血液病肾损害

关于血液病肾损害多发性骨髓瘤肾损害（myelomanephropathy）第2页,共71页，2024年2月25日，星期天M蛋白(monoclonalimmunoglobulins)及M蛋白相关疾病恶性肿瘤的标记衰老的免疫指标之一第3页,共71页，2024年2月25日，星期天M蛋白相关疾病浆细胞病慢淋.B细胞淋巴瘤自身免疫性疾病非淋巴瘤样肿瘤第4页,共71页，2024年2月25日，星期天MM好发人群与发病率好发于50－60岁以上老年人，随年龄增长而增加人群发病率2－4/105占造血系肿瘤15%，全部恶性肿瘤1%第5页,共71页，2024年2月25日，星期天MM免疫学分型

根据M蛋白重链成分而分为：IgG型：最为多见，约占42.5%，预后较好。IgA型:25%预后较差.IgD型：4%预后差。IgE型：够少见。轻链型：K、入型.非分泌型及双克隆型.第6页,共71页，2024年2月25日，星期天MM肾损害因素早年Bence-Joue提出病理性蛋白阻塞远端肾小管继之皮质萎缩的典型MM肾改变。近年来认为与轻链蛋白肾毒性，高钙血症，高尿酸血症,高粘滞状态，肾淀粉样变等有关，包括小球及小管损害。第7页,共71页，2024年2月25日，星期天

轻链蛋白（本一周氏蛋白）肾毒性管型阻塞学说肾小管毒性学说轻链沉积第8页,共71页，2024年2月25日，星期天高钙血症高钙血症（Ca>3mmol/L）---高钙血症肾病高钙血症及轻链蛋白一样是MM肾损害主要因素第9页,共71页，2024年2月25日，星期天MM肾损害因素

高尿酸血症肾淀粉样变高粘状态感染肾组织直接浸润第10页,共71页，2024年2月25日，星期天病理

双肾肿大，远端小管和集合管内许多酸性均匀半透明蛋白管型阻塞，近端小管扩张，肾小球改变较轻.第11页,共71页，2024年2月25日，星期天第12页,共71页，2024年2月25日，星期天第13页,共71页，2024年2月25日，星期天第14页,共71页，2024年2月25日，星期天第15页,共71页，2024年2月25日，星期天临床表现

可侵犯全身各组织，表现为多系统，多样化，以血液,骨骼,肾最为突出。第16页,共71页，2024年2月25日，星期天肾外表现血液系统，贫血，出血倾向.骨病，以骶骨和胸骨多见,骨骼改变的三大特征:穿凿样,骨质疏松,骨折。肝、脾淋巴结肿大。第17页,共71页，2024年2月25日，星期天肾脏表现蛋白尿型：MM的早期表现，属溢出性蛋白尿，尿蛋白为轻链蛋白（B－J蛋白），尿蛋白电泳为明显的低分子量蛋白带，还有小部分B2－MG，溶菌酶。当出现中分子和大分子蛋白时，常累及小球。第18页,共71页，2024年2月25日，星期天肾脏表现肾小管功能损害型：表现为肾小管性酸中毒，范可尼综合征等肾病综合征型：少见，多数伴肾淀粉样变第19页,共71页，2024年2月25日，星期天肾脏表现急性肾功能衰竭，多为综合因素所致，轻链蛋白起主要作用，诱因多为脱水，高尿酸血症，严重感染，或使用肾毒性药物或造影剂。慢性肾功能衰竭：晚期均可出现第20页,共71页，2024年2月25日，星期天临床分期：Durie和salmon的MM临床分期

I期：MM细胞数(*1012/M2)<0.61.Hb>100g/L2.血Ca<3mmol/L3.X-Yay骨正常

4.M成分生成低，尿轻链蛋白<4g/24h,IgG<50g,IgA<30gII期：MM介于0.6-1.2间具体指标介于1一III期间III期：MM数>1.2Hb<8.5/L血Ca>3mmol/L严重溶骨损害。M成分产生高，尿轻链蛋白＞12g/24h,IgG>70g,IgA>50g,亚分类：A：肾功能相对正常（Cr<176.8umol/L）

