DRG与DIP的改革实践及发展内涵

DRG与DIP的改革实践及发展内涵01、DRG与DIP的起源1983年，疾病诊断相关分组(DiagnosisRelatedGroups,DRG)被美国医保局(现在的CenterforMedicalServices，CMS)用于Medicare后，作为医疗质量管理和医疗费用支付的革命性手段，迅速在全球推广开来。很多实施DRG的国家开发了本国DRG,并冠以自己国家的名称简写来命名，如G-DRGs(德国DRG)。日本曾开发了J-DRG,但由于日本医师协会的反对，法律上无法通过；作为变通，日本厚生劳动省在DRG分组的基础上实行按住院床日进行的差别支付(DiagnosisProcedureCombination，DPC)，而没有完全按照病例进行定额支付。20世纪90年代初，DRG引入中国，在小范围内有过试点探索。早期的典型经验如黑龙江省牡丹江市，长期抓18个单病种质量，被当时的卫生部作为典型经验推广。2007年，卫生部(原)要求县级公立医院选择一定数量的病种进行按病种付费，并将此作为医疗服务管理的手段之一；2018年，人社部发文要求各地选择不少于100个病种进行单病种的医保付费，推动了单病种付费改革的进程。近年来，各地在实践探索中出现了不同的DRG命名，除了国家卫健委卫生发展研究中心、北京以及沈阳等地始终是DRG，还出现了江苏淮安的“总额控制下的病种分值结算”、浙江金华的“病组点数法”(DRGs-basedpointcountsystem,DRGs-PCS)、江西南昌的“病种分值”等，2018年开始试点的广州DRG后来被称为“基于大数据的病种分值付费”（TheBigDataDiagnosis-InterventionPackage，DIP）。这些名称都是各地自行命名的，在本质上是否属于DRG，还是区别于DRG的其它创新，目前尚未有权威的定论。据2018年底统计，全国开展DRG试点的统筹地区达20个以上，包括北京、沈阳、金华、柳州、三明、深圳、玉溪、佛山等；实行按病种分值付费（点数法）的统筹地区达40个以上，包括广东各地市，以及淮安、银川、石嘴山、东营、淄博、南昌、长沙、安庆等。02、DRG与DIP的分组逻辑DRG与DIP都是按疾病诊断+操作进行的病例分组，以《疾病和有关健康和问题的国际统计分类（第十次修订本ICD-10）》中解剖系统分类为疾病诊断依据，以《国际疾病分类手术与操作（ICD-9-CM-3）》为操作分组依据。1、DRG的分组逻辑与分组结果DRG组是对同一主要诊断大类（MDC）下的疾病按照内科治疗、外科治疗和非手术操作三种方式进行分组，然后按“疾病诊断、手术或操作临床过程相似，资源消耗相近”的原则，将三组的具体疾病诊断及操作进行归纳，从而形成核心疾病诊断相关组（ADRG）；再根据“合并症与并发症”的情况，细化为具体的DRG组。比如，DRG组ID11“小关节手术，伴有严重的合并症与并发症”，I表示MDC中的肌肉、骨骼系统，D表示操作属于外科手术，前位1表示ADRG为“小关节手术”，后位1表示“伴有严重的合并症与并发症”，该ADRG名称中的“小关节手术”实际上包括“多个小关节”和“多个不同的手术”，如囊肿切除术伴软组织矫正术和关节固定术、囊切除术、跖关节脱位闭合复位术等52个“主要手术和操作”，这些“主要手术和操作”再与“合并症与并发症”的“有”、“无”、“严重”以及“死亡或转院”、“未作区分的情况”等情形结合，形成最终的DRG组。再如编码与名称为“RA1淋巴瘤、白血病等伴重大手术”的ADRG组，实际包含间皮瘤等大约380个主要诊断，以及全髋关节假体翻修术等1200多个具体的手术和操作。国家医保局的疾病诊断相关分组（CHS-DRG）在国家医保版ICD-10编码（包含疾病诊断2048个类目、10172个亚目、33392个条目）和国家医保版ICD-9-CM-3编码（包含手术和操作890个亚目、3666个细目和13002个条目）基础上，依照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的分组原则，进行核心疾病诊断相关组（ADRG）分组，形成了167个外科手术操作ADRG组、22个非手术室操作ADRG组及187个内科诊断组，合计376个ADRG组;每个ADRG组再与“合并症与并发症”的不同情况结合，最终形成618个疾病诊断相关分组（其中229个外科手术操作组、26个非手术室操作组及363个内科诊断组）。