重症病人的营养筛查与评估

关于重症病人的营养筛查与评估2常用评分

1营养不良概况

3我们还能做什么提

纲第2页,共53页，2024年2月25日，星期天01营养不良概况第3页,共53页，2024年2月25日，星期天营养不良对预后的影响疾病相关的营养不良的发展及恶性循环：大部分慢性病或重症患者食欲减退导致营养不良，营养不良合并炎症引起的应激相关的分解代谢增加感染、器官衰竭和愈合不良风险。像其他急重症患者一样这又会激发炎症反应继续导致饥饿及分解代谢，从而加重营养不良。第4页,共53页，2024年2月25日，星期天营养不良对预后的影响营养不良影响伤口愈合不良的发生率并影响免疫系统导致感染和非感染并发症的发生及全身治愈不良的发生，这些会增加死亡率、延长治疗时间或需要强化治疗、延长住院时间。很明显，营养不良的这些后果会导致医疗费用的增加和生存质量的下降。第5页,共53页，2024年2月25日，星期天营养不良对预后的影响ICU患者营养风险增加的时间进程因此需要对患者进行营养风险的评估第6页,共53页，2024年2月25日，星期天营养不良的分类营养不良:1）营养过剩2）营养不足热量蛋白型营养不良（PEM）1）干瘦或单纯饥饿型营养不良（marasmus）2）低蛋白血症型或急性内脏蛋白消耗型营养不良（Kwashiorkor）3）混合型营养不良（mixed）第7页,共53页，2024年2月25日，星期天干瘦或单纯饥饿型营养不良

病因：长期热量摄入不足

临床表现：严重的脂肪及肌肉消耗

生化检查：白蛋白缓慢降低

精神状况：良好

食欲：佳

免疫力：正常第8页,共53页，2024年2月25日，星期天低蛋白血症型/急性内脏蛋白消耗型

病因：创伤、感染等应激状况

蛋白质摄入不足

临床表现：无明显消瘦

生化检查：白蛋白迅速下降、水肿

精神状况：差

食欲：差

免疫力：受损，易导致感染第9页,共53页，2024年2月25日，星期天混合型营养不良

病因：热量及蛋白质均摄入不足

临床表现：严重的消耗+器官功能不全

生化检查：严重异常

精神状况：差

食欲：差

免疫力：极易发生感染，病死率高第10页,共53页，2024年2月25日，星期天营养不良不容忽视第11页,共53页，2024年2月25日，星期天02常用评分第12页,共53页，2024年2月25日，星期天不用评分，但常用评分有哪些123主观全面营养评价法（SGA）营养风险筛查方法NRS-2002微观营养评价法（MNA）第13页,共53页，2024年2月25日，星期天主观全面营养评价法SGA体重变化

食物摄取胃肠道症状疾病状态活动能力改变体格检查评分的内容＜7分就需要关注第14页,共53页，2024年2月25日，星期天微观营养评价法（MNA）食物摄取体重变化活动能力改变应激状态神经精神问题BMI腿围测量评分的内容8-11分存在营养风险第15页,共53页，2024年2月25日，星期天NRS-2002BMI体重变化食物摄取疾病严重状态年龄校正评分的内容大于等于3分存在营养风险第16页,共53页，2024年2月25日，星期天这些营养评分的问题主观成分过多不能准确反映重症患者营养状态缺少客观的评价第17页,共53页，2024年2月25日，星期天03我们还能做什么？第18页,共53页，2024年2月25日，星期天营养评估的方法无外乎ABCD法1234Anthropometry人体测量Biochemical/biophysicalmethods生化/生物物理方法Clinicalmethods临床评价Dietarymethods饮食评估方法第19页,共53页，2024年2月25日，星期天身长、身高、头围、臂围，脂肪含量，肌肉含量，瘦体组织Anthropometry前白蛋白，转铁蛋白，甘油三酯，血磷，相位角Biochemical/biophysicalmethods饮食结构构成Dietarymethods凹陷性水肿，毕特氏斑（Bitot'sspots），甲状腺肿大，VisibleseverewastingClinicalmethods除了评分我们还能用什么？第20页,共53页，2024年2月25日，星期天人体组成-原子水平参考人（男性，70kg）的基本元素构成元素含量（g）元素含量（g）水45000硫140氢2000镁19氧2900硅18碳16000铁4.2氮1800氟2.6钙1100锌2.3磷500铜0.07钾140锰0.01钠100碘0.01氯95其他17种元素小于0.33第21页,共53页，2024年2月25日，星期天人体组成-分子水平总量可获得的能量储备每日用量（g）耗尽时间（day）gkcalMJ糖原500150600一日内用完小于1蛋白质110002400960060约40脂肪9000650058500150约40总体脂肪（totalbodyfat,TBF）=体重-去脂组织（fatfreemass,FFM）FFM=总体水（totalbodywater,TBW）/0.732总体能量（kcal）=（9.4×TBFg）+（1.02×FFMg）

