诊断学全套课件

八纲辨证概说

一、八纲及八纲辨证的概念（一）八纲：即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实，是辨证论治的理论基础之一。（二）八纲辨证：即通过四诊，掌握辨证资料之后，根据病位的深浅，病程的长短，病邪的性质及盛衰，人体正气的强弱等，加以综合分析，归纳为八类证候，称为八纲辨证。八纲辨证方法的源和流《内经》有寒热虚实之论述源《伤寒论》具体用于诊疗王执中《东垣先生伤寒正脉·治病八字》《景岳全书·传忠录》程钟龄《医学心语·寒热虚实表里阴阳辨》祝味菊于《伤寒质难》具体应用提出八字作为纲领系统完善提出八纲二字第一节表里辨证

表里是辨别疾病病位内外和病势深浅的二个纲领。

表里辨证，适应于外感病，其意义在于察知病情的轻重、病位的深浅及病理变化的趋势。第二节寒热辨证

寒热是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。《素问·阴阳应象大论》说：“阳胜则热，阴胜则寒。”

虚实，是辨别邪正盛衰的两个纲领。虚指正气不足，实指邪气盛实。

虚实辨证，有助于我们掌握邪正盛衰，为临床的治疗提供依据。第四节阴阳辨证

阴阳是八纲辨证的总纲。

疾病的发生，因阴阳的失调所致，而治疗疾病的目的在于调整阴阳，使阴阳在新的基础上达到新的平衡。第三节虚实辨证第三章脏腑辨证

概说

（一）脏腑辨证：脏腑辨证是根据脏腑的生理功能、病理表现，对疾病证候进行分析、归纳，借以推究病机，判断病变的部位、性质、正邪盛衰的一种辨证方法。（二）脏腑辨证的源和流《黄帝内经》脏腑生理功能、脏腑病证《伤寒杂病论》与治疗相结合脏腑辨证初级形态钱乙《小儿药证直诀》刘完素脏腑辨证理论源流完善第一节心与小肠病辨证

概说

（一）心与小肠的生理：心居胸中，心包络围护于外，为心主的宫城。其经脉下络小肠，两者相为表里，心主血脉，又主神明，开窍于舌。小肠分清泌浊，具有化物的功能。（二）心与小肠的病理：心的病证有虚有实。虚证多由久病伤正，禀赋不足、思虑伤心等因素，导致心气心阳受损，心阴心血亏耗；实证多由痰阻、火扰、寒凝、瘀滞、气郁等引起。心病的常见症状：心悸，心烦，心痛，失眠多梦，健忘，谵语等。小肠分清泌浊的功能失常，导致二便失常，症见小便不利，泄泻等。心与小肠病的常见证型3.心火亢盛心火亢盛证是心火内炽所表现的证候。2.心血虚与心阴虚心血虚与心阴虚，是指心血不足与心阴亏虚，不能濡养心脏而表现的证候。1.心气虚、心阳虚与心阳暴脱是论述心脏阳气虚衰，功能减退以及阳气暴脱所表现的证候，7.小肠实热小肠实热证，是小肠里热炽盛所表现的证候。6.痰火扰心痰火扰心证是指痰火扰乱心神所出现的证候。5.痰迷心窍痰迷心窍证是痰浊蒙闭心窍表现的证候。4．心脉痹阻心脉痹阻证是指心脏脉络在各种致病因素作用，导致痹阻不通所反映的证候。第二节肺与大肠病辨证

概说（一）肺与大肠的生理：肺居胸中，经脉下络大肠，与大肠相为表里。肺主气，司呼吸，主宣发肃降，通调水道，外合皮毛，开窍于鼻。大肠主传导，排泄糟粕。（二）肺与大肠的病理：肺的病证有虚实之分，虚证多见气虚和阴虚实证多见风寒燥热等邪气侵袭或痰湿阻肺所致。大肠病证有湿热内侵，津液不足以及阳气亏虚等。肺病的常见症状：咳嗽、气喘、胸痛、咯血等。大肠传导功能失常，主要表现便秘与泄泻。肺与大肠病的常见证型

1.肺气虚肺气虚证，是指肺功能活动减弱所表现的证候。

2.肺阴虚肺阴虚证，是肺阴不足，虚热内生所反映的证候。3.风寒束肺风寒束肺证，是感受风寒，肺气被束所表现的证候。4.寒邪客肺寒邪客肺证，是由寒邪内客于肺所反映的证候。

5.痰湿阻肺痰湿阻肺证，是痰湿阻滞肺系所表现的证候。

6.风热犯肺风热犯肺证，是由风热侵犯肺系。7.热邪壅肺热邪壅肺证，是指热邪内壅肺金所表现的证候。8.燥邪犯肺燥邪犯肺证，是指秋令感受燥邪，侵犯肺卫所表现的证候。

9.大肠湿热大肠湿热证，是指湿热侵袭大肠所表现的证候。10.大肠液亏大肠液亏证，是指津液不足，不能濡润大肠所表现的证候。11.肠虚滑泻肠虚滑泻证，是指大肠阳气虚衰不能固摄所表的证候。

第三节脾与胃病辨证

概说（一）脾与胃的生理：脾胃共处中焦，经脉互为络属，具有表里的关系。脾主运化水谷，具有统血．主四肢、肌肉的功能；胃主受纳腐熟，脾升胃降，共同完成饮食物的消化吸收与输布，为气血生化之源，后天之本。（二）脾与胃的病理：脾胃病证，皆有寒热虚实之不同。脾病以阳气虚衰，运化失调，水湿痰饮内生，不能统血为常见。胃病以受纳腐熟功能障碍，胃气上逆为主要病变。脾病的常见症状，腹胀腹痛，泄泻便溏，浮肿、出血等。胃病多见脘痛，呕吐，嗳气，呃逆等症。脾与胃病的常见证型1.脾气虚脾气虚证,是脾气不足，运化失控所表现的证候。

2.脾阳虚脾阳虚征，是指脾阳虚衰，阴寒内盛所表现的证3.中气下陷中气下陷证，是指脾气亏虚,升举无力而反下陷所表现的证候。4.脾不统血脾不统血证，是指脾气亏虚不能统摄血液所表现的证候。5.寒湿困脾寒湿困脾证，是寒湿内盛，中阳受闲而表现的证候。

6.湿热蕴脾湿热蕴脾证，是湿热内蕴中焦所表现的证候。

7.胃阴虚胃阴虚证，是胃阴亏虚所表现的证候。8.食滞胃脘食滞胃脘证，指饮食物停滞胃脘不能腐熟所表现的证候。9.胃寒胃寒证，是阴寒凝滞胃腑所表现的证候。10.胃热胃热证，是胃中火热炽盛所表现的证候。第四节肝与胆病辨证

概说（一）肝与胆的生理：肝位于右胁，胆附于肝，肝胆经脉相互络属,故有表里之称。肝主疏泄，又主藏血，在体为筋，开窍于目，其华在爪。胆贮藏、排泄胆汁，以助消化，并与情志活动有关。（二）肝与胆的病理：肝的病证，有虚实之别。虚证多见血亏及阴伤，实证多见气郁火盛以及寒邪、湿热等侵犯。肝病常见症状：胸胁少腹胀痛窜痛，烦躁易怒，头晕胀痛，肢体震颤，手足抽搐，以及目疾，月经不调等。

肝与胆病的常见证型1.肝气郁结肝气郁结证，是肝失疏泄，气机郁滞所表现的证候。2.肝火上炎肝火上炎证，是吁经气火上逆所表现的证候。

3.肝血虚肝血虚证，是肝脏血液亏虚所表现的证候。4.肝阴虚肝阴虚证，是肝脏阴液亏虚表现的证候。5.肝阳上亢肝阳上亢证，是指水不涵木，肝阳偏亢所表现的证候。6.肝风内动患者出现眩晕欲仆、抽搐、震颤等具有“动摇”特点的症状。