2、DIP的分组逻辑与辅助目录策略DIP则采用医保版疾病诊断分类及代码（ICDT0）进行疾病诊断分类和适当组合，然后对每个疾病诊断组合按使用的医保手术操作分类与编码（ICD-9-CM-3）技术进行分类，通过对临床病案中“疾病诊断”与“治疗方式”的随机组合，穷举形成DIP的病种组合，从而奠定DIP目录库的基础。比如上海根据2018年全市出院病例，以“疾病诊断”与“治疗方式”客观匹配后，形成“核心病种”（年病例数大于等于15例）1.4万余组、“综合病组”（年病例数小于15例）2499组。而广州的DIP则形成了12005个核心病组和25个综合病组。2020年11月20日，国家医保局印发的DIP技术规范和DIP目录库（1.0版），使用医保版疾病诊断编码前4位和手术操作编码进行聚类，基于疾病与治疗方式的共性特征组合分组，形成主目录，以15例为病例数量临界值，将主目录区分为核心病种11553组和综合病种2499组，共计14052个病组。核心病种与综合病种的差异在于，前者直接将治疗方式作为分组的依据（一个诊断+一种治疗方式，即为一个核心病种）；而综合病种则因为病例数量较少，按照治疗方式（而不是诊断+治疗方式）进行分组，目前确定的治疗方式包括保守治疗、诊断性操作、治疗性操作、相关手术四类。以广州的DIP分组和命名为例，诊断“伤寒”+治疗方式“保守治疗（含简单操作）”为一个DIP组；再如，诊断“肺结核，经显微镜下痰检查证实，伴有或不伴有痰培养”，分别与治疗方式“保守治疗（含简单操作）（分值881）”、“支气管动脉腔内栓塞术（分值1216）”、“保守治疗（含胸腔穿刺抽液术）（分值1216）”、“保守治疗（含胸腔穿刺抽气术）（分值1216）”、“保守治疗（含胸腔闭式引流术）（分值1216）”、“保守治疗（含肺活组织检查，经支气管镜）（分值1216）”、“保守治疗（含肺穿刺活组织检查）（分值1216）”、“保守治疗（含支气管采样刷检查，经内窥镜）（分值935）”、“保守治疗（含诊断性支气管肺泡灌洗，经内窥镜（BAL））（分值935）”、“保守治疗（含支气管活组织检查，经支气管镜）（分值1216）”、“保守治疗（含支气管镜检查术）（分值1054）”、“保守治疗（含光导纤维支气管镜检查术）（分值943）”、“保守治疗（含气管镜检查术）（分值1054）”13个操作相结合，形成了13个DIP组，可以看出，其中有“DIP组不同但分值相同”的情况。在主目录病种分组共性特征的基础上，DIP又建立了反映疾病严重程度与违规行为监管个性特征的辅助目录，从而对DIP组的支付费用进行校正。DIP疾病严重程度辅助目录，包括CCI指数（将病例的并发症/合并症严重程度分为极严重、严重、一般和无四个等级）、疾病严重程度分型辅助目录、肿瘤严重程度分型辅助目录、次要诊断病种辅助目录、年龄特征病种辅助目录、疾病严重程度辅助目录的应用。DIP疾病严重程度辅助目录类似于DRG编码的最后一位数字的意义——反映并发症与合并症的情况。违规行为监管辅助目录，包括病案质量指数辅助目录（包括合规性指数、编码套高指数、编码套低指数）、二次入院评分辅助目录、低标入院评分辅助目录、超长住院评分辅助目录和死亡风险评分辅助目录。违规行为监管辅助目录反映医疗机构执行DIP的情况，属于管理和人为行为的内容，而非DIP技术本身的固有成份，其数据的产生是在一个医疗服务周期结束后，即事后而非事先形成的。三、DRG与DIP的设计思维及适用范围1、设计思维DRG的设计是一种内敛的思维，运用的是“求同一MDC、同一治疗手段下不同病种之间共性的最大公约数”的思维，将临床实践中ICD-10的33392个诊断与ICD-9-CM-3中的13002个操作，按照“临床过程一致性”和“资源消耗相似性”的分组原则，形成了376个核心疾病诊断相关组（ADRG），每个ADRG组再与“合并症与并发症”的不同情况结合，最终形成了618个疾病诊断相关分组。