伤口护理基础题库

第页伤口护理基础伤口护理专科小组顾天姣一,伤口的定义㈠,伤口：指皮肤组织的完整性受到破坏，并常伴有机物质的缺失。㈡,复合伤口：皮肤完整性受损，并累及肌肉,骨骼及内部器官的深伤口。二,伤口的分类㈠,慢性伤急性伤口：突然形成且愈合较快的伤口。㈡,慢性伤口：指愈合时期延长〉8周，不能正常自愈而需借助外力才能愈合的伤口。溃疡性伤口⑴,局部缺血,缺氧致皮肤养分障碍引起；⑵,外伤形成的肉芽创面；⑶,深度烧伤及烫伤。机械性或创伤性伤口⑴,浅表性或上皮性损伤伤口，表皮有再生实力，愈合后一般无疤痕。⑵,穿透性伤口。⑶,复合伤口：大面积软组织损伤,开放骨折,脱套伤,挤压伤,撕脱伤；二次损伤：局部缺血,再灌注,骨筋膜室综合征引起血管损伤。3,热力伤和化学性损伤伤口⑴,冷,热,组织损伤性射线,酸,碱；⑵,受伤持续的时间及作用强度；⑶,损伤的深度大于所看到的范围；⑷,疤痕的形成。㈢,慢性伤口1,常见慢性伤口：压疮,糖尿病足溃疡；静脉性下肢溃疡性伤口；放射性损伤,深度烧伤或烫伤；外伤等所形成的肉芽创面。2,伤口的分类⑴,按颜色分★红色：肉芽组织,增生期,清洁,正在愈合的伤口。★黄色：坏死残留物,黄色分泌物,感染伤口。★黑色：缺乏血液供应,黑色,干硬痂伤口。⑵,混合伤口。三,伤口的治疗方式㈠,慢性伤口的治疗方式1,慢性伤口的治疗通过伤口的护理，各种护理措施的介入，使创面达到自行愈合的效果。2,手术治疗，包括各种皮瓣移植术等，达到修复创面的目的。3,术前良好的伤口护理，可优化创面状况，促进移植皮瓣的生长。4,由于显微外科手术的难度及困难性，存在手术失败，皮瓣坏死的风险。5,假如状况真的发生，则去除坏死的移植组织，遗留下的创面，仍需护士加强护理，待进一步的治疗。㈡,伤口愈合的生物学过程是组织对创伤的反应和修复过程，分三阶段：炎症期；增生期；修复期1,炎症期⑴,损伤后伤口的四周组织及血管出现炎性反应。⑵,毛细血管在短暂的收缩后发生长久性扩张，使血管通透性增加。⑶,渗出★第一阶段渗出：在受伤后10分钟★第二阶段渗出：1—2小时后★高峰：3—5天临床表现为肿胀★5天后开始回汲取2,增生期⑴,缝合伤口在6-8小时后，创面边缘出现成纤维细胞，上皮细胞和内皮细胞。⑵,24-48小时后，毛细血管内皮细胞增生并渐渐向血凝块内生长，形成新的毛细血管。3,修复期⑴,经过增生期，伤口基本修复。⑵,以胶原纤维为主要成份的瘢痕组织及骨痂。㈢,影响伤口愈合的全身因素1,年龄：随年龄的增长影响伤口愈合。2,养分：蛋白质,糖类,脂肪,维生素C,锌,胶原纤维,铁质及维生素A,B,D等，在伤口修复过程起着重要作用。3,免疫因素：在伤口愈合中起重要作用。免疫力低或缺陷及长期运用免疫抑制剂的病人，易引起伤口局部或全身感染，使伤口愈口不良。4,各种原发的疾病：肿瘤,自身免疫性疾病；感染；结缔组织病；代谢性疾病和血管性疾病；糖尿病等。5,心理因素：心理惊慌可降低抗感染实力，导致伤口愈合延长。6,肥胖：肥胖病人脂肪丰厚，手术后切口处易发生脂肪液化，影响愈合。㈣,局部因素1,伤口状况：大小,深度,创面状况,伤口床,渗液状况2,局部处理不当：引流不畅,异物,坏死组织存留等3,局部血液循环4,部位,创伤程度等5,局部感染6,伤口性质特殊：恶性肿瘤破溃，结核性脓肿破溃,异物的刺激㈤,环境因素1,不良的生活习惯：吸烟,饮酒,不良的卫生习惯。