7.寒滞肝脉寒滞肝脉证，是寒邪凝滞肝脉所表现的证候。8.肝胆湿热肝胆湿热证，是湿热蕴结肝胆所表现的证候。9.胆郁痰扰胆郁痰扰证，是胆失疏泄，痰热内扰所表现的证候。第五节肾与膀胱病辨证

概说（一）肾与膀胱的生理：肾主骨生髓充脑，开窍于耳及二阴，其华在发。肾的主要生理功能是主藏精，主管人体生长、发育与生殖。肾又主水，并有纳气功能。膀胱为州都之官，具有贮尿和排尿的功能。（二）肾与膀胱的病理：肾病主要以人体生长、发育和生殖机能障碍、水液代谢失常、呼吸功能减退和脑、髓、骨、发、耳及二便异常为主要病理变化。临床以腰膝酸软或痛，耳鸣耳聋，齿摇发脱，阳萎遗精，精少，女子经少、经闭不孕，水肿，呼多吸少，二便异常等为肾病的常见症状。膀胱病以排尿异常为主要病理变化，临床常见尿频，尿急，尿痛，尿闭等症。肾与膀胱病的常见证型1.肾阳虚肾阳虚证，是肾脏阳气虚衰表现的证候。2.肾阴虚肾阴虚证，是肾脏阴液不足表现的证候。3.肾精不足肾精不足证，是肾精亏损表现的证候。4.肾气不固肾气不固证，是肾气亏虚固摄无权所表现的证候。5.肾不纳气肾不纳气证，是肾气虚衰，气不归元所表现的证候。6.膀胱湿热膀胱湿热证，是湿热蕴结膀胱所表现的证候。第六节脏腑兼证辨证

脏腑之间，在生理上具有相互资生，相互制约的关系。当某一脏或某一腑发生病变时，不仅表现出本脏腑的证候，而且在一定条件下，亦可影响其它脏器发生病变，而同时出现两个以上脏器的病证，即称为脏腑兼证。

脏腑之间的相互传变，一般来说，具有表里、生克、乘侮关系的脏器，其兼证较为常见。因此，掌握脏腑病证的传变规律，对于临床分析判断病情的发展变化，具有重要意义。三焦辨证

一、三焦辨证的源流㈠三焦的概念部位三焦脏腑三焦三焦1、部位三焦

对人体腹腔脏器分部定位的特定名称。《灵枢·营卫生会》:

“上焦出于胃上口,并咽以上，贯膈而布胸中.....中焦亦并胃中,出上焦之后.....下焦者,别回肠,注入膀胱而渗入焉。心肺胸中脾胃中焦肾、膀胱肝下焦2、脏腑三焦：通行元气运行水液三焦水、气运行道路上焦如雾心肺胸中血气《灵枢·决气》：

中焦“泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血。”中焦如沤《灵枢·营卫生会》∶

“水谷者，尝并居于胃中，成糟粕而俱下于大肠，而成下焦，渗而俱下，济泌别汁，循下焦而渗入膀胱焉。”下焦如渎三焦主持人体的气化功能，是水谷精微敷布运化和糟粕排泄的通道。(二)三焦辨证的本质借三焦之名来说明温病病位、传变并指导临床治疗的方法。三焦辨证定病位辨传变定治法1、定病位：上焦温病心(心包)、肺中焦温病脾、胃下焦温病肝、肾、膀胱2、辨传变：《温病条辨》：

“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃，肺病逆传，则为心包。上焦病不治，则传中焦，胃与脾也；中焦病不治，则传下焦肝与肾也。始上焦，终下焦。”温病传变的一般规律：即传下焦则传中焦

始于上焦终于下焦上焦病不治中焦病不治上焦温病初期阶段下焦温病末期阶段中焦温病中期阶段三焦病变传变规律并非固定不变。暑风暑厥起病即呈足厥阴肝、手厥阴心包见证。三焦病变难以截然分开。上中焦同病----痰热阻肺，腑有热结证。中下焦同病----阳明热盛，引动肝风证。顺传、逆传的概念：

顺传广义狭义顺传----上焦手太阴肺中焦足阳明胃。以脏传腑，正气逐邪外出，病趋好转，预后较好。逆传----上焦手太阴肺上焦手厥阴心包。温邪以脏传脏，发病急骤，病情重笃凶险，预后较差。顺传涉及上中二焦，而逆传仅位于上焦。3、定治法：上焦温病治上焦如羽中焦温病治中焦如衡下焦温病治下焦如权第二节上焦病辨证掌握邪热壅肺证、肺热发疹证、湿热阻肺证、痰热阻肺，腑有热结证的辨治。一、邪热壅肺证临床应用条文病因病机治则方药临床表现辩证要点肺的生理与病理肺主气，司呼吸肺主宣发肃降肺主通调水道呼吸功能异常水液代谢障碍生理病理热邪肺主气行水咳嗽、喘咳痰辨证要点身热、咳喘、痰热饮证治则方药：清热宣肺平喘麻杏石甘汤临床运用：肺炎、慢性支气管炎、咳嗽

二、肺热发疹证肺热病性、病位发疹热已入营气营同病（一）临床表现肺热发热、咳喘波及营分肌肤发疹陆子贤：“疹为太阴风热。”(二)治则方药：宣肺泄热，凉营透疹银翘散去豆豉加细生地、丹皮、大青叶倍玄参方银翘散去豆豉1宣肺透邪2加味3甘寒，清营凉血（三）临床运用：

出疹性疾病麻疹由麻疹病毒引起的急性呼吸道传染病乙类传染病流行病学传染源传播途径易感人群流行特征冬春季多见6m-5岁缺乏周期性，流行强度减弱年龄后移轻型多，不典型多临床表现三期前驱期出疹期恢复期

1.前驱期（3－4天）发热粘膜卡他症状：呼吸道、眼结膜（畏光流泪）麻疹粘膜斑——早期诊断2.出疹期（持续3-5天）时间：发热3-4d顺序：耳后发际前额面颈躯干四肢手掌足底形态：充血性斑丘疹疹间皮肤正常伴随症状：全身毒血症状加重

3.恢复期（1-2周）热度降低症状减轻皮疹先出先退色素沉着、脱屑实验室检查血常规：WBC，LC相对病原学检查：分泌物，血尿行病毒分离血清学检查：抗体效价4倍增高三、湿热阻肺证(一)病因病机：湿热病邪肺宣发上焦湿温(二)临床表现：

恶寒发热，身热不扬，无汗或少汗，胸闷，咳嗽，咽痛，苔白腻，脉濡缓等。(三)治则方药：

芳香宣化，化湿清热。代表方：三仁汤。杏仁宣肺蔻仁厚朴半夏薏仁滑石通草竹叶和中渗下清肺上焦中焦下焦(四)鉴别藿朴夏苓汤三仁汤湿热在卫四、痰热阻肺，腑有热结肺热腑实证病位病机临床应用治则方药(一)病位肺腑同病“腑”－－大肠肺与大肠关系大肠传导肺气肃降肺与大肠(二)证候与病机：邪热壅肺肺失宣降

发热、痰、喘大肠实热传导不畅腹满，便秘痰辨证要点便秘喘舌苔(三)治则：宣肺化痰，泄热攻下“脏腑合治之法”－－《温病条辨》(四)方药宣白承气汤宣白－－“白”在五行中应“肺”，故“宣白”实乃“宣肺”之意。承气－－“顺承胃气”之意。生大黄宣肺泄下生石膏杏仁瓜蒌皮

“以杏仁、石膏宣肺气之痹，以大黄逐肠胃之结，此脏腑合治法也。”