DIP的设计思维是：作为一种管理工具，尽可能反映和适应临床实践的复杂性和多样性。因此DIP的分组更细化、更具体，希望通过尽可能详细具体的临床疾病分组，提高病例入组率。据试点地区的经验，年病例数量超过15例（含）形成的核心病种组及年病例数量少于15例的综合病种组，全样本数据入组率接近或高于99%。从大的框架和流程上，DRG和DIP都遵从了国际社会DRG的普遍做法，如相对权重（RelatedWeight,RW）、费率^@丫山©玳Rate）、病例组合指数（CaseMixIndex,CMI）、变异系数（CoefficientofVariation,CV）、费用消耗指数（含药品和耗材的消耗指数）、时间消耗指数、死亡风险评分等方面，DIP与DRG思路相同，并无差异。2、适用范围依据国际惯例，DRG希望覆盖已在多数医院开展的成熟技术、急性住院病例（Acuteinpatients），而不适用于门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例，以及某些诊断和治疗方式相同但资源消耗和治疗结果变异巨大的病例（如精神类疾病）。因此，中国开展DRG支付的试点地区如沈阳、北京等，都是在三级医疗机构中进行，将来二级医疗机构的住院服务应该也适用DRG支付。《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》指出：DIP主要适用于住院医疗费用结算（包括日间手术、医保门诊慢特病医疗费用结算），精神类、康复类及护理类等住院时间较长的病例不宜纳入口珏支付范围。DIP的适应性及可扩展性，使其可以应用于普通门急诊付费标准的建立，也可以应用于医疗机构收费标准的改革。因而，DIP付费试点地区，如广州，包含了针对基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心与乡镇卫生院、社区卫生服务站与村卫生室）的疾病组。四、DRG与DIP的试点实例2018年1月1日，沈阳、广州分别开始实施按总额预算下的DRG和DIP付费试点。本文以这两个试点城市为例，介绍DRG和DIP的实施操作并进行比较分析。1、沈阳DRG付费的实施要点沈阳市医保局在上一个年度末，确定下一年度的DRG付费实施方案。本文以2019年11月29日发布的《2020年沈阳市医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点实施方案》为例，总结沈阳DRG付费的实施要点。（1）确定全市住院总量。职工基本医疗和生育保险统一设定住院权重总量，用于全市总量控制。根据2018年及2019年住院实际总权重，确定2020年全市住院权重总量为82万（不含异地）。（2）确定目标性总控组及全市权重总量。职工基本医疗保险对住院费用采取目标性总控。2020年有20个目标性总控组（见表1），用于全市有住院结算的试点医院与非试点医院的住院总量控制，目标性总控组全市权重总量为10.89万。（3）确定重点监控的疾病种类（管控组）。为进一步加强对重点监管DRG组人次异常的管控，将目标性总控组以外的DRG组分为管控组与非总控组进行分类管理。管控组主要包括目标性总控组对应的ADRG重点人次监管组、门诊为主的手术操作组以及医保日常重点监管组等，管控级别由高到低依次为1级、2级、3级，1级管控组有70个病组、2级管控组有85个病组、3级管控组有132个病组。目标性总控组及其对应的合并症组或相关DRG组人次增幅均超出合理范围，除了按修正权重支付外，同时将对应的高编DRG组付费权重进行下调。目标性总控组对应的合并症组或相关DRG组人次增幅超出合理范围，对查实的恶意高编病例不予支付，按骗取医保基金处理。（4）确定下年度付费权重及费率。在2018年付费权重基础上，参考2018年、2019年前三季度全市住院实际费用，经各科系临床专家协商讨论后最终确定2020年付费权重。