B:肾功异常（Cr＞176.8umol/L）按以上标准，简易IA、IB、IIA、IIB、IIIA、IIIB。第21页,共71页，2024年2月25日，星期天实验室检查贫血，MM异常浆细胞＞10%、血Ca,尿Ca,BUA均升高.X线：三連征.血清蛋白电泳（免疫固定电泳）有异常M蛋白尿B－J蛋白阳性（免疫固定电泳）第22页,共71页，2024年2月25日，星期天诊断与鉴别诊断遇下列情况应怀疑：年龄40岁以上，有不明原因肾损害，伴骨疼，贫血者.单纯蛋白尿，不伴高血压，水肿，血尿者.贫血严重不能用肾病解释者.肾病患者伴高球蛋白血症，高钙血症，高尿酸血症者.第23页,共71页，2024年2月25日，星期天应作进一步检查

诊断依据有三：M蛋白带或尿B－J持续阳性、伴下列一项者1.骨髓浆细胞>5%，并排除慢性感染或结缔组织病所致的反应性增生。2.组织活检阳性，3.X－ray溶骨性损害并能排除癌肿骨转移及甲旁亢骨髓检查浆细胞＞10%并见原、幼浆细胞＞30%第24页,共71页，2024年2月25日，星期天诊断血浆电泳未见异常免疫球蛋白，尿B－J阴性，但有溶骨性改变或可触及肿瘤，伴下列之一者:1.骨髓浆细胞＞20%2.肿块活检有浆细胞浸润.第25页,共71页，2024年2月25日，星期天治疗化疗肾损害的防治第26页,共71页，2024年2月25日，星期天化疗方案（1）MP

（2）BCP

（3）M2

（4）VMCP

（5）VACP

局限性肿瘤加放射治疗第27页,共71页，2024年2月25日，星期天肾损害防治具体：大量饮水,碱化尿液,尿H>6.0。保证充分尿量。防治尿酸性肾病：碱化尿液＋别嘌啶醇。防治高钙血症：充分补充生理盐水，二磷酸盐,强的松。避免使用肾毒性药物或造影剂.防治感染,定期作尿细菌培养检查.第28页,共71页，2024年2月25日，星期天透析治疗：MM伴发肾功能衰竭半数为可逆性，透析特别是腹透可除去部分轻链蛋白，延长病者生命，血浆置换可迅速去除体内的单克隆免疫球蛋白和轻链蛋白，并降低血液粘滞度，能改善肾功能及全身症状.第29页,共71页，2024年2月25日，星期天冷球蛋白血症肾损害

冷球蛋白是一种血浆降温至4－200时发生沉淀或冻胶状,复温至370又溶解的一类血清免疫球蛋白，正常血清仅含微量，当>100mg/L，称冷球蛋白血症.第30页,共71页，2024年2月25日，星期天免疫学分类I型：单克隆型冷球蛋白血症，以IgM最多见,也可为IgG,IgA无抗体活性II型：单克隆一多克隆型冷球蛋白血症，血清中含有一种单克隆免疫球蛋白（多为IgM）具有抗多克隆免疫球蛋白的活性，构成IgM－IgG免疫复合物.III:多克隆型冷球蛋白血症，血清含有二种或以上的克隆Ig，彼此互为抗原,抗体，构成免疫复合物，IgM-IgG.IgM-IgG-IgA.第31页,共71页，2024年2月25日，星期天II型,III型易并发肾损害肾损害发病机理1.在大多数情况下，冷球蛋白本身即为抗原抗体复合物，随血流到达肾脏而沉积到肾小球基底膜－免疫复合物肾炎2.部分病人可能由于冷球蛋白理化特性，形成血栓性物质阻塞毛细血管－急性肾损害。第32页,共71页，2024年2月25日，星期天

病理以增殖性病变为主，可为弥漫增生性，膜增殖，膜性肾病，FsGs等，毛细血管内血栓形成.IF见Ig沉积,类型与血清学相似.第33页,共71页，2024年2月25日，星期天第34页,共71页，2024年2月25日，星期天第35页,共71页，2024年2月25日，星期天第36页,共71页，2024年2月25日，星期天

临床表现:.肾外表现:皮肤,关节,肝脾,周围神经炎等..肾脏表现:可为急性肾炎综合症,慢性肾炎综合症,无症状性蛋白尿,肾病综合症.后期可出现肾功能衰竭,部分可以是急肾衰.第37页,共71页，2024年2月25日，星期天诊断