（《温病条辨•中焦篇》）《伤寒论》下法大承气汤调胃承气汤小承气汤《伤寒论》《温病学》中医的未来

(五)临床应用：呼吸系统疾病伴腑气不通者。注意加减。(六)病案举例李某，女，58岁，以头痛、头晕2天为主诉收住入院，入院后诊断为高血压，经积极治疗症状明显缓解。然近日患者自诉间有咳嗽，初未重视，因其病室门窗紧闭，且放有亲友探视所赠之花蓝数个，故嘱其开窗通风。次日病人诉仍有咳嗽，并伴有黄痰，诊视见其舌苔黄厚，根部稍腻，其女儿诉近日也未曾大便，于是予宣白承气汤二剂，尽剂而愈。五、上焦温病的辨证规律上焦病证主要是指位于上焦的肺和心（包）的病变。因此应特别注意肺和心（包）的定位性症状。(一)手太阴肺病证肺失宣肃咳喘痰(二)手厥阴心包病证心包神志症状(三)上焦温病的转归感邪轻者邪从表解感邪重者肺热壅盛更严重者化源欲绝逆传心包第三节中焦病辨证学习要求：掌握阴液亏损，阳明热结证、肺热移肠证、湿热中阻，湿重热轻证、热重湿轻证、湿热积滞，郁结肠道证的辨治。脾胃中焦中期湿燥湿温燥热阳明病阳明病中焦病气分证同一层次一、阳明热炽证本证临床表现可参考：

第四章六经辨证----阳明病之“阳明邪热”证；第五章卫气营血辨证----气分证之“阳明热盛”证。

人之阴气，依胃为养，热邪内灼，胃液干沽，阴气复有何资？.......急用甘凉之品，以清热濡津，或有济也。－－《外感温病篇》白虎汤

白虎本为达热出表，若其人脉浮弦而细者，不可与也；脉沉者，不可与也；不渴者，不可与也；汗不出者，不可与也。常须识出，勿令误也。－－《温病条辨》①脉浮弦而细脉浮---病在表脉弦---病在少阳

脉细---阴虚

②脉沉

热结肠腑

阳气虚弱

③不渴

湿温

湿多热少,尚未化燥,未伤津液。

温热

热入营血,蒸腾营阴,上泛于口。

④汗不出

表气郁闭

津液大亏

二、阳明热结邪热

糟粕热结肠腑证邪热犯胃

胃为五脏六腑之海，位居中土，最善容纳。邪热入胃，则不复他传。故温热病热结肠腑，得攻下而解者，十居六七。－－柳宝怡《温热逢源》祛邪存阴液通腑气下法伤寒论攻下润下外导三承气汤下其燥结温病用下下其邪热下法运用原则1、适时而下

伤寒寒邪

温病温邪伤阳伤阴伤寒下不厌迟，温病下不嫌早。2、分清温热、湿热，使用不同下法。如湿热积滞，郁结肠道证(155)【临床表现】

身热，胸腹灼热，呕恶，腹痛不食，大便溏垢如败酱，便下不爽，苔黄垢腻，脉濡数。

【病因病机】

湿热积滞，郁结肠道。【治疗措施】

导滞通下，清热化湿。枳实导滞汤《温热论》：

“伤寒邪热在里，劫烁津液，下之宜猛，此多湿邪内搏，下之宜轻。”湿热证下法特点如何判断邪已去呢？《温热论》：

“伤寒大便溏为邪已尽，不可再下；湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可攻也，以粪燥为无湿矣。”3、分辨邪正虚实，变通而用承气。三、阴液亏损，阳明热结阳明热炽阳明热结津伤阴液亏损阳明热结缺水燥屎病因病机(一)临床表现：

身热，腹满，便秘，口干唇裂，舌苔焦燥，脉沉而细。(二)治则方药：滋阴攻下增液承气汤(元参、麦冬、生地、大黄、芒硝)(三)临床应用：习惯性便秘、老年便秘二、肺热移肠证肺热移肠肺热腑实病位肺腑同病病位：肺、胃、肠病机：

温邪由肺胃下注大肠

邪有出路

温热病之大便不闭为易治者，以脏热传腑，邪有下行之路，所谓腑气通则脏气安也。－－王孟英《温热经纬》治则：清热止利方药：葛根芩连汤麻杏石甘汤葛根芩连汤宣白承气汤湿热类温病一、病因：

湿热病邪以湿为主中焦不运外因内因脾胃湿燥湿重热重二、季节：长夏(8-9月)

雨湿较盛、气候炎热三、致病特点：易伤脾胃阻滞气机病势缠绵123四、病理演变：湿热病邪口鼻而入阻遏肺气困阻中焦湿重热轻湿热并重热重湿轻弥漫三焦五、治疗：疏导三焦气机开上畅中渗下水之上源水谷之海水泄之道如何开上？质地轻清之品薄荷、牛蒡子、杏仁、豆豉、桔梗等药。如何畅中？脾胃辛开苦降半夏、陈皮蔻仁、厚朴菖薄、大腹皮黄连、栀子如何渗下？渗下小便大便茯苓、猪苓、泽泻通草、滑石枳实、槟榔木香六、与现代医学关系：相当与现代医学中的伤寒(急性肠道传染病)、副伤寒等。病原学：伤寒杆菌自然环境中生活力强耐低温对热与干燥的抵抗力较弱对一般化学消毒剂敏感流行病学：1、流行特征：地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。季节性：四季均可发病，夏秋季最多年龄：儿童和青壮年居多传染源病人与带菌者病人：病程中均有传染性，2-4周传染性最强。慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源传播途径：粪口途径水和食物污染是暴发流行的主要原因人群易感性普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(仅约2％)。临床表现：持续发热(稽留热)消化系统症状表情淡漠(无欲貌)玫瑰疹肝脾肿大实验室检查：1、血象：WBC2、肥达反应:3、伤寒杆菌培养治疗一般治疗对症治疗抗菌治疗湿热中阻，湿重热轻证：临床表现：身热不扬，脘痞腹胀，恶心欲吐，口不渴或渴而不欲饮或渴喜热饮，大便溏泄，小便混浊，苔白腻，脉濡缓。脾辨证要点身热不扬、脘痞腹胀、苔白腻治则方药：芳香宣化,燥湿运脾

雷氏芳香化浊法合三仁汤（藿香叶、佩兰叶、陈皮、半夏、大腹皮、厚朴、鲜荷叶等）温运化湿湿热中阻，热重湿轻：临床表现：

高热汗出，面赤气粗，口渴欲饮，身重脘痞，苔黄微腻，脉象滑数。胃热多湿少热、渴、自汗，阳明之热也。胸痞、身重，太阴之湿兼见也。治则方药：清热化湿白虎加苍术汤

白虎汤白虎加苍术汤白虎加柴胡汤白虎加人参汤清阳明燥热白虎汤的加减变化湿热弥漫三焦：病位本证湿热困中耳聋湿热证少阳病肾精虚中焦温病的辨证规律中焦病证包括足阳明胃、手阳明大肠和足太阴脾等病变。

㈠阳明胃肠病证阳明经证

阳明腑证

里热实证

发热、口渴、苔黄。

无形邪热亢炽，蒸腾内外，弥漫全身。以“四大”见症为主要表现。

邪热与有形实邪（肠中燥屎）结聚。

既具有里热津伤见症；又具有燥屎内结肠腑见症。1.首辨经腑主症，分清有形无形。2.继辨腑实差异，区分燥湿两类。温病阳明腑实证

燥热内结

湿热积滞

身热腹满，大便秘结，苔黄燥，脉沉实等

。胸腹灼热，大便溏垢不爽，苔黄垢腻等。

3.再审腑实兼证，慎察复杂局面。温病阳明腑实证兼痰热壅肺兼热闭心包

兼热结小肠

易见兼夹证候易见虚实相兼证候

阴虚腑实

气液二虚腑实

㈡足太阴脾病证1.首辨湿热轻重，区别偏脾偏胃。温病湿热困阻中焦

湿重于热

热重于湿

湿热并重

病变偏于足太阴脾。病变偏于足阳明胃。2.次辨上下内外，再察虚实转化湿困太阴病位---中焦湿邪蒙上

湿邪中阻

湿邪流下

湿邪外郁

湿邪内聚

三、中焦温病的转归★.邪在中焦，邪热虽盛，正气亦未大伤，尚可祛邪外出而解。

★.腑实津伤，真阴耗竭殆尽，或湿热秽浊偏盛，困阻中焦，弥漫上下，阻塞机窍，均可威胁患者生命。第四节下焦病辨证学习要求：掌握邪留阴分证、肾精耗损证的辨治。肝肾下焦末期血精邪热劫夺肾阴，耗伤肝血下焦温病的核心肾－－先天之本属水主藏精（元阴、元阳）主水液代谢心肾病理心肾心肾相交水火相济心火亢于上肾水亏于下阴虚阳亢热盛阴亏肝藏血而主筋肾水涵养肾精不足滋阴法一、阴虚火炽证本证可参考少阴病篇少阴热化证相关内容。二、肾精耗损证病因病机：温邪日久耗伤肾之真阴邪未尽阴已伤【临床表现】