对试点医院实施三级费率管理，I级、II级、III级费率分别为12200元/权重、11800元/权重和11000元/权重。2、广州DIP试点的实施操作（1）确定全市年度住院统筹基金支出总额。按以下公式进行计算：全市年度住院统筹基金支出总额=全市上年度住院统筹基金实际支出总额X（1+全市年度住院统筹基金支出增长率）+全市年度按病种分值付费调节金支出总额。其中，全市年度住院统筹基金支出增长率=（全市上年度参保人员住院就医人数增长率+1）*（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）-1；全市年度按病种分值付费调节金支出总额二全市上年度按病种分值付费调节金支出总额X（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）；2018年全市按病种分值付费调节金支出总额为2017年全市住院统筹基金实际记账费用总额的5%。（2）确定全市年度按病种分值付费支出总额。年度按病种分值付费住院统筹基金支出总额=年度住院统筹基金支出总额-异地住院就医参保人年度实际记账金额-年度非按病种分值付费项目住院统筹基金支出总额-年度按病种分值付费调节金支出总额＋医疗联合体签约参保人员在签约医疗联合体外定点医疗机构发生的实际记账费用总额。全市年度按病种分值付费住院医疗费用总额=年度按病种分值付费住院统筹基金支出总额X全市按病种分值付费年度住院实际医疗总费用总额♦全市按病种分值付费年度住院实际记账费用总额。（3）确定按病种分值付费定点医疗机构权重系数。定点医疗机构按病种分值结算的权重系数称为定点医疗机构权重系数。设置定点医疗机构权重系数的各项数据取自定点医疗机构当年申报结算数据，在次年第一季度确定，其中涉及的业务数据以广州医保系统数据为准。权重系数取至小数点后三位，步骤如下。首先设置基本权重系数。以不同级别医疗机构相同病种（不含综合病种）医疗费用比例关系作为基本权重系数，三级医院、二级医院和一级医院分别设为1.000、0.702和0.504。可以看出，提供相同的医疗服务，三级医院得到的医保支付额度几乎是一级医院的2倍，存在“弱基层”的问题。其次设置加成、扣减权重系数，包括：医保评定等级加成系数；CMI加成系数，CMIN1时，加成1个百分点，CMI每增加0.1,多加成1个百分点，最高加成10个百分点；老年、儿童患者比例加成系数，定点医疗机构60岁（含）以上老年人住院人次占比三1全市平均水平时，加成1个百分点，每增加0.1，多加成1个百分点，最高加成5个百分点；分级管理等级评定加成系数，定点医疗机构分级管理等级评定为AAA级的，加成1.5个百分点，AA级的，加成0.5个百分点；“登峰计划”定点医疗机构加成系数，属于“登峰计划”定点医疗机构的，加成0.5个百分点；重点专科加成系数，拥有国家、本省或本市卫生部门评定的重点专科的定点医疗机构，加成0.5个百分点；另外，还有长期住院患者比例加成系数、频繁住院患者比例扣减系数等。（4）年度清算与奖罚。计算方法：定点医疗机构年度分值二£［各病种（床日）分值X定点医疗机构年度各病种病例（床日）数*权重系数］+定点医疗机构费用偏差病例总分值X权重系数X当年度病例评审得分占病例评审总分的比例+定点医疗机构综合病种总分值X权重系数X当年度病例评审得分占病例评审总分的比例-审核扣减分值X权重系数。全市病种每分值费用二全市年度按病种分值付费住院医疗总费用总额+全市定点医疗机构年度分值总和。结算分值与医保管理质量及监控结果挂钩。在一个财政年度结束前，每个医院有多少分值、每一分值代表多少金额、医保局一共准备了多少金额等，都是不清楚的，需要到年度结束后才会计算出来。广州市医保管理部门会在每月将预结算总额的95%拨付给各医院，留5%用于年底考核奖罚。年度住院统筹基金支出总额二上年度基金实际支出额X（1+基金支出增长率）+调节金总额；住院统筹基金支出增长率=（上年度参保人住院就医人数增长率+1）X（本市上年度医疗保健消费价格同比增长率+1）-1。