耐药结核病人的护理

关于耐药结核病人的护理结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染病，可累及全身各个脏器。其中，肺部是感染结核菌的最主要脏器，称为肺结核。个体一旦感染结核菌后，将终身携带病菌，约有10%-15%的感染者会在一定条件下发展为活动性结核病，成为新患者并继续传染给其他人。第2页,共55页，2024年2月25日，星期天结核病是呼吸道传染病，主要通过吸入肺结核患者咳嗽、打喷嚏时喷出的飞沫传播。相关研究显示，每个肺结核患者一生可以传染10-15人。结核病是目前由单一致病菌导致死亡最多的疾病，是全球关注的重大公共卫生问题之一。肺结核是我国乙类法定报告传染病，是我国法定重大传染病之一第3页,共55页，2024年2月25日，星期天耐多药结核病(MDR-TB)是指其菌株至少对异烟肼及利福平这两种最常用的抗结核药耐药。MDR-TB病程较长，所需费用高，而疗效不佳，直接影响到患者的生理、心理、精神，是严重影响人类健康的慢性传染病。我国作为全球结核病高负担国家之一，耐多药结核病疫情在我国也非常严重。第4页,共55页，2024年2月25日，星期天据此估算，我国每年新发耐多药结核患者12万例，新发广泛耐药结核病患者9000例，耐多药结核病患者数位居全球第2位。第5页,共55页，2024年2月25日，星期天判断结核病患者耐药，需要通过实验室药物敏感试验证实体外对一种或多种抗结核药物耐药。传统上，将抗结核药物分为一线抗结核药物（如：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等）和二线抗结核药物（如：注射用类的氟喹诺酮类、口服抑菌类等）。第6页,共55页，2024年2月25日，星期天根据结核病患者对抗结核药耐药的数量分为以下四种：单耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对一种一线药物抗结核药物耐药。

多耐药：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实对不同时包括异烟肼、利福平在内的一种以上的一线抗结核药物耐药。

第7页,共55页，2024年2月25日，星期天耐多药（MDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实至少对异烟肼、利福平耐药。