低热不退，手足心热甚于手足背，口燥咽干，齿黑，或心悸，或神疲多眠，耳聋，舌绛不鲜,干枯而萎，甚或紫晦而干，脉虚细或结代等。低热，咽燥，齿黑，舌干绛，脉虚细或结代辨证要点【治则方药】滋阴养液加减复脉汤（炙甘草、干地黄、白芍、麦冬、阿胶、麻仁）三、虚风内动证诸风掉眩，皆属于肝。《素问·至真要大论》：

实证虚证动风热阴虚【临床表现】手足蠕动，甚或瘈瘲，心中憺憺大动，神倦脉虚，舌绛苔少，甚或时时欲脱。

血虚生风，非真风也。实因血不养筋，筋脉拘挛，伸缩不能自如，故手足瘈瘲，类如风动，故名内虚暗风。温热病末期多见此证，以热伤血液也。

---何秀山【治则方药】滋阴养血、平肝息风三甲复脉汤四、邪留阴分证温病后期邪气未尽，伏藏于阴分的后遗症。邪伏较深【临床表现】

夜热早凉，热退无汗，能食形瘦。舌红苔少，脉沉细略数。胃肠无病夜热早凉：夜间发热，天明热退，热退时无汗。夜属阴，邪在阴分而不外解，入夜正邪相争【病机】

深伏之余邪【治则方药】

滋阴透邪青蒿鳖甲汤

本方以鱉甲滋阴入络搜邪，青蒿芳香透絡导邪外出，丹皮、生地凉血养阴，知母生津润燥。肾精耗损证阴虚火炽证虚风内动证邪留阴分证滋阴法，是“下焦篇”论述的重点内容。五、下焦温病的辨证规律㈠足少阴肾病证1.首明病位主症，次辨轻重类型2.再察演变趋向，分析病变转归㈡足厥阴肝病证1.掌握虚风特点，判断轻重预后2.详审虚中夹实，明辨夹痰夹瘀小结

总而言之，温病沿上中、下三焦传变，由浅入深发展，始终体现着温热伤阴这一特点。在治疗上，上焦用清法，清热以保津；中焦无形热盛仍用清法，有形热结用下法，急下以存阴；下焦以滋阴法为主。三焦温热病的治疗，都以泄热存阴为原则。三焦辨证与卫气营血辨证共同点：说明温病病机、病位、传变并指导治疗。不同点1、论证方法有别：卫气营血辨证横向三焦辨证纵向病性、阶段卫气营血辨证病位三焦辨证3、不能等同上焦病卫分证相互结合，灵活应用

六经辨证与卫气营血、三焦辨证的关系伤寒六经辨证是以经络脏腑定位和八纲定性为基础，外邪由表入里，由经络入脏腑，由三阳入三阴，反映了外邪传变层次与治疗规律。温病的卫、气、营、血辨证，三焦辨证，同样是阐发外感病邪由表及里，由上焦、中焦至下焦的浅深层次和治疗规律。六经、卫气营血、三焦辨证都反映了外感病证治规律，有些是相同的，有些则相互补充。

六经辨证

第一节概述BacktoschoolBacktoscool一、六经的概念六经太阳阳明厥阴少阴少阳太阴六经三阳三阴（一）划分依据《素问·至真要大论》：“愿闻阴阳之三也何谓？岐伯曰：气有多少，异用也。”太阳－－三阳阳明－－二阳少阳－－一阳太阴－－三阴少阴－－二阴厥阴－－一阴（二）六经实质1、代表脏腑、经络2、代表六气之化3、划分疾病类型

1、代表脏腑、经络脏腑经络例如：太阳－－膀胱、小肠阳明－－胃、大肠少阳－－胆、三焦三阳经－－六腑三阴经－－五脏以六经之名将脏腑、经络连为一体。

2、代表六气之化代表风、寒、暑、湿、燥、火六气。《素问·天元纪大论》：“厥阴之上，风气主之；少阴之上，热气主之；太阴之上，湿气主之；少阳之上，相火主之；阳明之上，燥气主之；太阳之上，寒气主之。”

3、划分疾病类型张仲景《伤寒论》：

太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。六经病

“经者，界也。”

三阳病－－六腑（多实、热、表证）三阴病－－五脏（多虚、寒、里证）二、六经辨证的概念用六经来概括脏腑、经络生理病理变化及气化功能，并以此来解释病位、病性、传变及立法处方等问题的辨证方法。三、六经辨证的源流思辨理论医学理论古代哲学黄帝内经伤寒论四、六经病的传变规律传变－－疾病动态变化的反映传：指病情循着一定的趋向发展。变：指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。传变传变条件传变类型发病形式（一）传变条件正气的盛衰感邪的轻重治疗的当否（二）传变类型循经传：太阳→少阳→阳明表里传：相互表里的两经之间的传变。例如：太阳→少阴。（三）发病形式合病并病直中

1、合病指两经或三经同时发病，无先后次第之分。如太阳少阳合病、阳明少阳合病、三阳合病。

2、并病指一经的病证未罢，而又出现一经病证者。如太阳少阳并病、太阳阳明并病、少阳与阳明并病。合病、并病仅限于三阳经。

注意

3、直中指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚，无力抗邪引起。五、六经病的本证、兼证（一）本证---主要病机又称主证，是占主导地位的证候，是辨证的依据。如太阳中风本证。（二）兼证---次要病机

在主证基础上的兼见证候。如在太阳中风本证基础上出现的桂枝加厚朴杏子汤证。六、六经病的治则治则

扶正祛邪三阳病－－祛邪为主三阴病－－扶正为主清·陈修园

“保胃气，存津液”附：六经病的治疗特点1.重胃气2.重阳气3.表里同病的处理第二节太阳病辨证学习要求：

1、掌握太阳中风本证及兼证、太阳伤寒本证及兼证的辨治。

2、熟悉太阳表郁轻证的辨治。

3、了解太阳温病的概念。

4、掌握太阳蓄水证的辨治，熟悉太阳蓄血证的辨治。一、太阳的生理-营卫肺-卫外（一）太阳的阳气：

太者，大也。

“太”又有开初之意。太阳，又称为“巨阳、老阳”。（二）太阳经络与脏腑：太阳手太阳小肠经足太阳膀胱经《素问·灵兰秘典论》：“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。水液代谢精微吸收泌别清浊《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱贮尿、排尿气化功能膀胱气化功能－－肾中阳气肾中阳气－－人身阳气之根本体表之阳气－－太阳之阳气“太阳主表”（三）太阳的功能：主一身之表体表－－营卫循行之处。营气－－滋养卫气－－防御、温煦与调节肌腠开合营卫互用

卫在外而为固，营在内而为守太阳主表－－统摄营卫。太阳主表的功能与营卫功能密切相关，还与肺主皮毛的功能有关。二、太阳病理太阳病－－本质上为外邪中于肤表后所引起的营、卫的病理反应，还包括太阳经络的病变。

