急性重症胰 腺 炎课件

急性重症胰腺炎急性重症胰腺炎概念多种病因造成的胰酶在胰腺内激活后引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应、休克重症(severeacutepancreatitis,SAP)急性重症胰腺炎病因胆道疾病酗酒胰管阻塞其他

其他手术与创伤内分泌及代谢障碍感染药物乳头及周围疾病自身免疫性疾病急性重症胰腺炎1、胆道疾病：在我国胆道疾病为常见病因占50％以上。（1）当结石、感染、肿瘤、息肉、蛔虫等因素Oddi括约肌水肿、痉挛胆总管、胰管壶腹部出口梗阻胆汁或胰液的排出受阻，

胆汁反流入胰管或胰液溢入间质，激活胰蛋白酶原而引起自身消化。（2）胆石在移行过程中损伤胆总管、壶腹部或胆道感染Oddi括约肌松弛十二指肠液反流入胰管急性胰腺炎。（3）胆道感染时细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素等，可通过胆胰间淋巴管交通支扩散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。急性重症胰腺炎大量饮酒和暴饮暴食均可致胰液分泌增加，并刺激Oddi括约肌痉挛，十二指肠乳头水肿，使胰管内压增高，胰液排出受阻，引起急性胰腺炎。慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，致胰液排泄障碍。酗酒和暴饮暴食急性重症胰腺炎胰管阻塞胰管结石、狭窄、肿瘤或蛔虫钻入胰管等致使胰管阻塞，胰管内压过高，胰管小分支和胰腺腺泡破裂胰液外溢到间质发生急性胰腺炎急性重症胰腺炎病理-急性水肿型胰腺部分或全部肿大镜下:间质水肿、炎症

细胞浸润，小灶性脂肪

坏死，无胰实质坏死和出血炎症水肿脂肪坏死急性重症胰腺炎病理-急性坏死型胰腺肿大灰白色或黄色斑块

状脂肪坏死出血灶，新鲜出血急性重症胰腺炎胰腺组织凝固性坏死炎性细胞浸润静脉炎、淋巴管炎血栓、出血、坏死炎症水肿脂肪坏死出血病理-急性坏死型急性重症胰腺炎腹痛主要表现和首发症状中上腹钝痛、刀割痛、钻痛和绞痛，呈持续性，可阵发性加剧，胃肠解痉药不易缓解，进食加剧向腰背部带状放射、弯腰抱膝位可减轻。坏死型腹痛剧烈持续，可全腹痛临床表现-症状急性重症胰腺炎

恶心、呕吐、腹胀呕吐后腹痛不减轻腹胀，甚至麻痹性肠梗阻临床表现-症状急性重症胰腺炎

发热中度以上发热持续3-5天持续发热一周以上或逐日升高、白细胞增高应怀疑继发感染临床表现-症状急性重症胰腺炎

低血压、休克见于重症胰腺炎烦躁不安、皮肤苍白、湿冷等；极少数突然休克、甚至猝死原因：有效血容量不足、周围血管扩张、消化道出血临床表现-症状急性重症胰腺炎

水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱脱水、低血钾、代碱重症：明显脱水、代酸、低钙、高糖临床表现-症状急性重症胰腺炎MAP上腹压痛,多无肌紧张、反跳痛，可有腹胀和肠鸣音减少SAP腹部压痛、肌紧张，明显的腹胀、肠鸣音减弱或消失腹膜炎体征移动性浊音腹部肿块Grey-Turner征或Cullen征全身表现临床表现-体征急性重症胰腺炎局部并发症胰腺脓肿、假性囊肿全身并发症急性呼吸衰竭、急性肾衰、心律失常和心功能衰竭、消化道出血、胰性脑病、败血症及真菌感染、高血糖、慢性胰腺炎并发症急性重症胰腺炎胰腺内及周围的包裹性积液，囊壁有纤维组织和肉芽组织构成，无上皮--假性囊肿病后3

4周形成，常与胰管相连大的囊肿：压迫症状、压痛破裂或有裂隙，胰源性腹腔积液并发症-胰腺假性囊肿急性重症胰腺炎2

3周后，因胰腺及胰周坏死继发感染而形成常位于体尾部，边界不清，低密度，内可见气泡高热不退，WBC持续升高，腹痛加重，高淀粉酶血症并发症-胰腺脓肿急性重症胰腺炎急性呼吸衰竭突发、进行性呼吸窘迫、气促、发绀、烦躁、出汗等严重低氧血症，常规氧疗不能缓解肺灌注不足、表面活性物质减少、游离脂肪酸损伤肺泡毛细血管壁、缓激肽扩张血管和增加血管通透性、肺微循环栓塞、胸腹腔积液等全身并发症急性重症胰腺炎急性肾衰并发肾衰死亡率80%早期表现少尿、蛋白尿、血尿或管型尿、血BUN进行性