2,外界的物理因素：清洗溶液过冷，过热的物理治疗等。㈥,伤口护理总原则伤口的良好修复有赖于合理的伤口处理，目的是尽可能的在短时间内闭合伤口，完成再上皮化。㈦,伤口处理1,清除刺激源2,清除坏死组织3,预防和限制感染4,爱护伤口及其四周组织5,为伤口愈合供应一个潮湿的环境6,限制流出的液体和气体7,使病人感到舒适㈧,伤口的潮湿愈合理论1,1972年，Rovee教授通过试验证明了清洁无结痂的潮湿伤口其上皮细胞移行,增生的速度比结痂伤口快。2,伤口如能在潮湿的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最相宜的潮湿环境，利于运输关鍵作用的细胞，抵挡微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。“干对干,湿对湿”㈨,伤口换药方法伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。1,伤口清洗⑴,目的：减少伤口内贮菌量及毒素汲取，清除腐败组织，使伤口保持干净。⑵,方法：用含溶液的棉球和纱块擦洗；用溶液冲洗。2,伤口清洗的循证护理⑴,传统的伤口清洗方法：用棉球或纱布擦洗。此方法由于其纤维组织遗留及伤口内成为感染的核心，并引起异物反应而延迟伤口愈合，对新生肉芽组织创伤,增加局部出血及病人难受，窦道,腔洞不易清洗干净。此外，有关报道显示：此法清洗并不彻底，只是将细菌重新分布。⑵,改良法清洗伤口：★生理盐水涡流式冲洗。20-30ml注射器抽取所需冲洗液，从伤口中心环形向外冲洗，形成涡流，反复3-4次，再抽取生理盐水，冲洗3-4次，直至干净，可有效预防二次感染。★临床仍以棉球清洗为主：避开织物纤维在伤口内的残留，温柔的擦洗，特殊对于新生肉芽组织，窦道,腔洞用棉签或头皮针头冲洗。★生理盐水冲洗：力度？特殊对于有腐肉的组织，对环境的爱护，水分的吸干。3,伤口清洗液⑴,生理盐水：是最好的选择，用于组织缺损的创面。⑵,呋喃西林：消毒防腐药，用于皮肤及粘膜的感染；刺激少，脓,血对其消毒作用无明显影响。⑶,酒精：完整的皮肤及缝合伤口⑷,双氧水：在感染伤口中可以运用，但必需尽量少地遗留在伤口中，在去腐作用的同时对细胞的毒性作用，必需用生理盐水进行做二次冲洗。4,伤口清创假如伤口内有失活或坏死的组织，因尽早实施清创术，⑴,目的：将坏死组织清除出创面，使慢性伤转化为急性伤口，使伤口干净,血供足够,肉芽簇新。⑵,方法：★机械清创：用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织，适用于坏死组织己经软化,自溶简单去除的伤口。★手术清创：运用手术刀,有齿镊等手术器械将坏死组织,失活组织从伤口剪除或切除的方法。★自溶清创★酶解清创5,创面用药⑴,目的：局部消炎，促进创面肉芽组织生长。⑵,方法：清洁伤口后，用含有药液的纱块湿敷创面。限制感染类：庆大霉素,阿米卡星洗剂等；去腐生肌类中成药：复方四黄液。运用留意：★用于有渗液的创面,感染,坏死组织伤口★局部湿敷，并保持潮湿才能最好发挥作用★不适用于干洁的缝合伤口★不适用于手术切口★不做伤口清洗用★责任班要有评估推断实力，及时调整医嘱6,敷料覆盖⑴,目的：抵挡机械因素（如脏物,碰撞）损伤；抵挡污染和化学刺激；防止二度感染；防止热量丢失；保持伤口处于潮湿的环境。