1、病因：风寒邪气2、证候类型：由于体质因素和感邪的轻重不同，可见不同类型。太阳病证太阳经证太阳腑证太阳温病太阳中风证太阳伤寒证表郁轻证太阳蓄水证太阳蓄血证

3、太阳病转归痊愈传经变证第一部分太阳病证太阳病提纲太阳中风太阳伤寒太阳表郁太阳温病1、太阳之为病，脉浮头项强痛而恶寒。2、太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。3、太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒6、太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病。一、太阳病提纲第1条：

“太阳之为病，脉浮、头项强痛而恶寒。”提纲病因病机辨证要点(一)病因病机风寒邪气－营卫失和

(二)辨证要点1、脉浮乃正气抗邪于表，气血充盛于肌表所致。浮脉为表证之主脉。

2、头项强痛太阳病的定位性症状。风寒袭入太阳经络所致。

3、恶寒卫失温煦表证主症（三）疑问本条为何未提发热？原因有二：

1、三阳病都有发热，非太阳独有。

2、发热有早晚。（第3条）脉浮头项强痛恶寒太阳病二、太阳中风中风概念临床表现病因病机治则方药药后护理临床应用（一）概念第2条：太阳病，发热、汗出、恶风、脉缓者，名为中风。注意与内科中风病区别（二）病因病机1、病因－－风寒邪气风邪的致病特点

2、病机风邪对卫气的影响腠理开合具体而言即腠理开而不合卫气不固，营阴外泄中风表虚证（三）临床表现发热、汗出、恶风头项强痛鼻鸣干呕太阳中风证营卫失和经气不利肺气失宣肺浮缓诊断要点发热、汗出、恶风头项强痛、脉浮缓桂枝四症（四）治则方药治则解肌祛风，调和营卫方药（第12条）

桂枝汤第12条：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。”甘草桂枝生姜大枣芍药卫辛温祛风营酸甘养营调和营卫药食同源桂枝汤

调和营卫调和脾胃调和阴阳

(五)服法与护理服法护理喝热粥助药力粥后温覆获效停药不效继服药后禁忌（六）临床运用太阳中风杂病如汗出异常、过敏性鼻炎、皮肤病等。第54条：求异思维，确定营卫不和

“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”桂枝汤证≠太阳中风证

注意

（七）兼证—次要病机太阳中风兼证，即是在典型太阳表虚证的基础上，兼有其他病候之证。由于其病证的核心是太阳中风证，病机以卫强营弱为主导，故其治疗仍以解肌祛风为基础，而对兼夹病证予以适当处理。太阳中风证营卫失和经气不利肺气失宣桂枝加葛根汤桂枝加厚朴、杏子汤桂枝加附子汤、去芍药汤、新加汤1、桂枝加葛根汤证第14条：太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。

项背强几几：项背强急，俯仰不能自如。太阳病提纲即有头项强痛之症。本条不仅项强，且连及背部。本证经气不利加重病变范围加大反汗出恶风--中风表虚病机太阳中风经气不利治则：解肌祛风

升津舒经方药：桂枝加葛根汤

（桂枝汤＋葛根）葛根（甘、辛、凉）解肌退热助桂枝汤解表；生津升阳濡养经脉，解除经脉之拘挛；颈项部引经药局部作用突出。临床运用1、感冒2、落枕3、颈肩肌肉紧张综合证

2、桂枝加厚朴、杏子汤第18条第43条第18条：

喘家作桂枝汤，加厚朴、杏子佳。喘家－－素有喘疾之人素疾新患喘太阳中风风寒袭表肺气不利第43条：太阳病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子汤主之。

下之误治喘邪气入肺肺气不利误下致喘病机相同病因不同症状相同异病同治治则：解肌祛风，降气平喘方药：桂枝加厚朴、杏子汤临床运用感冒咳喘误治致喘

3、桂枝加附子汤第20条：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。汗漏不止卫阳不固阴津耗伤小便难四肢微急，难以屈伸化源不足筋脉失养治则：调和营卫，温经固表方药：桂枝加附子汤为何未加养阴药？伤寒论重阳气-有形之阴液不能速生，无形之阳气所当急固。津伤而阳不亡者，其津自能再生，阳亡而津不伤者，其津亦无后继。是以良工治病，不患津之伤而患阳之亡。－－陆渊雷因感寒而伤阳，故袪寒以复阳附子（辛、甘，大热；有毒）－－回阳救逆第一药

临床案例自汗证（刘渡舟医案）

同事一亲戚，患自汗证多年，身体虚惫不堪。曾用黄芪、党参、龙骨、酸枣仁、浮小麦等止汗固表药不效。请教如何治疗。告之：如无热象，可试用桂枝加附子汤。用后果效。同事感慨：阳虚出汗，非附子而不能止！

4、桂枝新加汤第62条：发汗后，身疼痛，脉沉迟者，桂枝加芍药生姜各一两、人参三两新加汤主之。病因－－发汗太过，气阴两伤现症－－恶风、发热；

身疼痛脉沉迟辨证要点表邪未尽气营两伤身疼痛不通则痛不荣则痛治则解肌祛风，补益气营方药桂枝新加汤（芍药、生姜加量，加人参）临床运用产后身疼痛三、太阳伤寒伤寒概念临床表现病因病机鉴别诊断治则方药临床应用（一）概念第3条：太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。（二）病因病机1、病因－－风寒邪气寒邪的致病特点易伤阳气寒性收引寒性凝滞

2、病机寒邪对卫气的影响腠理开合具体而言即腠理合而不开卫阳被遏，营阴郁滞伤寒表实证风寒邪气肌表营卫失和合而不开（三）临床表现发热、恶寒头项强痛、体痛无汗而喘太阳伤寒证营卫凝滞经气不利肺气失宣脉浮紧第一组症状发热(必)恶寒为何必恶寒？第二组症状头项强痛体痛寒性凝滞第三组症状无汗而喘－－肺气失宣诊断要点发热、恶寒、无汗、身痛、脉浮紧与腰痛、骨节疼痛、喘并称“麻黄八症”

(四)鉴别诊断中风表虚证伤寒表实证相同不同病因相同发热、恶风、头项强痛、脉浮汗出，脉缓无汗，脉紧体质（五）治则方药治则辛温发汗，宣肺平喘方药（第35条）

麻黄汤第35条：太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。麻黄杏仁桂枝甘草辛温发散宣肺平喘麻黄发汗解表宣肺平喘利水消肿麻黄乃肺经专药，故治肺病多用之。张仲景治伤寒，无汗用麻黄，有汗用桂枝。

----《本草纲目》服后覆取微汗不须喝粥

(六)临床应用太阳伤寒多种痛证喘证泌尿系统疾病、皮肤病等。2002年2月2日。余某，女、47岁。时值腊月岁末，因数日公事繁忙催收货款，驾驶摩托车劳碌于寒风之中。是夜甚觉劳累，次日凌晨起浑身寒颤，头疼身痛，身盖三床棉被尚觉寒冷，其夫急电招我前往诊视。临床榻前见其三床丝棉被紧盖覆面，呻吟之声不绝，舌色淡、苔薄白、面色苍白唇青暗。伸手切脉手不烫一息四、五至，六脉浮紧。问其何时起病，有何所苦？答谓；昨夜回家11时许，洗澡后疲惫身重，即睡觉。可凌晨1时过后越来越冷，叫其夫加被加至三床仍不觉暖，继而浑身骨头疼痛。问；曾发烧喘咳出汗否？答；没有，现在只是冷得难受，浑身骨头疼得利害，头痛到眼睛都难睁开。（七）兼证伤寒表实证营卫凝滞经气不利肺气失宣大青龙汤葛根汤小青龙汤东西南北

