甲状腺结节的良恶性鉴别

关于甲状腺结节的良恶性鉴别第2页,共46页，2024年2月25日，星期天核心良性：内科治疗、择期手术过度治疗恶性（结节直径≥2cm、结节坚硬、年轻病例、颈部淋巴结肿大）：手术治疗延误治疗第3页,共46页，2024年2月25日，星期天第4页,共46页，2024年2月25日，星期天短期出现大结节+症状急/亚急性甲状腺结节甲状腺结节内出血第5页,共46页，2024年2月25日，星期天病史很长的结节结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤先天性发育异常分化性甲状腺癌：乳头状癌等第6页,共46页，2024年2月25日，星期天第7页,共46页，2024年2月25日，星期天多发性结节甲状腺肿可能性大不排除恶性结节的可能多结节甲状腺肿与单发结节具有相同的恶变危险性第8页,共46页，2024年2月25日，星期天第9页,共46页，2024年2月25日，星期天第10页,共46页，2024年2月25日，星期天（与甲状腺癌相关的病史及表现）头颈部放射治疗史；骨髓移植的全身放射；一级亲属的甲状腺癌家族史；迅速增长的结节；声音嘶哑、声带麻痹；同侧颈部淋巴结肿大，结节固定与外周组织。第11页,共46页，2024年2月25日，星期天弥漫性病变甲亢、甲状腺肿、桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺炎淋巴瘤弥漫性硬化型甲状腺癌甲状腺髓样癌第12页,共46页，2024年2月25日，星期天囊性病变良性：单纯性囊肿、甲状旁腺囊肿（纯净水样液、甲状旁腺素升高）。囊实混合性：有恶变的可能。巨大囊肿：10%恶性变。第13页,共46页，2024年2月25日，星期天观察甲状腺邻近结构的重要性

淋巴结肿大：恶变？？颈部动静脉血栓：恶性？常见于滤泡癌和未分化癌，乳头状癌少见。舌骨下肌群受侵：恶性结节？表现为甲状腺和舌骨下肌群间的筋膜消失，肌肉边界模糊。甲状腺外侵犯，包括食道、气管和喉返神经，是恶性结节的线索。

Hurner综合症：恶变。第14页,共46页，2024年2月25日，星期天辅助检查常规超声检查：越来越普及区分囊实性确定腺体或结节、动态观察大小变化、用于随访(B超未能证实的结节，即使可以触及，也不能诊断)。对结节性质的判断。小结节超声引导下穿刺：。第15页,共46页，2024年2月25日，星期天（没有一项超声特征为良、恶性结节所独有，须综合分析鉴别）恶性？？：包膜破坏低回声微钙化：乳头状甲状腺癌40%可见同心圆的钙盐沉积（周边环状钙化和粗大钙化多见于良性结节，而砂粒体样微钙化更多见于恶性结节

）淋巴结肿大血流丰富（结节内血管增生）边界不清或形态不规则

第16页,共46页，2024年2月25日，星期天良性结节常见表现良性？？高回声结节周边环状钙化和粗大钙化多发性结节完整的结节周边晕血流：①结节内部及周边完全没有血流信号；②结节周边有血流信号。结节内点状强回声伴彗星尾征--特征性表现

第17页,共46页，2024年2月25日，星期天甲状腺腺体内弥漫分布大小不等多个结节，结节间可见短条状钙化（↑），病理诊断为甲状腺结节性甲状腺肿。

第18页,共46页，2024年2月25日，星期天甲状腺左叶内见1.9

cm×1.3

cm低回声结节，边界模糊，靠近背侧有突起，内部微小钙化呈簇状分布。

B：甲状腺右叶内见1.0

cm×0.8

cm低回声，内部沿边缘分布条状钙化，病理诊断为甲状腺多发乳头状癌。

第19页,共46页，2024年2月25日，星期天甲状腺乳头状癌的转移淋巴结（1.0cm×0.5cm）内可见多数微钙化第20页,共46页，2024年2月25日，星期天甲状腺乳头状癌转移淋巴结内可见少许无回声，为坏死区域，彩超显示周边异常粗大血流信号