严重耐多药（XDR－TB）：结核病患者感染的结核杆菌体外被证实除了至少对两种主要一线抗结核药物异烟肼、利福平耐药外，还对任何氟喹诺酮类抗生素（如：氧氟沙星）产生耐药，以及三种二线抗结核注射药物（如：卷曲霉素、卡那霉素、丁胺卡那霉素等）中的至少一种耐药。第8页,共55页，2024年2月25日，星期天耐多药结核病与普通结核病不同点一是传染危害大，受感染者一旦发病即为原发耐多药肺结核，且传染期更长。二是治疗费用高，耐多药/广泛耐药肺结核的治疗需要二线抗结核药物，治疗时间长达2-3年之久，治疗费用大约是普通肺结核的100倍。三是疗效差，是结核病治疗的难题。四是患者生活质量下降，心理压力大，获得社会支持少。第9页,共55页，2024年2月25日，星期天耐多药结核病人的临床症状重且较多1、咳嗽咳痰2、发热、盗汗3、咯血、胸痛、呼吸困难4、由于上述症状造成精神差、睡眠不好，疼痛不适，纳差。5、长期服抗结核药产生的不良反应可造成失眠、头晕、恶心、腹胀、食欲减退、肢体麻木、听力视力障碍等。6、长期慢性消耗出现营养不良。第10页,共55页，2024年2月25日，星期天耐药结核强化治疗阶段的护理健康教育1、意义：获得相关知识，改变错误的观念和行为，配合治疗和护理。2、方法：因人而异、灵活多样、贯彻始终、坚持不懈。3、内容：1）结核病的病因、传染途径、产生耐药的原因，2）目前国内耐药结核病常用的药物、应用方法、治疗前景、注意事项及常见的不良反应。3）消毒和隔离制度、宣传个人卫生、不随地吐痰，咳嗽、打喷嚏时要轻捂口鼻，教患者处理痰液的方法，指导患者有效的咳嗽。第11页,共55页，2024年2月25日，星期天护士告诉患者痰标本的收集方法一般原则最好在他人的监督下收集标本可以提高质量，标本收集应该在户外或者在通风良好的专门场所。最好是清晨的痰标本。第12页,共55页，2024年2月25日，星期天痰标本采集的方法1、解释收集标本的原因。2、用患者能够完全理解的语言解释整个过程。例如：维语。3、让患者用水漱口。4、将贴有标签的标本容器交给患者。5、先深呼吸，然后做发自肺底的深咳。第13页,共55页，2024年2月25日，星期天6、告诉患者小心的将痰液直接吐到容器内，不要污染外面，否则会给他人带来危险7、护士监督标本的收集，但不要站在患者的前面8、护士当面检查痰标本，看一看是痰还是唾液。如果量不足或者仅仅是唾液，让患者再另留一次标本。9、小心的扣紧容器的盖子。10、然后用肥皂和水洗手。第14页,共55页，2024年2月25日，星期天提高依从性的重要性在于结核病的治愈要求患者接受全程、不间断的治疗过程，而这只有在患者与医疗服务机构的相互配合下才能实现。提高患者服药的依从性第15页,共55页，2024年2月25日，星期天影响治疗依从性的因素1病人因素2药物因素3社会因素第16页,共55页，2024年2月25日，星期天影响治疗依从性的因素1、病人因素：包括病人健康知识、性别、年龄等。若肺结核病人认知该病的危害性、自身的易感性及抗结核药物的治疗和防止复发用同时对药物不良反应有正确的认识，则有利于病人树立信心，提高其依从性。第17页,共55页，2024年2月25日，星期天2、药物的因素：包括抗结核药物的不良反应、疗程的长短和复杂性。治疗耐多药肺结核多联合应用3～5种药物,因此，药物不良反应多从而降低病人的依从性。用药种类越多，每日服药次数越多，方法越复杂，疗程越长，肺结核病人的服药依从性越差。第18页,共55页，2024年2月25日，星期天因此，护士应仔细观察药物的不良反应，及时向医生详细汇报服药后的反应，以及时调整用药，提高治疗效果。加强患者的用药指导，告诉患者不良反应是客观存在的，有些是一过性的，停药后可完全恢复。让患者承诺遵守治疗方案是获得治疗成功关键。护士必须倾听患者的顾虑，并根据每个患者的需要提供信息和教育。第19页,共55页，2024年2月25日，星期天护士要积极鼓励患者识别和报告药物不良反应，以便获得适宜的处理。出现严重不良反应如黄疸或重度的腹部不适的患者，应立即停止治疗。第20页,共55页，2024年2月25日，星期天轻微的不良反应，如恶心或皮肤瘙痒，虽然其严重性不足以要求改变治疗，却很影响患者的情绪，因而要求医护人员予以重视。给予患者支持和理解，能减轻其不适并鼓励其继续接受治疗。第21页,共55页，2024年2月25日，星期天3社会因素：包括病人家庭经济状况、医疗服务的普及性和医患关系。家庭经济状况较差者，服药依从性较低，特别是男性病人，其为家中主要经济收入者，沉重的经济负担降低病人的服药依从性。医患关系可对肺结核病人的服药依从性产生很大影响。好的医患关系可以使病人信任其健康照顾提供者,同时确信遵从治疗方案会使其从中受益。依从性和取得患者承诺是成功治疗的关键。第22页,共55页，2024年2月25日，星期天提高护理人员与患者的沟通能力耐药结核病患者是很焦虑的，被诊断为结核病对一个人一生是一个创伤，会因此而带来很多挑战，护理人员必须充分理解患者。为了提高治疗的依从性，患者必须清楚地了解疾病、治疗以及接受完整的治疗方案的重要性。了解患者的知识水平、提供合适的信息，更正错误观念、帮助患者更多的了解结核病知识。第23页,共55页，2024年2月25日，星期天加强与患者的沟通结核患者在治疗的过程中常常会有许多更关心事情，他们会认为这些事情（比治疗）更重要，从而可能会影响其治疗的依从性。尊重患者并让他们觉得随时可以就新产生的问题进行讨论。护理人员对问题应做出快速反应，以最大限度减少对治疗的影响。第24页,共55页，2024年2月25日，星期天心理护理耐药患者疗程长，常担心疾病是否可以治好、治疗需多长时间和治疗费用等问题，且因活动期具有传染性，常需隔离治疗，易产生焦虑、抑郁、恐惧、紧张，孤寂和被人嫌弃感及自卑、悲观心理。第25页,共55页，2024年2月25日，星期天