1、大青龙汤证第38条第39条第38条：太阳中风，脉浮紧，无汗，发热，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。麻黄汤证？喘第39条：伤寒脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。辨证要点发热、恶寒、无汗、烦燥病因病机：风寒束表，内有郁热治则方药：大青龙汤麻黄汤石膏生姜大枣大青龙汤散风寒清里热麻黄－－六两解表开郁宣散发汗峻剂汗多亡阳石膏（辛、甘、寒）清热除烦生津麻黄配石膏相反相成，相互制约，寒温并用、表里双解。临床运用呼吸系统疾病

病案举例范某，男，46岁。某年6月8日就诊。以“恶寒不解五天”为主诉。发病前有淋雨受寒史，现症见：恶寒浑身紧缩感，头重且痛，就诊那天气温为30度左右，但患者穿着两件的上衣和裤子，头背被人敲打后觉得较舒畅，无明显汗出，自服草药后可见汗出，汗出后人觉舒畅，但过了一会儿汗止后上症又作，无明显口干口苦，无咽痛无咳嗽，大便正常，小便黄，胸闷烦燥，胸口觉热，舌质淡红苔薄腻，脉浮。该患者形体中等，肌肉坚紧，为体力劳动者。病之初起为太阳病的麻黄汤证，因误治失治致表寒不解，郁热内增，而转为大青龙汤证。当此之时，以汗出为首务。投以大青龙汤一剂：

生麻黄18g，桂枝6g，杏仁10g

,炙甘草6g生石膏20g,，生姜三大片，红枣12g

曾治一入冬日得伤寒证，胸中异常烦躁。医者不识大青龙证，竞投以麻黄汤。服后分毫无汗，胸中烦躁益甚，自觉屋隘莫能容。诊其脉洪滑而浮，治以大青龙汤加天花粉24克。服后5分钟，周身汗出如洗，病若失。

---张锡纯医案

按语：大青龙证与麻黄证表实虽同，而烦躁一证为麻黄证所不备也，此内有郁热之象，治宜解表同时兼清其里。麻黄汤有发汗之用而无清里之功，用之不惟不切病情，反增内热，故烦躁益甚，当以大青龙汤发表清里，待龙腾雨降，郁热顿除，则烦躁自解。

注意

运用注意事项

1、多见于体质较壮实、肌肉较坚紧的年青人身上。

2、有明确的受寒或受湿的病史。

3、注意服药后出汗情况。

2、葛根汤证第31条第32条第31条：太阳病，项背强几几，无汗恶风者，葛根汤主之。定位性症状桂枝加葛根汤葛根汤汗出与否第32条：太阳与阳明合病者，必自下利，葛根汤主之。腹泻辨证要点项背强几几、无汗、下利病因病机：风寒束表，内迫阳明治则方药：发汗散寒，升津舒经，升清止利

葛根汤葛根、麻黄桂枝、生姜、甘草、芍药、大枣桂枝汤太阳伤寒证＋项背强几几

×麻黄汤＋葛根

√桂枝汤＋葛根＋麻黄？1、麻黄汤为发汗峻剂。项背强几几由筋脉失养（虚）所致，若用麻黄汤发汗，易加重项背强几几。2、桂枝汤中芍药、大枣、生姜酸甘化阴，利于项背强几几缓解。3、葛根为阳明经要药。临床运用外感病。胃肠炎

2、小青龙汤证第40条：

伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。第41条：伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。补充临床表现

伤寒表证水气内停发热、恶寒、无汗呕、咳喘（寒性）咳、喘、发热，恶寒、无汗辨证要点病因病机：

风寒束表，（寒）水饮内停治则方药：辛温解表，温化水饮。小青龙汤表里同治小青龙汤

麻黄汤干姜、细辛、五味子、半夏麻黄、桂枝、芍药、甘草、辛温酸敛寒饮原植物药物散寒止痛温肺化饮宣通鼻窍细辛药物原植物临床运用慢性支气管炎支气管哮喘等疾病辨证关键环节1、望面色

水色－－面部青黑色，或下睑呈青黑色。水斑－－面部对称性色素沉着。水气－－面部虚浮，眼睑肿。

2、辨痰涎：色白质稀形如泡沫或如蛋清状

3、望舌苔水滑苔4、与气候的关系喘桂枝加厚朴杏子汤麻黄汤小青龙汤病因病机临床表现治疗原则小青龙汤大青龙汤表里同治四、太阳表郁1、概念2、临床表现3、辨证要点4、病因病机5、治则方药6、鉴别（一）概念由于太阳病日久不愈（正轻邪微），正邪持续交争于肌表（郁滞于表）的一种病证，称为太阳病轻证。（二）证候类型1、桂枝麻黄各半汤1/3量

-麻黄汤之变2、桂枝二5/12麻黄一2/9汤-桂枝汤之变3、桂枝二1/4越婢一1/8汤-大青龙汤之变热多寒少桂麻各半汤桂二麻一汤桂二越一汤表郁稍重表郁更轻表寒内热1、寒邪渐轻，表证渐轻——辛温发汗力渐小；2、病邪化热逐渐明显——渐加清里热药物；3、疾病渐轻——总用药量渐小。（三）临床运用感冒荨麻疹等疾病。四、太阳温病第6条：太阳病发热而渴，不恶寒者，为温病。

病因：风寒邪气×温热邪气√治疗：不可用辛温之剂辛凉之剂银翘散之类六经辨证

第一节概述

一、六经辨证的源流

（一）六经概念六经指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴经脉而言，包括手足两经及所属脏腑的生理功能。（二）六经病

六经病包括太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病、厥阴病。（三）《素问·热论》六经病与《伤寒论》六经病的比较：名称《素问·热论》六经《伤寒论》六经病因偏重于热。云：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”

风、寒、暑、湿、燥、火、六气俱备。病变部位重在经络十二经及所属脏腑名称《素问·热论》六经《伤寒论》六经太阳病头项痛，腰脊强。脉浮，头项强痛而恶寒。阳明病身热，目痛而鼻干，不得卧。发热汗出，不恶寒，反恶热，不大便，腹满痛。少阳病胸胁痛，耳聋。口苦，咽干，目眩，往来寒热。名称《素问·热论》六经《伤寒论》六经太阴病腹满而嗌干腹满而吐，食不下，自利，时腹自痛。少阴病口燥，舌干而渴寒化：脉微细，恶寒蜷卧，下利，四肢逆冷。热化：心烦不眠，口干，咽痛。厥阴病烦满而囊缩消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。名称《素问·热论》六经《伤寒论》六经治法汗下二法。经云：“未满三日，可汗而已；其满三日，可泄而已。”汗、吐、下、和、温、清、消、补、针灸、水法、火法。传变日传一经以临床脉证为诊断依据。（四）六经辨证