增高，迅速进展为急性肾衰低血容量休克、微循环障碍导致肾脏缺血缺氧全身并发症急性重症胰腺炎心律失常和心功能衰竭心包积液、心律失常和心功能不全血容量不足，心肌灌注不足；血管活性肽、心肌抑制因子；

激活的胰酶损害心肌，抑制心肌收缩；毒素损害心肌全身并发症急性重症胰腺炎消化道出血上消化道出血应激性溃疡下消化道出血胰腺坏死穿透横结肠全身并发症急性重症胰腺炎

败血症及真菌感染局部感染灶扩散至全身

高血糖胰腺破坏和胰高血糖素释放SAP暂时性高血糖偶可糖尿病酮症酸中毒或高渗性昏迷全身并发症急性重症胰腺炎辅助检查淀粉酶测定：

血清淀粉酶一般在起病后6~12h开始升高，48h后开始下降，持续3~5天。血清淀粉酶超过正常值3倍即可诊断本病。尿淀粉酶升高较晚，常在发病后12~14h开始升高，持续1~2周逐渐恢复正常。但尿淀粉酶受病人尿量的影响。急性重症胰腺炎

血清脂肪酶24

72小时升高，持续时间较长（7

10天），特异性较高

C-反应蛋白严重性检测评估实验室及辅助检查急性重症胰腺炎

血生化检查白细胞升高，核左移血糖升高，持久升高提示预后不良低钙血症，与临床严重程度平行甘油三脂，病因或继发于胰腺炎高胆红素血症，可见少数患者4-7天后恢复正常转氨酶、LDH实验室及辅助检查急性重症胰腺炎影像学检查腹部平片腹部B超CT实验室及辅助检查急性重症胰腺炎非手术治疗

1．禁食、胃肠减压一般2～3W.

目的：减少胰腺外分泌、减轻胃潴留和腹胀

2.纠正体液失衡和微循环障碍：

—补充晶、胶体液，恢复有效循环血量，

纠正酸碱失衡

—补充低右等，↓血液粘稠度、改善微循环

急性重症胰腺炎3．营养支持：尽早TPN，逐步过渡到EN4．抑制胰液分泌：奥曲肽、施他宁、西咪替丁等5．减少胰酶吸收：中药柴芩承气汤、33％MgSO4等6．抑制胰酶活性：抑肽酶7.镇痛解痉：明确诊断后用药（禁用吗啡,可引起Oddi括约肌收缩）8.防治感染：早期选用广谱或革兰阴性杆菌9.防治并发症：休克、MSOF（呼衰、肾衰）、胃、肠瘘、腹腔内出血等急性重症胰腺炎内镜治疗胆源性胰腺炎合并胆道梗阻或胆道感染ENBD或EST治疗-重症急性胰腺炎治疗急性重症胰腺炎手术治疗手术适应症

----胰腺坏死合并感染：坏死组织清除或引流

----胰腺脓肿：手术引流或经皮穿刺引流

----胰腺假性囊肿：手术或经皮、内镜引流

----胆道梗阻或感染：内镜EST、手术

----诊断不明，疑腹腔脏器穿孔或肠坏死：探查治疗-重症急性胰腺炎治疗急性重症胰腺炎护理措施休息与体位:绝对卧床休息，协助病人取弯腰、屈膝侧卧位。

禁食、禁饮:禁食1～3日；禁食期间每日应补液3000ml以上.经口进食—高热量、高蛋白、低糖、低脂肪、少吃多餐，食物多样化，切不可暴饮暴食

胃肠减压明显腹胀和经禁食腹痛仍无缓解者，需插胃管连续抽吸胃内容物和胃内气体，从而减少胰液分泌，缓解疼痛急性重症胰腺炎疼痛护理1.解痉镇痛治疗遵医嘱给予解痉镇痛药，注意禁用吗啡，，以防引起Oddi括约肌痉挛，加重病情。2.观察用药前后疼痛的改变3.指导病人采取减轻疼痛的方法急性重症胰腺炎病情观察1、观察生命体征、意识、尿量的变化。2、观察腹部症状及体征变化及胃肠减压时引流的性质和量。

3、观察皮肤弹性、判断脱水程度、准确记录24小时出入液量。4、观察血清、尿淀粉酶、血钙、血糖等的动态变化。急性重症胰腺炎引流管护理重症胰腺炎患者术后均放置多条腹腔引流管，而且管道停留时间长，作用重要，其护理的好坏直接影响病情观察及治疗效果。除腹腔引流管外还有其它种类的管道，如腹腔冲洗管、胃肠造瘘管、胰管、胃管、尿管、灌洗管、胆道引流管等。急性重症胰腺炎了解各管道的放置部位和作用，将各管道做好醒目标