癫痫诊断治疗进展

关于癫痫诊断治疗进展

癫痫发作分型全身性发作部分性发作第2页,共74页，2024年2月25日，星期天癫痫发作的国际分类(ICES)ILAE.1981

1.部分性发作（Partialseizures）单纯部分性（Simplepartialseizures）

运动性（motor）感觉性（somatosensory）

意识障碍植物神经性（autonomicsymptoms）精神性（psychicsymptoms）放电起源复杂部分性（Complexpartialseizures）

开始即有意识障碍（可一开始就为自动症）开始为单纯性（可继发为自动症）部分性发作继发性泛化

2.全面性发作（Generalizedseizures

）强直--阵挛性发作（Tonic-clonic）

强直性（Tonic）阵挛性（Clonic）肌阵挛性（Myoclonic）

失神（Absence）

失张力（Atonic）

3不能分类的发作第3页,共74页，2024年2月25日，星期天癫痫发作分型癫痫发作分型的金标准发作时的临床表现发作间及发作时脑电图临床症状和脑电图变化表明起始于一侧大脑还是双侧大脑第4页,共74页，2024年2月25日，星期天部分性发作定义部分性发作(partialseizure)指第一个临床症状和脑电图变化表明起始于一侧大脑半球局部神经元第5页,共74页，2024年2月25日，星期天提示部分性发作的症状先兆(aura)——单纯部分性发作自动症——复杂部分性发作第6页,共74页，2024年2月25日，星期天有重要定位意义的特殊先兆胃气上升——颞叶癫痫咽喉紧缩感——岛叶癫痫阳性感觉性症状（针刺感、触电感）阴性感觉性症状（麻木，身体部分不存在感）阴性视觉症状（盲点、偏盲、黑蒙）阳性视觉症状（闪光、亮点）运动症状（扭转、发音等）——额叶癫痫顶叶癫痫

枕叶癫痫第7页,共74页，2024年2月25日，星期天自动症（automatisms）饮食自动症：吮吸、咀嚼、舔唇、伸舌游动性自动症：无意识行走，甚至驾驶车辆姿势自动症：病人瞪视不动，然后机械重复原动作，可表现为、搓手、抚面、解扣、摸索动作语言自动症：重复语言第8页,共74页，2024年2月25日，星期天automatisms第9页,共74页，2024年2月25日，星期天脑电图——部分性发作发作间：限局性相应区发放发作期：限局性相应区发放，范围大于发作间，持续时间长，波形可能与发作间不同第10页,共74页，2024年2月25日，星期天发作间期EEGlocalization-relatedepilepsies.Sharpwaves,lefttemporo-occipitalregion.Thesharpwavesare,likeanysignificantepileptiformdischarges,followedbyslowingand“disruption”ofthebackground.Thereferentialmontage(rightpanel)confirmsthatthemaximumisatT6,closelyfollowedbyO2.第11页,共74页，2024年2月25日，星期天第12页,共74页，2024年2月25日，星期天BenignEpileptiformDischargesofChildhood第13页,共74页，2024年2月25日，星期天发作期EEG

Rhythmicthetaactivitymaximalattheleftsphenoidalelectrodeduringaseizureinapatientwithmesialtemporallobeepilepsy.第14页,共74页，2024年2月25日，星期天脑电图——部分性发作继发全面性发作发作间：限局性发放发作期：限局性发放迅速扩散至两侧半球发放第15页,共74页，2024年2月25日，星期天单纯部分性发作与复杂部分性发作的唯一区别：

发作时有否意识障碍ILAE2001癫痫发作分类建议，部分性发作不再区分复杂性与简单性第16页,共74页，2024年2月25日，星期天全身性发作指第一个临床症状和脑电图变化表明起始于双侧大脑半球同时发放第17页,共74页，2024年2月25日，星期天第18页,共74页，2024年2月25日，星期天tonicseizureAtonicseizuremanifestingwithmildclinicalsymptomsoccursduringmarkedparoxysmalfastactivity.TurningoftheheadandsymmetricalflatteningoftheEEGfollowthis.第19页,共74页，2024年2月25日，星期天肌阵挛发作

MyoclonicSeizureandPolyspikeWaveJerkJerk第20页,共74页，2024年2月25日，星期天Absence:3HzSpikeandWave第21页,共74页，2024年2月25日，星期天GeneralizedAbsence(GA)vs.Complexpartial(CP)seizuresGen.AbsencesCPSAura-+/-OnsetAbruptGradualorabruptDuration<15sec>30secTerminationAbruptUsuallyGradualPostictalS&S-Mostoften+FrequencyManydailyWeekly-monthlyPPTbyHVUsuallyUnlikely第22页,共74页，2024年2月25日，星期天第23页,共74页，2024年2月25日，星期天第24页,共74页，2024年2月25日，星期天新观念（2009）：全面性癫痫