六经辨证是一种辨证论治的方法与体系。它是以六经所系的脏腑经络、气血津液的生理功能和病理变化为基础，主要内容有：太阳病辨证、阳明病辨证、少阳病辨证、太阴病辨证、少阴病辨证和厥阴病辨证。《伤寒论》之六经是辨证的纲领、诊断的依据、论治的准则（五）六经辨证的源流六经辨证思辨性理论医学理论《黄帝内经》以《周易》为代表的中国古代哲学宋·朱肱提出“三阴三阳六条经络”《伤寒杂病论》形成六经理论二、六经病的传变规律（一）传和变：传：指病情循着一定的趋向发展。变：指病情在某些情况下不循一般规律而发生性质的改变。在临床上传与变不易截然分开，故常传变并称。（二）六经病传变形式：主要有循经传、越经传、表里传、首尾传、误下传。循经传：太阳→少阳→阳明越经传：太阳→阳明表里传：相互表里的两经之间的传变。如太阳→少阴。首尾传：太阳→厥阴误下传：由于误用攻下所引起的传变。（三）影响因素：六经病的传变与否，主要取决于三个方面的因素：即①正气的盛衰；②感邪的轻重；③治疗的当否。（四）六经病的发病方式由于人体体质的差异和感邪的轻重不同，其发病有直中、合病、并病之不同。直中：指病邪不经太阳初期及三阳阶段，直接进入三阴经的一种发病方式。主要由于正气内虚，无力抗邪引起。合病：指两经或三经同时发病，无先后次第之分。如太阳少阳合病、阳明少阳合病、三阳合病。并病：指一经的病证未罢，而又出现一经病证者。如太阳少阳并病、太阳阳明并病、少阳与阳明并病。三、六经病的治则（一）治则：六经病证的治疗大法，总的说来，不外乎扶正祛邪两个方面，而且始终贯穿着“扶阳气”和“存阴液”和调理阴阳的基本精神。三阳病以祛邪为主，三阴病以扶正为主。（二）治法：在治法的具体运用上，包含汗、吐、下、温、清、消、和、补等法。三阳病以祛邪为主，然不同的病情又当施以不同的驱邪方法。太阳病在表，一般使用解表法，如表实证宜开泄腠理，发汗散寒；表虚证宜调和营卫，解肌祛风。阳明病是里、热、实证，有气热症、燥结证之分。前者用清法，后者用下法。邪入少阳，枢机不利，为半表半里证，其治法以和解为主。三阴病多属里、虚、寒症，治法以扶正为主。太阴病属脾虚寒湿证，治法以温中散寒，燥湿为主。少阴病多属心肾虚衰，气血不足，但有寒化、热化之分。寒化证宜扶阳抑阴；热化证宜育阴清热。厥阴病，证候错综复杂，治法亦相应随之变化，如热者宜清下，寒者宜温补，寒热错杂者宜寒温并用。（三）表里同病的治法：1、先表后里：此种法则的使用，一般是指病程较短，里虚不甚、或里实不甚。如太阳与阳明合病，喘而胸满者，不可下，宜麻黄汤。太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。2、先里后表：此种法则的使用，是指里证已甚、或阳气已衰。如不及时治里，病将转危，欲有阳气和阴津离决之势，故须先救其里，里和再救其表。如太阳蓄血重证兼表证：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。”如脾肾阳虚证兼表证：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里；后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里宜四逆汤，救表宜桂枝汤。”3、表里同治：病势缓者，可用表里同治之法，虽同属表里同治之法，由于表里证势不同，故治疗时，又有偏于表，偏于里或表里均衡的治法。①表里同治，治偏于表：如：大青龙汤。方中重用麻黄（六两），石膏（如鸡子大）。②表里同治，治偏于里：如：桂枝人参汤。方用理中汤＋桂枝。③表里均衡的治法：如：小青龙汤。方中既用麻黄、桂枝、芍药取其辛温解表；又用干姜、细辛、半夏温化水饮。柴胡桂枝汤亦是。第二节太阳病辨证【概述】

一、太阳病概念：太阳病是指外邪侵袭人体，邪正交争于肌表，导致营卫功能失调而发生的疾病。太阳病是外感疾病发生、发展的初期阶段。一般地讲，太阳病病位浅、病情轻，所以一般称为太阳表证。二、太阳生理：

（一）太阳的阳气：阳气最盛。太者，大也。“太”又有开初之意。如《内经》“太阳为开”。太阳又称为“巨阳，老阳”。太阳是指阳气较多的意思。三阴三阳是按照本经所含的阴气或者阳气的多少来分类的。太阳为人体最大的阳经，因太阳的阳气多，故抵御外邪的能力强。（二）太阳的脏腑：小肠和膀胱1、小肠：小肠上接于胃与心相表里，故既能导心火下达，又具有接受胃中水谷，进行消化及分别清浊的功能。其清者为津液，输布于全身；浊者为糟粕，经二便排出体外。《素问·灵兰秘典论》：“小肠者，受盛（承受容纳）之官，化（分化食物）物出焉”。因小肠有泌别清浊的功能，故小肠有病，除影响吸收水谷精微的功能外，还会导致水液的代谢异常。2、膀胱：膀胱位于下焦，为水府，是人体水液代谢的重要器官，有贮尿排尿和气化功能。《素问·灵兰秘典论》：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”膀胱一方面参与调节体内水液的平衡而主管小便的排出；另一方面又能化气由太阳经脉而循行于肌表，卫护于人体之外。膀胱的气化功能与肾中阳气有关。（三）太阳的经络：包括足太阳膀胱经和手太阳小肠经。足太阳膀胱经起于目内眦，上额，交巅，络脑，下项，夹脊抵腰，络肾属膀胱。与少阴经脉相表里。

手太阳小肠经手少阴心经太阳与相表里足太阳膀胱经足少阴肾经（四）太阳的功能：统摄营卫，主一身之表。太阳经脉是人体最大的阳经。太阳经脉布于体表，统摄营卫，抵御外邪。太阳主表与肺及少阴阳气密切相关。三、太阳病理：（一）病因病机与临床基本表现：风寒侵袭肌表营卫失和卫主开合卫气开合失度卫失固密卫阳闭遏营阴外泄发热恶寒汗出脉浮缓中风表虚证伤寒表实证营阴郁滞恶寒发热无汗脉浮紧风寒之邪侵入人体会出现两种不同的证候类型，主要和两个因素有关：即体质因素和感邪的轻重。1.体质因素人体质较弱，腠理疏松，感受风寒则会导致卫失固密，营阴外泄而见发热恶寒，汗出、脉浮缓等证者，称为中风证，又名表虚证。人体质强壮，腠理致密，感受风寒则致：风寒外束，卫阳闭遏，营阴内郁。而见恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者称为伤寒，又名表实证。2.感邪的轻重感受的邪气较轻，体质又弱，表现为发热恶寒，汗出、脉浮缓等症者，为中风表虚证。感受的邪气较重，体质又强，表现为恶寒发热，头项强痛，无汗而喘，脉浮紧者为伤寒表实证。（二）、证候类型与治法1.表寒证表寒证辛温解表汗出表虚证无汗表实证解肌祛风调和营卫发汗解表宣肺平喘桂枝汤麻黄汤表郁

轻证邪轻证轻辛温解表，

小发其汗桂枝麻黄

各半汤正虚邪微辛温轻剂，

微发其汗桂枝二

麻黄一汤外寒内热微发其汗，

兼清郁热桂枝二

越婢一汤2.表郁轻证3.表热证

3.表热证——温邪袭表，肺卫失宣→辛凉解表→越婢汤或麻杏甘石汤（银翘散、桑菊饮）。4.蓄水证

蓄水证――膀胱气化不利——温阳化气行水——五苓散5．蓄血证

蓄血证——邪热瘀血搏结下焦

轻证----桃核承气汤

治疗：攻下瘀血重证缓证----抵当丸急证----抵当汤6.太阳病兼证

太阳病兼证：太阳病在发展过程中除了本证外又兼有其它的证候，因此在治疗上除了用治疗本证的药物外，还应加上治疗兼证的药物。其治疗原则是在主方中随兼证进行加减如：桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤等。7.太阳病变证

太阳病变证：疾病发生了本质的变化，已无六经病证可循的称为变证，治疗原则是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。（三）太阳病的转归1.痊愈：在一般情况下，太阳表证，解表得法，大多数从表而解。2.传经：太阳表邪不解，可传入他经，包括邪传阳明，邪传少阳和直接传入三阴，传入三阴者，以邪传少阴为多见。所以有“实则太阳，虚则少阴”的说法。3.变证：发生变证的原因，多是由于失治误治，或因体质的强弱等因素，使证的性质发生了变化，形成了不具备六经病性质和特点的新证候。一、太阳病证