⑵,方法：清洁伤口后，针对创面不同阶段选用合适的敷料。⑶,选择敷料的原则：能保持生理环境，防止干燥；利于坏死组织脱落，保持基底干净，减少感染；有利于引流，除臭。舒适，防擦伤，能爱护创面；有利于细胞移入和肉芽形成；便利,省时,易揭除而不伤肉芽组织；利于保持伤口潮湿，促进愈合。爱护肉芽组织敷料覆盖：凡士林油纱,优拓等7,伤口包扎⑴,目的：爱护伤口免受外源性细菌污染；避开患者活动时造成伤口表面的擦伤；适用于大范围伤口,关节部位的伤口。⑵,方法：用绷带适当加压包扎，压力匀称,适度。四,伤口评估及处理㈠,粉红色伤口的处理1,粉红色：表层皮肤粉红色，是上皮组织增生阶段。爱护上皮组织2,处理⑴,目的：爱护上皮组织⑵,方法：清洁：用生理盐水棉球清洗伤口表面，勿擦损表皮组织；运用油纱或优拓爱护，隔日或每日更换敷料，假如为取皮区，油纱不用更换。㈡,红色伤口的处理1,红色：肉芽生长。为生长良好的鲜红色肉芽组织，表面有细颗粒样起，分泌物少，无水肿，易出血。2,处理⑴,目的：爱护伤口及其四周组织，保持伤口局部潮湿清洁，避开机械性损伤。爱护生长的肉芽组织。⑵,清洗：先用生理盐水棉球轻轻地蘸去分泌物；再用酒精棉球清洗伤口四周；用四黄液,表皮生长因子湿敷；凡士林纱布覆盖？⑶,肉芽水肿：用10%NaCl湿敷，每日更换。㈢,黄色伤口的处理1,黄色：腐肉。伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落组织。目的：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和限制局部感染。2,处理⑴,目的：去除腐败组织,消炎⑵,清洁：用生理盐水冲洗伤口，再用酒精棉球清洗伤口四周，依据医嘱细菌培育监测,抗生素类药物湿敷，复方四黄液湿敷。㈣,黑色伤口的处理1,黑色：坏死。缺乏血液供应而坏死并有干硬痂皮。2,处理⑴,目的：尽早清除焦痂坏死组织。⑵,清创：剪除坏死组织,机械清创等。⑶,清洗：生理盐水冲洗，再用酒精棉球清洗伤口四周，复方四黄液湿敷或生肌玉红膏等湿敷。㈤,绿色伤口的处理1,绿色：感染。为伤口感染阶段，有大量的绿色脓性渗出物，会发出臭味。2,处理⑴,目的：清除渗液，清除局部分泌物，限制感染⑵,清洁：用生理盐水冲洗伤口，清除局部脓性分泌物，再用酒精棉球清洗伤口四周；每日一次或两次更换敷料，伤口细菌培育检测；抗生素类药物局部及全身运用。㈥,混合伤口1,25%的红色伤口+75%的黑色伤口，以清除坏死组织为主，兼顾爱护红色伤口。2,25%的黄色伤口+75%的黑色伤口，以清除黑色坏死组织为主，兼顾去除黄色分泌物，限制局部感染。3,50%的黄色伤口+50％的红色伤口，以清除黄色分泌物及失活组织为主，兼顾爱护红色肉芽组织。㈥,拆线1,拆线时间：面部4天；颈部5天；上腹部,胸部7天；下腹,臀部7～9天；上肢10～12天；下肢12～14天。2对于活动较大的部位以及局部张力较高的部位，假如无线头过敏反应可以延长拆线时间。剪线后应当往伤口方向拉出线头，可以防止伤口被拉开。对于已经到拆线时间而未愈合(有少量创面)的伤口，请勿用酒精,碘酒消毒，以免刺激创面影响愈合。㈦,伤口换药的操作规程1,评估：①评估伤口状况②评估环境③时间：晨间护理之前为宜，不在爱进餐,入睡或亲属探视时进行。