总体蛋白质（totalbodyprotein,TBP）=总体氮/0.16第22页,共53页，2024年2月25日，星期天人体组成-细胞水平总体=细胞+细胞外液体（ECF）+细胞外固体（ECS）细胞内液体：细胞内固体=4：1细胞群=脂肪+体细胞群（fat-freecellmass，BMC）体细胞群（BMC）=（总体钾/150）×（1/0.80）=总体钾×0.083第23页,共53页，2024年2月25日，星期天人体组成-组织系统水平体重=脂肪组织+骨骼肌+骨骼+内脏器官脂肪组织：80%脂肪+18%水+2%蛋白质骨骼肌=肌肉组织+神经+肌腱+间质组织骨骼肌：人体最大的氨基酸贮藏库测定组织和肌肉的方法：磁共振、CT第24页,共53页，2024年2月25日，星期天Anthropometry身高的测量身长的测量体重的测量第25页,共53页，2024年2月25日，星期天Anthropometry体重：最简单、最直接可靠的方法，总体上反映人体营养状况。北方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+50南方理想体重(kg)=[身高(cm)-150]×0.6+48标准测定方法：晨起时，空腹，排大小便后，着内衣裤测定。体重减少：是营养不良的重要指标之一应结合内脏功能的测定指标（握力、血浆蛋白）综合评估。（体重减少速度、血浆白蛋白）第26页,共53页，2024年2月25日，星期天AnthropometryBMI=体重/身高2BMIcut-offsNutritionalstatusmorethan40.0Veryobese30.0-40.0Obese25-29.9Overweight18.5-24.9Normal17-18.49Mildchronicenergydeficiency16-16.9Moderatechronicenergydeficiencylessthan16.0Severechronicenergydeficiency营养不良和肥胖增加患病率和死亡率第27页,共53页，2024年2月25日，星期天Anthropometry1leanandhealthy2leanandunhealthy(alsoknownasthinoutside,fatinsideormetabolicallyobesebutnormalweigh)3obeseandunheathy4obeseandhealthy(alsocoinedasmetabolicallyhealthyobeseorinsulin-sensitiveobese)但BMI并不是完美的，如表所示。第28页,共53页，2024年2月25日，星期天Anthropometry肌肉组织测量：MidUpperArmCircumference(MUAC)取下任何可能会遮住胳膊的衣服。

估计上臂的中点。拉直胳膊，缠在上臂中点上。检查胳膊上带子张力。

确保适当的张力，不要太紧或太松。测量带以正确的张力在手臂上的正确位置上时。读取测量值，精确到0.1厘米。立即记录测量。第29页,共53页，2024年2月25日，星期天AnthropometryMUAC评测营养不良TargetGroupsMUAC(incm)MalnutritionChildrenunderfive11-11.9Moderateacutemalnutrition<11cmSevereacutemalnutritionPregnantwomen/adults17-21cmModeratemalnutrition18-21cmwithrecentweightlossModeratemalnutrition<17cmSeveremalnutrition<18cmwithrecentweightlossSeveremalnutrition第30页,共53页，2024年2月25日，星期天Anthropometry机理：皮下脂肪含量占全身脂肪含量的50%，故可通过皮下脂肪含量估算体脂总量。常用参数：1）三头肌皮褶厚度（TSF）：正常参考值男性8.3mm，女性15.3mm，