太阳中风本症

太阳中风太阳病经证

太阳中风兼症

太阳伤寒本证

太阳伤寒

太阳病证太阳伤寒兼证

太阳表郁

太阳温病

太阳蓄水证

太阳病腑证太阳蓄血证

一、太阳病证(太阳病经证)概说：太阳病经证的主要脉证（一）主要脉证：脉浮，头项强痛、恶寒发热。（二）证候分析：1、病因：风寒侵袭2、病位：肌表3、病理：营卫不和4、主证分析：主证分析：卫阳趋于表与邪相争，脉应之而浮——脉浮卫阳外出抗邪，正邪交争――发热风寒袭表、营卫不和卫阳闭遏或散而不聚营阴郁滞头项强痛恶寒不能温分肉、充皮肤太阳经输不利，郁滞不通（一）太阳中风

1、太阳中风本证【概述】太阳中风证，又称为中风表虚证。因风寒侵袭人体而导致卫失固密，营阴外泄；以发热，恶风寒，汗出，脉浮缓为主要特征的一种病证。【临床表现】发热，恶风寒，汗出，头项强痛，鼻鸣干呕，舌质淡，苔薄白，脉浮缓。证候分析：证候分析：

太阳中风卫阳不固营阴外泄卫气趋外→脉浮病因：风寒以风为主邪正相争→发热病性：中风表虚证卫失温煦→恶风寒病机：风寒袭表，卫失固密，营阴外泄。卫不固表→汗出汗出，脉缓风寒侵袭风性散漫太阳经脉不利→头项强痛肺气不利→鼻鸣干胃，胃气上逆→干呕【诊断要点】发热，汗出，头项强痛，恶风寒，脉浮缓。

中风表虚证以头痛、发热、恶风、汗出四症为辨证要点，习称“桂枝四症”或叫“中风四症”。【辨证思路】①

、首先辨别其是否为表证：②、其次辨别其是否为风寒表证：③、第三辨别其是否为风寒表虚证：【治疗措施】解肌祛风，调和营卫——桂枝汤(群方之冠）①

、配伍意义（药味和药量的规范化）桂枝芍药生姜大枣甘草治卫强治营弱调和营卫助桂枝解肌又暖胃止呕益气补中滋脾生津辛甘化阳酸甘化阴升腾脾胃生发之气而调和营卫②、服法与护理：

1）.药后啜粥法:养胃气2）.温覆微汗法:助药力3）.获效停药法:中病即止4）.守方继进法:效不更方5）.药后忌口法：防恋邪③药后病不解的处理：临证时，无论是已经发汗、或已汗下，只要邪未内陷，桂枝汤证未解者，皆可再用桂枝汤调和营卫，解肌祛风。④杂病应用：桂枝汤亦可用于治疗内伤杂病。如《金匮要略》治虚劳以桂枝汤为基础方。A、桂枝加龙骨牡蛎汤治疗阴阳两虚的失精、梦交证治。

桂枝汤-----调和阴阳桂枝加龙骨牡蛎汤龙骨、牡蛎-----收敛固涩桂枝汤加饴糖、倍芍药---小建中汤桂枝汤加饴糖、倍芍药、加黄芪---黄芪建中汤B、桂枝汤治疗妊娠恶阻轻证。徐忠可：“桂枝汤外证得之能解肌去邪气,内证得之能补虚调阴阳，......”。2.太阳中风兼症(有是证用是药）①桂枝加葛根汤证（无麻黄）临床表现：太阳病+项背强几几，汗出，恶风病因病机：风寒袭表，卫失固密，经气不舒，筋脉失养。治则：解肌祛风，升津舒经。②桂枝加厚朴杏子汤证临床表现：发热、恶风寒、汗出、脉浮缓，喘。

内因：素有喘疾病因外因：风寒外袭病机：素有喘疾，复感风寒，引动宿疾，而致卫失固密，肺气上逆。治则：解肌祛风，降气定喘方药：桂枝汤加厚朴、杏干

③桂枝加附子汤证临床表现：太阳中风+汗漏不止，恶风，小便难，四肢微急难以屈伸。辨证：太阳病正误微似有汗汗漏不止表证不除损阴伤阳恶风伤阳不能固表筋脉失养伤阴化源不足失于滋养小便难汗出四肢微急难以屈伸桂枝加附子汤证病理：阳虚液损，表邪未解。治则：扶阳解表。方药：桂枝加附子汤④桂枝去芍汤证与桂枝去芍药加附子汤证（一）脉促胸满者：病机：表邪欲陷，胸阳损伤（胸阳不振）治则：解肌祛风，宣通胸阳。方药：桂枝去芍药汤。虽因误下，但邪未尽陷胸中，此时正气虽伤仍能上冲抗邪，其病势向上向外，故治疗当因势利导，方用桂枝汤，因芍药酸苦主敛，用之有碍去邪，故去之。（二）脉微、恶寒、胸满者病机：表邪欲陷，阳气损伤。治则：解肌祛风，温经复阳。方药：桂枝去芍药加附子汤。本证阳气损伤的程度较甚，恐姜桂之力不足以散邪，故加辛热之附子温经复阳。⑤桂枝新加汤证临床表现：太阳中风+身体疼痛，可有麻木感，甚则拘急不舒，脉沉迟。①、素体气营不足，汗后又损伤气营。病因②、汗出太过，损伤气营病机：气营损伤，筋脉失养。治则：益气和营，调和营卫（二）太阳伤寒1.太阳伤寒本证【概述】太阳伤寒证又称为伤寒表实证。因风寒束表，卫阳被遏，营阴郁滞，以发热，恶寒，无汗而喘，脉浮紧为主要特征的一种病证。【临床表现】发热，恶风寒，无汗，头项强痛，身疼，腰痛，骨节疼痛，喘，舌质淡，苔薄白，脉浮紧。（证重势急）【病因病机】风寒外束，卫阳闭遏，营阴郁滞。证候分析：太阳病风寒束表卫阳被遏营阴郁滞邪正交争卫失温煦腠理不开肺气失宣头痛、身疼，腰痛，骨节疼痛发热恶寒无汗喘（麻黄八症）【诊断要点】恶风寒，发热，身痛，无汗，脉浮紧。【鉴别诊断】中风伤寒脉浮，发热恶风寒，头项强痛有汗，脉缓脉证无汗，脉紧卫失固密，营阴外泄卫阳闭遏，营阴郁滞病机【辨证思路】①

、首先辨别是否为表证：②、其次辨别是否为风寒表证：③、最后辨别是否为风寒表实证：【治疗措施】辛温解表（开腠理发汗），宣肺平喘——麻黄汤(峻剂）①

、方药配伍：麻黄：辛温发汗，宣肺平喘。桂枝：解肌祛风，协同麻黄，增强其发汗作用。杏仁：宣肺降气，协同麻黄，增强其平喘作用。甘草：“和中而发散”与麻黄相配伍，既可以止咳平喘，又可以防止过汗。②、使用禁忌：▲☺虚人（气、血、阴、阳虚之人）外感不可用；▲☺火旺阳亢之人外感不可用；▲☺风热外感不可用。2.太阳伤寒兼证：①葛根汤（桂枝汤+麻黄+葛根）证1）临床表现：恶寒、发热、无汗、身疼痛、脉浮紧，项背强几几,或下利、或呕逆不止。2）证候分析：

不能卫护于外——恶风寒营阴郁滞——无汗寒束肌表、卫阳闭遏太阳经输不利，筋脉失养——项背强几几(津亏）。3）病因病机：风寒束表，卫阳闭遏，经输不利。4）治则：发汗解表，升津舒经。5）鉴别诊断：邪入经输筋脉失养(津亏）项背强几几桂枝加葛根汤证（无麻黄）葛根汤证病理症状卫失固密，营阴外泄卫阳闭遏，营阴郁滞有汗脉浮缓无汗脉浮紧②大青龙汤（峻剂）证1）临床表现：症见发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁，或身不疼，但重，乍有轻时，脉浮缓(缓解期)或浮紧。其基本病机为风寒束表，内有郁热，属表寒里热，表里俱实证。2）证候分析：3）病因病理：风寒外束，阳热内郁4）治