护理措施医护人员教会患者保持情绪稳定，不可有悲观情绪，让患者保持乐观、积极的心理，增强战胜疾病的信心。家庭成员的支持是很重要的，要特别注意患者的心理变化，尽量为患者创造一个温馨、轻松的家庭氛围。病人的家人起协助和督促作用，为了鼓励病人的依从性，护士在健康指导中必须让家庭成员，如配偶，与患者一起多了解结核病的防治知识，使患者保持积极的生活态度和良好的心理状态。第26页,共55页，2024年2月25日，星期天营养支持1、患者由于缺乏营养，因此饮食上应多摄入牛奶、蛋黄、豆类、瘦肉、鱼等高热量、高蛋白质、高维生素的食物以加强患者的营养。多摄入富含维生素C、和维生素B的食物，调节胃肠神经，增进食欲，多食新鲜蔬菜和水果，以补充维生素，促进患者渗出病灶的吸收。2、应指导耐多药结核病患者多休息，尽量为患者营造舒适、安静的环境，增进患者的睡眠，提高耐多药结核患者对疾病的抵抗力和防御力。保持心情愉快，情绪稳定，生活规律，劳逸结合，戒烟酒，预防便秘。第27页,共55页，2024年2月25日，星期天抗结核药物常见的不良反应药物不良反应是药物在正常用法和用量时由药物引起的有害的和不期望产生的反应，分为副作用、毒性反应、依赖性、特异质反应、过敏反应、致畸、致癌和致突变反应。通常所说的副作用只是不良反应的一部分，当药物有多种作用时但只采用了一种作用，此时的作用就是副作用，这也是副作用和药物不良反应的区别。第28页,共55页，2024年2月25日，星期天MDR-TB治疗具有品种多、时间长等特殊性，治疗最长要2年或更长，药物不良反应会显现的更加明显，所以正确处理药物的不良反应是治疗正常进行的有效保证。第29页,共55页，2024年2月25日，星期天超敏反应与剂量及疗程无关，一般发生在用药2周以内，而毒性反应与剂量及用药时间和药物的蓄积有关。一般临床上早期发生的是超敏反应，用药一段时间后出现的反应是毒性反应。如果患者被确诊为超敏反应，在以后的治疗方案中就不能采用同种结构的药物。第30页,共55页，2024年2月25日，星期天而毒性反应可以通过减少剂量、延长用药间隔起到对抗毒性反应的作用，在药物方案中还可以继续保留使用的成分。第31页,共55页，2024年2月25日，星期天一般对于不良反应的处理程序包括医务人员、督导服药人员要知晓药物的不良反应，对患者和家属也要进行充分的宣教，让患者和家属认识到所服药物会有不良反应。帮助医护人员及时发现患者出现的不良反应，不良反应治疗结束后继续进行抗结核治疗。第32页,共55页，2024年2月25日，星期天异烟肼的不良反应异烟肼的不良反应主要包括周围神经炎，中枢症状，肝脏损害，内分泌失调，血液系统和过敏反应等。其中中枢症状又会表现为欣快感、兴奋、记忆力减退、抑郁、中毒性脑病、癫痫发作等。值得注意的是抑郁，其症状隐秘，因此医务人员要注意观察患者的情绪变化，对家属也要有一定的宣教，及时与医务人员联系。癫痫分为原发性和继发性，对于原发性癫痫患者禁止使用异烟肼；如果是继发性癫痫还应当继续使用异烟肼，但是在服药期间要对患者进行严密的生活护理，避免癫痫发作带来的不必要伤害。