起源于分布于双侧半球网络内的某个点，并迅速向双侧半球扩散双侧分布的网络包括皮层和皮层下结构，但并不一定包括整个皮层虽然单次发作可表现为局部性特征，但起源部位和侧别在各次发作之间并非恒定

可以不对称第25页,共74页，2024年2月25日，星期天新观念（2009）：部分性癫痫

起源并局限于一侧半球网络，这个网络可以是局部或更广泛的分布局灶性发作可起源于皮层下结构对每一种发作类型而言，每次发作的起始部位是恒定的，易于扩散，可以累及对侧皮层有些病例，不止存在一个网络起源，可有多种发作类型，但每一种发作类型有其恒定的起源部位第26页,共74页，2024年2月25日，星期天全面性癫痫(1)起源于双侧半球网络内的某个点(2)迅速向双侧半球扩散(3)这些点是不固定的部分性癫痫(1)起源于一侧半球网络(2)可向双侧半球扩散(3)这些点是固定的2010年ILAE报告解读：其所指的部分性癫痫与全面性癫痫无差异第27页,共74页，2024年2月25日，星期天全面性癫痫双侧半球网络部分性癫痫一侧半球网络第28页,共74页，2024年2月25日，星期天癫痫的药物治疗什么时候以及怎样开始抗癫痫药物的治疗是临床医生最为关心的问题

抗癫痫药的服用通常是长期的，所以只有在经过详细检查和充分考虑医疗条件和社会因素后才能决定是否用药

第29页,共74页，2024年2月25日，星期天单次发作的治疗3.5%的人群在一生中有1次发作；欧洲报道单次发作的年发病率为60/10万。是否为发作？是否为首次发作？有无再次发作的危险因素家族史、脑电图异常、明确病因、睡眠中发作、以前有诱因的发作和Todd麻痹都为复发的危险因素。第30页,共74页，2024年2月25日，星期天单次发作的治疗肯定治疗有结构改变：肿瘤、感染无结构改变：遗传、脑电图异常、首次为癫痫持续状态、过去有原因的发作。可考虑治疗无上述危险因素、为无诱因的发作年龄在15-60之间从事危险工作不需要治疗：年龄：<15或者>60岁；脑电图正常；儿童良性癫痫第31页,共74页，2024年2月25日，星期天用第一个抗癫痫药物单药治疗获得癫痫无发作患者的比例47%多药治疗获得癫痫无发作的患者比例3%用第三个抗癫痫药物单药治疗获得癫痫无发作患者的比例1%用第二个抗癫痫药物单药治疗获得癫痫无发作患者的比例13％新诊断癫痫患者

(n=470)不能获得癫痫无发作的患者比例36%KwanPetal.NewEnglJMed2000;342(5):314-319LMT-2010-SS-12-0379首次单药治疗的选择对获得癫痫无发作至关重要第32页,共74页，2024年2月25日，星期天中华医学会.临床诊疗指南癫痫病分册.人民卫生出版社.2007：111

请珍惜初诊患者第一次用药的机会！LMT-2010-SS-12-0379选对第一个抗癫痫药物非常重要首选治疗药物使患者获得癫痫无发作的比例最高，替换第二、第三个单药治疗后，获得的癫痫无发作大幅降低。因此，第一次抗癫痫治疗失败，有可能对以后的治疗反应也较差。第33页,共74页，2024年2月25日，星期天全面发作一线用药全面性强直阵挛发作丙戊酸纳拉莫三嗪妥泰

失神发作

丙戊酸钠乙琥胺拉莫三嗪

StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).肌阵挛

丙戊酸钠拉莫三嗪第34页,共74页，2024年2月25日，星期天

复杂部分发作

卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪

症状性部分性发作一线用药单纯部分发作卡马西平苯妥英奥卡西平拉莫三嗪StevenKarceski,MarthaMorrell,DanielCarpenter.TheExpertConsensusGuidelineSeriesTreatmentofEpilepsy.EpilepsyBehavior2,A1-A50(2001).第35页,共74页，2024年2月25日，星期天抗癫痫药物选择——药物疗效