2,安排：①自身打算：着装符合要求,修剪指甲,洗手②环境打算：操作前半小时停止一切清扫工作。③用物打算：3,实施：①说明换药的目的，铺好橡胶单,治疗巾，暴露伤口部位；②去除敷料固定物，用手揭去外层敷料；③用镊子揭去内层敷料。如有分泌物干结粘着可用盐水潮湿后再揭下；④清洗伤口由内到外⑤用手执镊法，左手持镊自换药碗中取酒精棉球，递至右手镊子中，两把镊子不可碰撞；⑥右手镊子用盐水棉球拭去伤口内的分泌物。持清酒精棉球由内向外消毒伤口四周皮肤两次；⑦可依据伤口状况，敷以药物纱条或适当安放引流物（口述）；⑧在上药的敷料上，加盖无菌纱布；⑨用胶布或绷带固定敷料，⑩整理用物进行处理，安置好病人体位。4,评价：①无菌观念强，换药顺序合理；②操作方法正确,动作轻,灵敏；③完成时间8分钟。手外伤及术后伤口护理广州中医药大学中山附属医院顾天姣手外伤的临床表现伤口处出血合并骨骼和神经损伤时可表现为患肢功能障碍，外伤导致的感染。病理变化1,第1区：最表面的中心部位，及致伤物和空气接触是主要的污染区。2,第2区：其四周因暴力致各层组织撕裂挤压挫灭3,第3区：再外周组织震荡反应区，受暴力的挤压震荡，组织水肿,渗出增加,血管痉挛,细胞活力降低。三,手外伤的细菌感染监测及药敏试验160例手外伤患者作细菌学监测时段细菌检出率革兰阳性菌表皮萄球菌及金黄色葡萄球菌刷洗创面前116(72.5)90(77.6)50(43.1)刷洗创面后104(65.0)86(82.7)46(44.2)清创后46(28.8)36(78.2)24(52.2)术后40(25.0)32(80.0)28(70.0)四,伤口的清创协作及护理1,彻底的清创术是预防感染的根本措施，能极大地减少开放性手外伤创面细菌。2,清创前护理⑴,心理护理⑵,护理体检及评估：致伤缘由及受伤过程；细致检查创口,评估损伤程度及污染程度；受伤时间,出血状况；患者的难受程度及对难受的耐受力。⑶,措施：平卧,抬高患肢,局部加压包扎；监测生命体征,视察患者全身状况；备皮,完善检验检查，术前打算资料。五,手外伤术后伤口依据手术类别不同进行分类：1,单纯缝合伤口2,组织缺损创面3,断指再植术后伤口4,各种皮瓣移植术后伤口㈠,单纯缝合伤口护理1,伤口换药：保持伤口的清洁,察看伤口的生长状况，若伤口无感染,只需清洁,消毒,然后更换敷料；运用酒精清洗伤口，假如存在皮肤破损,伤口渗液状况，生理盐水清洗；运用凡士林纱条/优拓覆盖，爱护肉芽组织，避开在下次换药撕揭时引起难受和损伤。2,换药频次：伤口有无感染和渗出物的多少而定，清洁伤口1d～2d/次药，有感染化脓者，依详细状况定，过勤的换药，可能成为不良刺激,抑制伤口愈合。3,术后包扎：指及指之间应以纱布隔开，以免导致汗液或渗出液使相接触的皮肤发生糜烂；包扎时还要尽量露出指端和皮瓣的中心。4,保持患肢功能位：为了便于视察局部血液循环，腕关节背伸30°,掌关节屈曲45°,指关节稍屈曲和拇指对掌位，组织修复后,固定的位置应以修复的组织无张力为原则。5,保持石膏固定的有效性：手术后1～3d由于患肢肿胀,如包扎的石膏托变得过紧,当患肢肿胀消退后,固定的石膏托又显得过松。6伤口拆线：一般12-14日；间隔拆线；拆线后伤口裂开，蝶形胶布固定；再次缝合放开伤口，伤口深处有坏死组织没有完全清除，待肉芽生长。