小于90%为轻度亏损，小于80%为中度亏损，小于60%为重度亏损。2）肩胛下皮褶厚度：与TSF之和来判定。

正常值：男性10-40mm，女性20-50mm男性<10mm女性<20mm

者为消瘦。3）髋部与腹部皮褶厚度。第31页,共53页，2024年2月25日，星期天痩体组织评价测量身体成分是评估营养状况的基础。评估体重或体重变化是评估营养状况最重要指标但在某些情况下，如衰老或某些患者群体，体重（因此体重指数[BMI]）可能无法准确描述瘦肉和脂肪组织间的特定变化瘦体组织评价越来越被重视第32页,共53页，2024年2月25日，星期天痩体组织评价少肌症：是一种表示骨骼肌数量减少的术语。肌肉是保持身体机能，活动的重要组成部分。少肌症是力量下降和功能障碍的主要因素，并与身体不适，跌倒，骨折和虚弱有关。第33页,共53页，2024年2月25日，星期天痩体组织评价第34页,共53页，2024年2月25日，星期天痩体组织评价第35页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemical/biophysicalmethods-DXADXA一种有效而精确的测量身体成分的方法，用于全身和局部测量。DXA将身体各部分分为：骨骼，瘦肉团块和无骨组织以及脂肪。广泛用于各类人群，包括严重肥胖的患者（>150公斤）。DXA扫描可以细分为不同的身体区域，如躯干，手臂和腿，DXA是一种快速，无创，安全的人体成分分析方法。并且是辐射小，可重复测量，较安全的测量方法。Dual-energyX-Rayabsorptiometry第36页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemical/biophysicalmethodsBMC：骨矿物质含量LST：瘦体组织FAT：脂肪SAT：皮下脂肪组织VAT：内脏脂肪组织IMAT：肌肉间脂肪组织SM：骨骼肌Bone：骨DXA和MRI评估身体构成及营养状态第37页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemical/biophysicalmethods-CTBCCT常规用于各种疾病的诊断CTBC能准确地对全身组成进行定量（左图）。CT允许使用预先建立的CT值（HU）来测量组织水平上的身体成分。Computedtomography(CT)andCTbodycomposition(CTBC)第38页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemical/biophysicalmethods-IC间接量热法（IC）是测量静息能量消耗（REE）的金标准。在危重病人中，IC通过测量VO2和二氧化碳VCO2来计算REE。据估计大约80％的能源消耗是由于耗氧量，其余20％的能量消耗是由于二氧化碳的生产。REE=3.94*VO2+1.11*VCO2第39页,共53页，2024年2月25日，星期天各种评价手段优缺点方法优点缺点BMI简单，快速，一定预测价值影响因素多，对部分人群评价差皮肤褶皱厚度测量方便，快速，便携对过瘦人评价不准，不能准确预测脂肪比例腰-臀比快速，简单受吸气和测量部位影响CT准确，可评价脂肪和肌肉组织X线暴露，不便携，昂贵MRI分辨率高，无辐射，耗时，昂贵超声费用低，无创，快速经验依赖，伪差DXA精准，快速X线暴露，不便携生物电阻抗经济，便携，快速，对水评价好影响因素多第40页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

白蛋白（albumin）：肝脏合成，120-270mg/kg·day

分布于

血管内、外，总量3-5g/kgw

半衰期14-20天

每日代谢6%-10%

血清浓度与病死率相关

影响白蛋白浓度的因素：1）白蛋白合成速度2）白蛋白的容量及分布空间的大小3）分解代谢的速度4）有否存在大量白蛋白的丢失5）是否出现体液分布状态的改变第41页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

前白蛋白（prealbumin）：肝脏合成

甲状腺结合前白蛋白

半衰期1.9天

每日代谢33.1%-39.5%

快速转换蛋白

影响前白蛋白的因素：

升高：脱水、慢性肾功能衰竭

降低：1）水肿、急性分解状态、外科术后2）严重感染3）肝脏疾病、透析4）甲状腺疾病

不适合做为严重应激状态下营养状态的评估第42页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods转铁蛋白（transferrin）：肝脏合成，半衰期8.8天

与营养状态相关性差

仅做流行病学调查视黄醇结合蛋白：（RBP）：肝脏合成

半衰期10-12小时纤维结合蛋白（FN）：肝脏合成，半衰期4-24小时

饥饿及应激时降低

反映营养状态较灵敏第43页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

氮平衡与净氮利用率

（1）食物蛋白的氮平均含量为16%。

（2）正氮平衡（PNB）与负氮平衡(NNB)。

（3）氮的摄入及测定方法：微量凯氏法、化学荧光法

（4）氮的排出与测定方法1）尿氮，80%2）粪氮3）体表丢失氮4）非蛋白氮5）体液丢失氮

（5）氮平衡NB=(N-intake)—(UN+FN+IN+NPN+BFN)第44页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

肌酐身高指数（CHI）

（1）肌酐的产生：肌肉生成，尿液排出

（2）CHI优点：1）肌酐生成量较恒定2）运动及膳食对肌酐影响不大3）24h尿肌酐量与瘦体组织量一致4）不受肝病及水肿等影响。

（3）CHI测定方法：3日尿肌酐平均值与同身高同性别标准值比较

（4）正常：>90%;80%-90%:瘦体组织轻度缺乏；60%-80%中度缺乏。<60%：重度缺乏

（5）CHI局限性：1）收集困难2）受肾衰、肝功能不全、肿瘤、严重感染影响3）缺乏标准第45页,共53页，2024年2月25日，星期天Biochemicalmethods

肌酐体重指数（CBWI）CBWI=实测24h尿肌酐量/理想体重24h尿肌酐量×100%

理想体重尿肌酐量（mg/24h）=肌酐体重系数（mg/kg）×理想体重

肌酐体重系数：男性20mg/（kg·24h）；女性15mg/（kg·24h）

肌酐身高比（CHR）CHR=24h尿肌酐量（mg）/