传统药物之间疗效无明显差异目前无确切证据证明治疗部分或全面强直-阵挛发作以下传统药物之间有疗效的差别

卡马西平与苯妥英钠 卡马西平与丙戊酸钠

苯妥英钠与丙戊酸钠 苯巴比妥与卡马西平苯巴比妥与苯妥英钠COCHRANE图书馆第36页,共74页，2024年2月25日，星期天抗癫痫药物选择——药物疗效

新型药物与传统药物之间疗效亦无明显差异拉莫三嗪 vs 卡马西平,加巴喷丁,苯妥英钠奥卡西平 vs 苯妥英钠,卡马西平,丙戊酸钠氨己烯酸 vs 卡马西平加巴喷丁 vs 卡马西平,拉莫三嗪托吡酯 vs 卡马西平,丙戊酸钠左乙拉西坦 vs 控释型卡马西平目前无确切证据证明治疗部分或全面强直-阵挛发作以下新型药物与传统药物之间有疗效的差别

COCHRANE图书馆第37页,共74页，2024年2月25日，星期天癫痫分型的意义：药物会加重某些类型癫痫发作

失神发作—卡马西平、苯妥因、氨己烯酸、加巴喷丁易加重发作肌阵挛发作—卡马西平、苯妥因、氨己烯酸、加巴喷丁易加重发作，拉莫三嗪也会可能加重发作第38页,共74页，2024年2月25日，星期天

失神发作如时间较长且伴有自动症时常诊断为复杂部分性发作，EEG可有不对称性慢波发放，如果用卡马西平可能会加重青少年肌阵挛发作也容易误诊。EEG不典型或者正常，如按局灶性发作治疗易加重癫痫癫痫发作类型与抗癫痫药物选用第39页,共74页，2024年2月25日，星期天新诊断的癫痫患者抗癫痫药物的选择40KwanP,BrodieMJ.Neurology2003;60(suppl4):S2-S12由于一线抗癫痫药物之间没有明显的疗效差别，对于新诊断的癫痫患者在疗效肯定的前提下应首先考虑：药物的耐受性及长期用药的安全性。SeizureControlLessSideEffectsSpecialSSE第40页,共74页，2024年2月25日，星期天

广谱药物受青睐丙戊酸钠*拉莫三嗪*托吡酯左乙拉西坦唑尼沙胺(卢非酰胺)*注意肌阵挛癫痫*注意失神癫痫41第41页,共74页，2024年2月25日，星期天新型抗癫痫药物的治疗谱AEDPartialTonic-clonicAbsenceMyoclonicAtonic/tonicLEV++++?OXC++---GBP++--0TPM++?++TGB++--0VGT++__?FBM++?+?++LTG+++?++ZNS++?++?+MartinJetal.,EpilepticDisord2003;5(Suppl1):S65-72+:有效；?+:可能有效；0;无效；

-:恶化；?:未知第42页,共74页，2024年2月25日，星期天临床改善快速持续疗效广谱不加重癫痫新型抗癫痫药物疗效比较FBM – + + +GBP + + – –LTG+ + + –OXC + + – +TGB – + – –TPM – + + +VGB + – – –ZNS – + + +LEV + + + +B.J.Steinhoff.ActaNeurolScand,2003(107):87-95第43页,共74页，2024年2月25日，星期天与传统药物相比，新型抗癫痫药物疗效相当，安全性更好广谱的新型抗癫痫药物：LEV，LTG，TPM，ZNS，FBM第44页,共74页，2024年2月25日，星期天新药剂量调节速度需要减慢调节速度避免不良事件发生：LTG,TPM,TGB新型抗癫痫药物给药频率和调节速度AED给药频率调节速度LEV2/天2周*OXC2－3/天1－2周GBP2－3/天1周TPM2/天6周TGB2－4/天5－6周VGT1－2/天1－2周FBM3－4/天2－3周LTG2/天6－8周#ZNS2/天2周TomsonT,JNeurol(2004)251:1043-1049*起始剂量即可达到有效剂量；#联合用药时根据添加的药物调节速度可能不同第45页,共74页，2024年2月25日，星期天新AEDs伴有的严重及非严重的不良事件＊主要见于儿童AEDs严重不良事件非严重不良事件GBP无体重↑，周围水肿，行为改变*，青光眼