第21页,共46页，2024年2月25日，星期天FNAC

(甲状腺细针抽吸细胞学检查：)（适应证：结节＞1cm或结节＜1cm，B超提示有癌性征象、有头颈部放射线治疗史和甲状腺癌家族史、结节增大20%或经线增加2mm需复穿）FNAC的四个结果：恶性结节疑似恶性结节：滤泡状甲状腺肿瘤（15%恶性，85良性）良性结节标本取材不满意（多次复穿）第22页,共46页，2024年2月25日，星期天FNAC提示手术指征恶性结节；实体结节，FNAC多次取材不满意；疑似恶性结节某些结节，特别是有囊样变者，标本取材总是不满意，手术往往证实是恶性。第23页,共46页，2024年2月25日，星期天甲状腺腺癌（乳头状癌）是一种分化好的甲状腺癌，也是最常见的一种，约占总数的3／4；病灶一般为单发，体积大小不等，最小的直径在0．5cm以下，称之微癌；直径在1cm以下的称之为隐癌，大的病灶直径可大于10cm。小的肿瘤常常是实质性病灶，而大的肿瘤往往伴有囊性变。囊变者可见囊壁有葡萄簇样结节突出囊腔，腔内存有陈旧性血水。该型癌肿一般无包膜，仅5％有不完整包膜。在显微镜下有些肿瘤细胞排列成乳头状，乳头大小不等，长短不一，常见三级以上分支，乳头中心为纤维血管囊，细胞大小均匀；核小、分裂少见。乳头状癌常伴有滤泡状癌的成份，但肿瘤的命名仍为乳头状癌，而不称为滤泡状癌或者混合型。如果乳头状癌中含有未分化癌的成份，而命名应为未分化癌，也意味着这一种未分化癌可能是乳头状癌的进一步恶化。第24页,共46页，2024年2月25日，星期天（乳头状腺癌）第25页,共46页，2024年2月25日，星期天甲状腺腺癌（滤泡性腺癌）组织学上，由不同分化程度的滤泡所构成。分化良好者，滤泡结构较典型，细胞异型性亦较小。这时与腺瘤不易区别，需依靠包膜或血管浸润来确定病理诊断。分化不良者滤泡结构较少，细胞异型较大，核分裂象亦多见，可呈条索状实性的巢状排列。有时癌细胞穿出包膜进入多处静脉中形成癌栓，常常成为远处转移的起点，所以滤泡状癌多见于血道转移，文献报道占19％～25％。第26页,共46页，2024年2月25日，星期天滤泡性腺癌病理第27页,共46页，2024年2月25日，星期天甲状腺髓样癌在1951年由horn首先描述，1959年Hazard等进一步阐明了这种特殊类型的癌。并命名为髓样癌。占甲状腺癌总数的3％～10％，瘤体一般呈圆型或卵圆型，边界清楚，质硬或呈不规则形，伴周围甲状腺实质浸润，切面灰白色或淡红色，可伴有出血坏死及钙化，肿瘤直径平均约2～3cm。显微镜下癌细胞呈卵圆型，多边形或梭形，核分裂少至中等；细胞排列呈巢状束带状或腺腔状。间质中含有数量不等的淀粉样物，癌细胞多时，淀粉样物较少，反之淀粉样物就多；转移灶中也如此。第28页,共46页，2024年2月25日，星期天甲状腺髓样癌和未分化癌第29页,共46页，2024年2月25日，星期天甲状腺腺癌（髓样癌）第30页,共46页，2024年2月25日，星期天细针穿刺提供可靠的病理评估的首先方法细胞学诊断：良性/不确定性（可疑癌性）/癌性，提供临床处理依据。能够肯定诊断的疾病乳头状甲状腺癌：75%包涵体、沙粒体甲状腺髓样癌：5%分散排列、多核细胞所有甲状腺炎所有囊肿滤泡状细胞癌：核淡然、印戒细胞组织学改变为包膜侵润第31页,共46页，2024年2月25日，星期天第32页,共46页，2024年2月25日，星期天第33页,共46页，2024年2月25日，星期天核素显像-1不作为常规检查冷结节：80%良性（良性腺瘤、局灶性甲状腺炎、多结节性甲状腺炎的突出部分、甲状腺、甲状旁腺和甲状腺舌管囊肿、单叶甲状腺发育不全导致对侧叶增生、手术后或131I治疗后甲状腺残余组织的瘢痕和增生等），20%恶性。第34页,共46页，2024年2月25日，星期天核素显像-2高功能结节≌良性相对特异性指标，怀疑高功能腺瘤（热结节）→核素检查恶性结节显像→非特异性（如桥本嗜酸性改变时肿瘤阳性显像），肿瘤阳性显像→MIBI显像→代谢活跃、线粒体丰富。第35页,共46页，2024年2月25日，星期天I131甲状腺癌全切+I131消融后随访阳性表示复发。X线、CT、MRI、PET-CT→不常规使用第36页,共46页，2024年2月25日，星期天第37页,共46页，2024年2月25日，星期天第38页,共46页，2024年2月25日，星期天病历患者男，41岁，体检发现左侧甲状腺腺瘤入院。超声：右侧甲状腺混合性包块，内可见点片稍低回声团、及不规则回声，CDFI见其内和周边丰富的血流信号ECT诊断：甲状腺右叶下极“凉”结节，结节内组织代谢程度较高，考虑：1.恶性病变；2.高代谢表现的腺瘤组织。第39页,共46页，2024年2月25日，星期天术后病理：结节性甲状腺肿伴腺瘤样变。第40页,共46页，2024年2月25日，星期天血清降钙素（PCT）降钙素↑↑→甲状腺髓样癌（可以在疾病早期诊断甲状腺癌细胞增生和甲状腺髓样癌）第41页,共46页，2024年2月25日，星期天左甲状腺素(L-T4抑制试验)方法：用L-T4抑制血清TSH的水平。良性结节：缩小；恶性结节：无变化。第42页,共46页，2024年2月25日，星期天血清甲状腺球蛋白（Tg）Tg在许多甲状腺疾病时升高，诊断甲状腺癌缺乏特异性和敏感性；检测分化型甲状腺癌复发具有高度的敏感性和特异性，特别是术后和131I治疗后，切割值是2ng/ml。第43页,共46页，2024年2