教师达成共识共同为满足脑瘫学生运动康复需求提供条件。积极调动脑瘫儿童家长的积极性，坚持教学周期才能获得良好的教学效果，家长应克服阻碍，坚持接送或督促孩子正常上课；家长通过科学、系统的参与训练可有效延长学生的训练时间，拓展训练的空间和时间，有效改善学生的综合能力，要想调动家长的力量首先要转变家长的错误观念，帮助家长认识到家长参与的必要性，帮助家长了解运动康复与体育教学整合的作用，加强对学生家长的培训与指导。家庭的作用在脑瘫儿童康复训练中举足轻重，家长积极参与可显著提高康复效果，通过及时的宣传和引导帮助家长了解运动康复与体育教学整合对脑瘫儿童的作用，提高家长对学校体育教学的认同感与依从性，多与家长沟通交流让家长了解整合型教学整体流程和家庭教育的作用，帮助家长知晓如何配合学校进行体育教学；通过召开专家或教师讲座等形式的培训帮助学生家长掌握运动康复的常用方法并学会运动康复的基础康复技能与手法，让家长学会家庭体育的某些内容，并能运用游戏对学生在家中进行趣味性体育训练。同时，家长应把家中训练情况反馈到学校，及时关注学生心理情绪问题，当学生出现消极情绪时及时疏导学生并与学校沟通。（四）研课标精体育教学设计本研究探究的运动康复训练与体育教学整合是以学校体育教学为载体，将运动康复理念、器械、内容、方法等融入到体育教学中，建立康教整合式体育教学模式。脑瘫学生特校新型体育教学的实施要以国家课程标准为依据，虽然国家未颁布专门针对脑瘫学生的体育教学课程标准，但国家在2016年发布的《培智学校义务教育课程标准》中有特校运动保健课程标准，特殊教育学校的脑瘫学生既然是在特殊教育学校就读，那对其体育教学的改进要在运动保健课程标准的基础上进行。本研究证实新型体育教学对脑瘫儿童粗大动作、平衡行走能力、关节活动度、肌力等具有显著改善作用。理想教学效果的实现、方案设计是首要，应该根据运动保健课程标准结合学生的实际身体发展水平、具体运动障碍特征制定个别化的整合型体育教学计划。课程教学要遵照“健康第一”的运动保健课程指导思想；遵循关节活动度训练-肌力训练-功能训练的康复顺序，坚持循序渐进的教学原则，立足学生个体差异，根据身心发展特点和实际发展水平选择相符合的学习内容，并鼓励支持部分学生进一步拓展和提升。运动康复与体育教学整合方案的设计应以课程标准的三水平为基准，细化各个学段各个水平的整合型课程目标和教学内容。每节课教学设计都应该包含准备活动（热身活动）、主体训练活动、放松活动。（五）关注脑瘫学生个体差异通过本次研究发现，脑瘫学生虽然具有运动障碍的共性，但是障碍程度、身体运动特点极具差异性，运动康复与体育教学整合方案的设计要设计出一个整体的计划更要根据学生情况因材施教。脑瘫学生不仅内部个体间差异较大，而且与无运动障碍的智力障碍学生相比群体差异也较大，运动方面差异更加突出。而脑瘫学生现分布在不同的班级，一个班级里既有培智学生也有脑瘫学生，在群体间差异较大的现状下，如何在兼顾两群体发展的前提下整合运动康复与体育教学是一个需要研究的问题。本研究是在单周把全校脑瘫学生组织起来进行体育教学，双周在自然班级进行体育教学，在双周进行教学时，研究者发现设置的教学目标对无运动障碍的学生而言较简单，虽然可进行分层教学设计、分层教学实施，但课堂时间有限学生差异较大整个课堂运转较困难。单周把脑瘫学生组织起来进行教学虽然个体也存在差异但整体都是运动障碍的学生，在整体教