LTG皮疹,包括STS和中毒性表皮坏死溶解（儿童风险↑，同时应用VPA更常见，缓慢滴定↓）过敏反应，包括肝、肾衰竭，DIC和关节炎的风险。抽动症＊，失眠OXC低血钠（老年人更常见），皮疹无TPM肾结石，开角型青光眼，少汗＊代谢性酸中毒，体重↓，语言功能障碍LVT无烦躁／行为改变TGB木僵或棘慢复合波木僵无力ZNS皮疹，肾结石，少汗＊烦躁，光敏感，体重↓第46页,共74页，2024年2月25日，星期天主要指南的最新趋势（NICE）

尽量单药治疗，联合用药引起新的关注

第一次单药治疗失败，换一种药物仍然采取单药治疗（换药过程应谨慎进行）在下列情况下可考虑联合治疗先后应用两种药物单药治疗仍没有达到发作消失权衡疗效与安全性后，认为患者所受到的利益大于带给他的不利（例如副作用）NICE(IssueDate:March2004)第47页,共74页，2024年2月25日，星期天单药第二次单药合并两个AEDs继续换用其他AED单药治疗专家对特发性全面性癫痫的诊治意见

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.第48页,共74页，2024年2月25日，星期天专家对部分性癫痫的诊治意见单药第二次单药2AEDs继续换用其他AED单药治疗开始手术的评估

KarceskiS,etal.EpilepsyBehav.2001;2:A1-A50.第49页,共74页，2024年2月25日，星期天用第一个抗癫痫药物单药治疗获得癫痫无发作患者的比例47%多药治疗获得癫痫无发作的患者比例3%用第三个抗癫痫药物单药治疗获得癫痫无发作患者的比例1%用第二个抗癫痫药物单药治疗获得癫痫无发作患者的比例13％新诊断癫痫患者

(n=470)不能获得癫痫无发作的患者比例36%KwanPetal.NewEnglJMed2000;342(5):314-319LMT-2010-SS-12-0379但单药治疗对癫痫无发作并不高第50页,共74页，2024年2月25日，星期天抗癫痫药物联合应用引起新的关注

单药治疗失败时，添加而非替换治疗，是一种可行且合理的方案。尤其是当第一种AED使癫痫发作有所改善，但疗效又不满意，且具有良好的耐受性时，合用第二种AED有助于改善治疗指数。研究表明，在总给药剂量相当的情况下，单药治疗和联合用药的剂量相关性毒副作用相似。第51页,共74页，2024年2月25日，星期天联合用药的时机对新诊断的癫痫患者进行药物治疗时，首选仍要考虑单药但是对于有多种发作类型、首诊即可明确诊断的耐药性癫痫(如Lennox—Gastaut综合征、West综合征、Rasmussen综合征等)，可能在就诊初始时，就应启动联合治疗的方案。若单药治疗有效，但加量至最大耐受剂量发作仍未控制癫痫发作时，或存在与剂量相关的、无法耐受的不良反应时，也应考虑联合用药对症状性、部分性癫痫发作，应考虑联合用药或启动手术评估程序若二次单药治疗无效后，对特发性全面性发作癫痫综合征患者，如发作次数少，可试用第三种单药，如发作频繁，应启动联合用药第52页,共74页，2024年2月25日，星期天联合用药方案－根据作用机制进行选择调节钠通道γ-氨基丁酸调节剂兴奋性氨基酸拮抗剂钙通道阻滞作用第53页,共74页，2024年2月25日，星期天MechanismofActionofAEDsSodiumchannelblockadePhenytoins,Carbamazepine,valproicacid,felbamate,lamotrigine,topiramate,oxcarbazepine,zonisamideCalciumchannelblockadeValproicacid,lamotrigine,topiramate,oxcarbazepine,zonisamide,levetiracetamGlutamateantagonismDiazepam,gabapentin,topiramateGABApotentiationDiazepam,phenobarbital,valproicacide,felbamate,topiramate,tiagabine,zonisamideCarbonicanhydraseinhibitionTopiramate,zonisamide第54页,共74页，2024年2月25日，星期天新药作用机制AEDNa+T-Ca2+Non-T-Ca2+GABA↑Glutamate↓SV2ALEV++++++OXC+++++GBP++++TPM+++++++TGB+++VGT+++FBM+++++LTG+++++ZNS++++CharlesL.P.etal.,CNSDrugs2003:17(6):405-421第55页,共74页，2024年2月25日，星期天相加或增效左乙拉西坦与任一抗癫痫药合用增效加巴喷丁与任一抗癫痫药合用增效两个具有多重作用机制抗癫痫药联合作用不定或难以预测Na＋通道阻滞剂联合多重作用机制抗癫痫药相加或拮抗Na＋通道阻滞剂联合Na＋通道阻滞剂结果联合用药方案不同联合用药方案产生的可能后果（基础研究）AdaptedfromCzuczwarS,VllEilatConference,May9-13,2004andLuszczkietal,Epilepsia47:10-20,2006第56页,共74页，2024年2月25日，星期天钠通道阻滞剂