第33页,共55页，2024年2月25日，星期天利福平的不良反应利福平会出现肝损害，胃肠道反应，过敏反应，神经系统，血液系统反应以及其他反应。其中对于血液系统可以引起骨髓抑制，白细胞、血小板减少，急性溶血性贫血等，由于早期并无临床症状，所以要注意检查患者的血常规以发现有药物的不良反应。第34页,共55页，2024年2月25日，星期天吡嗪酰胺的不良反应吡嗪酰胺可以对肝脏造成损害，并且与剂量、疗程有关。用量大、疗程长则不良反应较多，主要表现为肝肿大、压痛、转氨酶升高，偶可因肝坏死而造成死亡。吡嗪酰胺可引起关节痛，其代谢产物吡嗪酸能抑制肾小管对尿酸的清除作用，使尿酸升高，停药48小时内恢复正常一旦出现肝损害一定是要停用吡嗪酰胺，如果只是关节痛，在患者可以忍受的情况下尽量保留吡嗪酰胺，经过治疗仍然不能忍受时才能考虑停用吡嗪酰胺。第35页,共55页，2024年2月25日，星期天乙胺丁醇的不良反应视神经炎是乙胺丁醇最多见的不良反应，表现为视力下降、视野缩小、眼球运动疼痛、干燥感、异物感、辨色力减弱等乙胺丁醇是一种不良反应比较少见且比较温和的药物，但是由于糖尿病患者的血糖不断升高，会导致糖尿病视网膜病变，此时治疗方案内如果包含乙胺丁醇则会引起患者视力下降。因此对于糖尿病患者慎用乙胺丁醇，如果必须使用乙胺丁醇，用药前必须做视网膜评估且用药过程中要密切检测。第36页,共55页，2024年2月25日，星期天链霉素不良反应（丁胺卡那霉素）链霉素的主要不良反应是耳毒性，以前庭损害较多见，耳蜗损害较迟发生，表现为眩晕、运动失调、耳鸣、耳聋等链霉素引起耳聋有遗传倾向，是由染色体异常造成的。如果家族中有耳聋患者，其下一代或直系亲属在用链霉素时要热别注意。另外，链霉素注射后可能出现口唇、面或四肢麻木，与链霉素本身及其所含杂质有关，一般出现在注射后2个小时，4~5小时后自然消退，此时可以在方案中继续保留链霉素。第37页,共55页，2024年2月25日，星期天卷曲霉素不良反应卷曲霉素的不良反应中值得注意的是电解质紊乱，表现为低血钾、低血镁、低血钙、碱中毒等。使用卷曲霉素时应注意复查电解质，有症状时要补钾，同时补镁，这样才能保证电解质平衡。对于经过口服、静脉补钾后仍然不能纠正的顽固性的电解质紊乱只能停用卷曲霉素第38页,共55页，2024年2月25日，星期天对氨基水杨酸钠不良反应对氨基水杨酸钠作为二线药物不能广泛使用的原因是胃肠道反应剧烈，如恶心、呕吐、食欲不振、上腹疼痛或灼热感、腹胀、腹泻、甚至胃溃疡及出血等。因此对以往有胃溃疡病史的患者要慎用。第39页,共55页，2024年2月25日，星期天丙硫异烟胺不良反应丙硫异烟胺也是二线抗结核药物，值得注意的是精神神经系统的不良反应，如抑郁、自杀企图、失眠、皮肤蚁走感、周围神经炎、复视等。丙硫异烟胺和异烟肼类似，因此如果使用异烟肼时产生抑郁作用，则二线药物不能选择丙硫异烟胺。第40页,共55页，2024年2月25日，星期天氟喹诺酮类药物不良反应氟喹诺酮类药物作为广谱抗菌药物已经在临床普遍应用，作为抗菌素使用的时间比较短，不良反应少见。一般抗结核治疗需要6个月，因此其不良反应就相对多见，主要的不良反应是骨骼肌肉系统症状，主要表现为肌肉酸痛、肌腱疼痛甚至断裂，从而影响骨骺形成，故儿童、孕妇禁用。如果方案中包括吡嗪酰胺和氟喹诺酮的患者出现肌肉酸痛、肌腱疼痛，则应该复查尿酸，如果尿酸正常，说明疼痛是由氟喹诺酮引起的；如果尿酸明显增高，疼痛可能是吡嗪酰胺引起的；如果尿酸正常需要检查患者是否有症状出现。第41页,共55页，2024年2月25日，星期天抗结核药物应用原则抗结核药物有三个主要作用：杀菌、抑菌、预防耐药。只有全程、联合、规范的治疗，才能有效控制结核病。正确联合抗结核药物正确的剂量正确的时间表，不间断的规律使用正确的治疗期限第42页,共55页，2024年2月25日，星期天患者出院指导

给在家治疗的患者提供切实可行的建议,可能会出现问题的处理方法1、服药

最理想的是晨间第一件事即服药，以增加吸收。最重要的是规律服药,减少漏服。形成一个制度以帮助提醒服药（在一个日常活动之前服药，如进餐）。将药物存放在避光、干燥、远离儿童的地方。特别是罕见的副作用以及如何报告和识别这些副作用：皮疹、黄疸、视力下降、眩晕、听力障碍、消化系统问题、指/趾刺痛等

第43页,共55页，2024年2月25日，星期天2、日常生活要注意的问题休息、饮食、良好的心理状态。3、保证患者知道a随诊时间b需要的标本及检查c药物的副作用第44页,共55页，2024年2月25日，星期天结核菌素实验曼托试验(PPD皮试):做曼托试验（结核菌素试验）第45页,共55页，2024年2月25日，星期天原理结核菌素皮肤反应是迟发型细胞超敏反应。它是抗原(结核菌或卡介苗)进入机体使机体的免疫T淋巴细胞致敏，并大量分化增殖。当已致敏的机体再次遭受到抗原入侵时，致敏淋巴细胞就会与之结合，引起变态反应性炎症。表现在结核菌素注射部位形成硬结甚至发生水泡、坏死。结素试验阳性表明机体曾经受到结核菌感染或接种过卡介苗，也表示机体对结核菌有一定免疫力。但也有少数免疫力低下的人（约5%）呈阴性或因技术原因而呈现假阴性通常接种卡介苗后，若PPD皮试阴性，说明接种失败。第46页,共55页，2024年2月25日，星期天试验目的(1）为接种卡介苗提供依据，如结核菌素试验阳性时，表明体内已感染过结核菌，无需再接种卡介苗。阴性者是卡介苗的接种对象。

（2）为测定免疫效果提供依据：一般在接种卡介苗3个月以后，应做结核菌素试验，了解机体对卡介苗是否产生免疫力。假如结核菌素阳性，表示卡介苗接种成功，反之需重新再进行卡介苗接种。

（3）用于诊断与鉴别诊断：结核菌素试验对青少年儿童及老年人的结核病的诊断和鉴别有重要作用，是普遍运用的辅助检查手段。第47页,共55页，2024年