假设某医疗机构年度预决算支出总额为100万元（实际分值计算+年度考核综合，其中年度考核指标有病种费用增长率、疾病和手术编码准确率、人次人头比增长率、年度总体自费率、参保人满意度调查），不同情形下该医疗机构的实际记账金额、清算金额存在差异。1、沈阳DRG与广州DIP的比较比较发现，沈阳的医保管理更简便更科学，广州的管理更复杂更艰难。同时，沈阳的DRG试点医院同质性更好，因而医保支付时的机构系数差异较小；而广州的DIP试点医院则差异较大，机构之间的基本权重系数差距也更大，结果将会是基层医疗卫生机构因为得到的补偿较少而变得越来越弱。因此，DRG或DIP应该在什么样的医院范围内进行试点，是一个值得思考的问题。据笔者了解，沈阳各医院对DRG的接受度和满意度普遍较高；而广州则存在很多意见和担忧，尤其是基层医疗卫生机构。广州DIP的加成、扣减权重系数，使其支付系统十分复杂，影响医院获得医保基金的因素很多，既有客观的与疾病复杂程度相关的因素，也有人为的、变动的因素。而沈阳的DRG支付方式，并不是不考虑加成、扣减权重系数等因素，而是进行了不同的处理。比如对CMI，本身就是各DRG组的权重值与收治患者数量加权而成，其作用已体现在各DRG组的权重值上，因此不需要重复计算。再如老年、儿童患者比例加成系数，以及长期住院患者比例加成系数、重点专科加成系数等，都在各DRG组及权重设置阶段就予以了考虑，也不需要重复计算。而医保评定等级加成系数和频繁住院患者比例扣减系数，前者是人为评定因素，后者是医疗质量监管指标，DRG也有出院后两周再入院率和低中风险组死亡率的质量指标。五、讨论与展望1、病种分组数量与管理科学性的关系国家医保局的CHS-DRG包含618个病组，沈阳的DRG包含746个病组，浙江的DRG包含998个病组，北京的DRG包含312个病组广州的DIP则包含12030个核心病种。而实行按项目付费的2001年版、2007年版和2012年版《全国医疗服务价格项目规范》包含的项目分别为3966项、4170项和9360项。是否病种分组越多就越有利于临床实践？是否由此可以认为DIP更具优势？笔者认为，衡量哪种方法更先进，不在于病种分组的多少，要看其是否能够促使医疗行为向着更规范的方向发展，是否有利于医疗质量和医疗资源利用效率的提高。从机制上而言，DRG和DIP都是将按项目付费转变为按病例支付。如果说分组越多越有利于临床的话，最方便临床的支付方式应该是按项目付费，国家医保版ICD-10编码包含疾病诊断2048个类目10172个亚目和33324个条目，国家医保版ICD-9-CM-3编码包含手术和操作890个亚目3666个细目和13005个条目，医生选择的灵活性很大，这也是按项目付费的优点，但是最大弊端是难以控制费用。2、支付的便捷性和支付标准的稳定性无论是DRG还是DIP，都是在既往医保资金总额预算下的支付方式，每个病种组都有一个权重值，且确定思路基本相同。区别在于，由于既往医疗服务价格项目规范扭曲了医务人员的人力价值和物耗的关系，根据历史数据形成的600〜800个DRG病组权重或CMI值，经过了专家的合理化调整，比如降低循环系统的权重值、提高儿科系统的权重值，更能体现医疗服务的真实价值，对医疗行为形成正向的激励机制；而1.2万〜1.4万组的DIP，估计很难通过专家判断去调整病组权重或CMI值。可以推断，分组越细，越容易导致编码时“诊断升级（即高编）”的问题。沈阳的DRG和广州的DIP都对不同水平的医疗机构设置了机构系数，不同级别的医疗机构支付水平略有差别。沈阳的DRG试点都在三级医院，分为三个级别，平均费率分别为12200元、11800元和11000元。可见，沈阳DRG的支付价格是事先确定的，基本准确无误（部分年度变化较大的病种，年底会有微调），因而医院在医疗服务过程中心中有数、不慌不忙。DIP是按病种支付的一种初级形式，其分值包含病种权重和点值的概念，权重按历史费用的均值确定，点值按筹资总额及当期全部医院的分值总数计算确定。在广东的DIP政策中，病种分值是一个综合概念，包括单病种分值、住院床日分值和综合病种分值三类；点值则在年底根据基金预算总额和医疗服务总点数确定，各医疗机构按实际总点数价值进行费用拨付清算。其本质特征