新型药物艾司利卡西平拉科酰胺拉莫三嗪奥卡西平

卢非酰胺

传统药物卡马西平

苯妥英钠57第57页,共74页，2024年2月25日，星期天不宜搭配的联合用药化学结构及作用机理相似的药例如：苯巴比妥＋扑痫酮药物间相互作用大的药例如：苯妥英钠＋卡马西平（均为肝酶诱导剂）毒副反应相同或可能产生特殊反应的药例如：苯巴比妥＋氯硝安定（加重嗜睡）第58页,共74页，2024年2月25日，星期天合理联合用药最好搭配较好搭配不好的搭配VPA+ESMCBZ+VPAPHT+CBZ“全部”+VGBCBZ+PBVBA+PB“全部”+LTGPHT+VPA“全部”+TPMPHT+PB“全部”+GBP“全部”包括：CBZ，PHT，VPA，PB第59页,共74页，2024年2月25日，星期天国外文献认为丙戊酸钠与拉莫三嗪对单药治疗无效的癫痫效果最好第60页,共74页，2024年2月25日，星期天61报道“有效的”联合用药药物

发作类型

参考文献VPA+ESM失神 Rowanetal,1983VPA+CBZ 部分 BrodieandMumford,1999 VPA+LTG 多种Brodie,1997;Pisani,1999CBZ+VGB 部分 BrodieandMumford,1999 LTG+VGB 部分 Stolareketal,1994VGB+TGB 部分

LeachandBrodie,1994TPM+LTG 部分 Stephenetal,1998第61页,共74页，2024年2月25日，星期天传统抗癫痫药合用时血药浓度变化添加药现用药苯巴比妥苯妥英卡马西平丙戊酸苯巴比妥—↑↓↑↓↑苯妥英↑↓—↓↑卡马西平↓↓—↑丙戊酸↓↓↓—第62页,共74页，2024年2月25日，星期天传统抗癫痫药对新型抗癫痫药血清剂量的影响*Noeffectsongabapentinorlevetiracetam.AdaptedfromFrenchJA,etal.Epilepsia.2000;41(suppl8):S30-S36.第63页,共74页，2024年2月25日，星期天新型抗癫痫药对传统抗癫痫药血清剂量的影响AdaptedfromFrenchJA,etal.Epilepsia.2000;41(suppl8):S30-S36.第64页,共74页，2024年2月25日，星期天根据AED药代动力学特征合理搭配AEDaddedExistingAEDPBPHTGBPCBZCZPVPALTGTPMLEVPBAI↓↓/↑↑PHT0↓↓CBZ↓CZP↓↓VPA↓↓LTG↓↓TPM0PHT↑↑PBAI0↓↓CBZ↓CZP↓↓VPA↓↓LTG↓↓TPM0GBP00-000000CBZ0↓↓/↑↑PHT0AI↓CZP↓↓VPA↓↓LTG↓↓TPM0CZP0↓/↑PHT00-0000VPA↑↑PB↓↓/↑↑PHT0↑↑CBZ-E0-↑↑LTG00LTG000↑CBZ-E00AI?0TPM0↑↑PHT000↓↓VPA?-0LEV00000000-Ai:auto-induction;CBZ-E:carbamazepine-epoxide;AdaptedfromP.N.Patsalos/pharmacology&Therapeutics85(2000)77-85第65页,共74页，2024年2月25日，星期天抗癫痫药物之间相互影响13.PatsalosPN,PeruccaE.Clinicallyimportantdruginteractionsinepilepsy:generalfeaturesandinteractionsbetweenantiepilepticdrugs.LancetNeurology.2003,2:347-56.苯妥英丙戊酸钠卡马西平拉莫三嗪托吡酯卡马西平↓↑↓↑

↓↓↓↓丙戊酸钠↓

↑↑↑↓拉莫三嗪－－－

－托吡酯↑－↓--

注:“↓↑”表示血浆浓度上升或下降；“↓”表示血浆浓度轻度下降；“↓↓”表示血浆浓度明显下降；“↑↑”表示血浆浓度明显上升；“－”表示无影响原用药加用药第66页,共74页，2024年2月25日，星期天肝酶诱导剂:苯妥英钠、卡马西