㈡,软组织缺损创面因创伤缺损，清创失活组织后遗留的创面，待二次手术修复，为皮瓣术供应良好的肉芽创面基础。1,伤口护理技术：①清除刺激源②清除坏死组织③预防和限制感染④爱护伤口及其四周组织⑤为伤口愈合供应一个潮湿的环境⑥限制流出的液体和气体⑦使病人感到舒适2,伤口的潮湿愈合理论⑴,1972年，Rovee教授通过试验证明了清洁无结痂的潮湿伤口其上皮细胞移行,增生的速度比结痂伤口快。⑵,伤口如能在潮湿的微环境下愈合，可维持细胞活动所必需的最相宜的潮湿环境，利于运输关鍵作用的细胞，抵挡微生物入侵，可提高上皮细胞的形成率。3,伤口换药方法：伤口清洗；伤口清创；创面用药；敷料覆盖；包扎。㈢,术后伤口护理：断指再植术后：各种皮瓣移植术后,皮片移植术后,带蒂皮瓣移植术后,转移皮瓣术后,游离皮瓣术后。断指再植术后伤口：⑴,血运的视察⑵,及医生的协作⑶,动作温柔⑷,伤口换药：⑤第一次换药的时间⑥换药的频次⑦生理盐水清洗⑧运用优拓⑨敷料的包扎2,皮片移植术后伤口⑴,并发症的预防：①感染②皮片松脱⑵,伤口护理：①酒精纱围绕加压纱布包②7-10天拆包，留意手法3,带蒂皮瓣移植术后伤口护理⑴,术后常需姿态固定3周再予断蒂，给患者造成苦痛和生活不便⑵,护理关键：正确的体位，爱护好皮瓣蒂⑶,体位护理不良的体位，易导致皮瓣的蒂部扭转,受压,折叠而影响皮瓣的供血。予平卧位或半坐卧位，尽量减少下床活动的次数,10～14d后可下床活动。禁止患侧卧位，防止皮瓣受压或牵拉,避开皮瓣痉挛导致皮瓣缺血坏死。★尽量实行患者适合的体位,以减少皮瓣张力，常常巡察患者,特殊是熟睡患者,留意保持体位，向患者说明体位固定的重要性,使其亲密协作治疗。⑷,伤口护理：①及时清洗渗液②皮瓣蒂用油纱围绕爱护③手掌,手指及腹部,肩部相接触的部位用棉垫隔开④肢体体位的固定4,转移皮瓣术后伤口护理⑴,血运视察⑵,蒂的爱护⑶,运用爱护性敷料：油纱,优拓等⑷,包扎的手法及力度5,游离皮瓣术后伤口护理⑴,血运的视察⑵,及医生的协作⑶,动作温柔⑷,伤口换药：①第一次换药的时间②换药的频次③生理盐水清洗④运用优拓⑤敷料的包扎压疮伤口的评估,护理及记录伤口/造口/失禁专科护理小组顾天姣一,压疮伤口评估1,部位2,分期3,大小4,状况5,创面6,渗液7,气味8,四周皮肤㈠,压疮伤口评估——部位㈡,压疮伤口评估——分期1,Ⅰ皮肤有不褪红印2,Ⅱ破损入真皮3,Ⅲ破损入皮下组织4,Ⅳ破损入肌肉骨头5,Ⅴ不可分期阶段：伤口被腐肉和痂皮覆盖压疮㈢,压疮伤口评估——大小方法：1,宽,长度：用清洁尺量度伤口表面最大的宽和长，用厘米表示。2,深度：用无菌棉花棒垂直放入伤口最深处，在相应深度作记号，用尺量度棉花棒所显示的长度。㈣,压疮伤口评估——创面状况压疮创面状况上皮形成(粉红)%肉芽组织(红色)%30腐肉（黄色）%70干痂（黑色）%湿痂（黑色）%感染（绿色）%1,伤口的评估分类有许多种，依据伤口的直观颜色进行分类，是其中的方法之一。2,不同颜色的伤口，说明伤口处于不同的状况。3,依据此进行相应的换药处理。㈤,压疮伤口评估——创面渗液渗液量无：伤口干燥；+少量：少于5ML/24小时，揭开敷料时表面潮湿；++中等量：5ML－10ML/24，伤口有粘液；+++大量:超过10ML，伤口床湿，用汲取性的敷料无效。㈥,气味无；有臭味：感染征兆；恶臭：组织坏死,坏疽。㈦,伤口四周皮