原因不明的肾损害要注意冷球蛋白血症可能.特别有上述肾外表现,可作冷球蛋白检查,此外,血IgM.IgG常高,ESR增快,RF阳性,G3下降.第38页,共71页，2024年2月25日，星期天治疗.原发病的治疗.治疗冷球蛋白血症:青霉胺,CTX,氢芥等抑制合成,症状严重可用血浆置换,避寒冷.第39页,共71页，2024年2月25日，星期天

原发性巨球蛋白血症

一种单克隆IgM增多伴淋巴细胞增生的浆细胞病,常见50y以上男性.第40页,共71页，2024年2月25日，星期天肾脏病理及发病机理肾小球毛细血管内有透明血栓和沉积物导致肾小球闭塞,组化示大量IgM.认为非免疫病变,IgM的高粘滞血流导致肾脏IgM沉积,肾损害.合并淋巴细胞浸润,淀粉样变.第41页,共71页，2024年2月25日，星期天第42页,共71页，2024年2月25日，星期天

临床表现巨球蛋白增多-高粘综合征，1.神经系统2.视网膜病变，3.肢端血管病变,4.肾损害.肝脾,淋巴结肿大，全血细胞减少第43页,共71页，2024年2月25日，星期天

治疗主要针对高粘综合征，降低血巨球蛋白，青霉胺,CTX氮芥等,血浆置换.第44页,共71页，2024年2月25日，星期天

肾脏淀粉样变性病概述：淀粉样物质沉积于肾－结构及功能改变－肾综或肾功能损害.第45页,共71页，2024年2月25日，星期天

淀粉样物质一种无定形，玻璃样透明物质，HE染色为浅粉红色，刚果红染色为砖红色，偏光镜下为苹果绿双折光成分：主要为纤维蛋白，主要有AL蛋白及AA蛋白AL蛋白：来源于免疫球蛋白轻链片，见于50%以上的原发淀粉样变和75%多发性骨髓瘤患者。AA蛋白:非免疫球蛋白,为血清淀粉样蛋白,见于继发性淀粉样变和家族性地中海患者.Ab2MG：见于维持性血液透析患者.第46页,共71页，2024年2月25日，星期天

病理光镜:淀粉样物质可沉积于肾脏各部分,以小球病变为主,初期系膜区无细胞性增宽,晚期毛细管基底膜增厚,血管腔闭塞,小球荒废.肾小管基底膜,间质,肾小血管(动、静脉)均可受累.刚果红染色(+),偏光显微镜下双折光现象,高锰酸钾预处理实验:AL型刚果红仍为阳性,AA型转为阴性.第47页,共71页，2024年2月25日，星期天第48页,共71页，2024年2月25日，星期天第49页,共71页，2024年2月25日，星期天第50页,共71页，2024年2月25日，星期天第51页,共71页，2024年2月25日，星期天第52页,共71页，2024年2月25日，星期天第53页,共71页，2024年2月25日，星期天第54页,共71页，2024年2月25日，星期天第55页,共71页，2024年2月25日，星期天第56页,共71页，2024年2月25日，星期天第57页,共71页，2024年2月25日，星期天第58页,共71页，2024年2月25日，星期天第59页,共71页，2024年2月25日，星期天第60页,共71页，2024年2月25日，星期天第61页,共71页，2024年2月25日，星期天

免疫萤光,组化及电镜IF:可见非特异性的多种抗血清阳性反应抗AL蛋白(+)(原发),抗AA蛋白(+)(继发)电镜见:直径8~10MM无分支结构细纤维样排列.第62页,共71页，2024年2月25日，星期天辅助检查AL型部分患者可见M蛋白单珠峰,血.尿轻链升高.骨髓穿刺活检:浆细胞<10%,若合并MM>20%AA型无上述改变第63页,共71页，2024年2月25日，星期天

临床表现及分期临床前期:无症状,仅在淀粉样病变中常规病理发现.单纯蛋白血尿期:非选择性,程度不等,可伴有血尿.肾综期:常合并肾V血栓形成,一旦出现肾综,进展迅速.肾衰期:由肾综发展而来,常约1~3年.第64页,共71页，2024年2月25日，星期天1.大量非选择性蛋白尿。2.多无镜下血尿.3.多无高血压.4.严重肾衰时仍有肾综征.5.肾脏体积增大或肾体积无缩小.6.可伴肾小管功能受损.7.肾静脉血栓发生率高.AL肾综特点第