癌痛治疗理念

关于癌痛治疗理念痛痛痛痛每年有1500万患者经受疼痛折磨1982年WHO：2000年让全世界的癌症患者无痛第2页,共45页，2024年2月25日，星期天

疼痛的折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁，坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比歇斯底里的姑娘显得更安静。

S.W.Mitchell

第3页,共45页，2024年2月25日，星期天当前，患者的癌痛控制情况不理想

2008年欧洲临床肿瘤学会（ESMO）对26个实验进行的回顾性研究表明，43%的癌痛病人PMI指数为负，即大约每2个癌痛病人中就有1人癌痛控制不足

我国近年来癌痛控制情况不容乐观：我国现有癌症患者200多万，约40~50%发生癌性疼痛，其中63.4%的患者治疗不充分1.Barrierstocancerpaintreatment,2009.2.S.Deandrea,etal.AnnOncol.2008;19(12):1985-1991.3.袁秀凤,等.当代医学(专业版).2007.9:119-121.第4页,共45页，2024年2月25日，星期天慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨导致患者自杀的重要原因之一加速肿瘤的发展（影响睡眠、食欲下降、免疫力下降）癌痛对癌症患者的影响第5页,共45页，2024年2月25日，星期天癌痛的患病率包含了行根治治疗法后的患者的研究包含了正处于癌症治疗中的患者的研究包含了以进展性/转移性/末期疾病为特征的患者的研究包含了处于所有疾病阶段的患者的研究95%CI：44%~73%疼痛患病率95%CI：58%~69%疼痛患病率95%CI：21%~46%33%59%64%疼痛患病率95%CI：43%~63%53%一项对过去40年文献的系统评价52项研究，对四个亚组的癌痛患病率进行计算疼痛患病率超过三分之一的癌痛患者为中度或者重度疼痛在所有癌症类型中，癌痛患病率＞50%，且以头颈部癌症患者的疼痛患病率最高第6页,共45页，2024年2月25日，星期天在中国，肿瘤患者中约70％是中晚期70%其中70％存在疼痛其中

70％没有得到有效止痛（不包括存活时间在一年以上者）

癌痛治疗现状不容乐观其中70％治疗不规范第7页,共45页，2024年2月25日，星期天WHO一直将吗啡的用量做为

衡量各国癌痛改善状况的重要指标第8页,共45页，2024年2月25日，星期天全球麻醉药品使用情况-吗啡美国医用吗啡消耗量占全球的的58.7%，而人口只占4.9%，中国约占世界20%的人口，而2007年医用吗啡消耗量只占1.6%！

第9页,共45页，2024年2月25日，星期天中国吗啡的消耗量变化INCB（国际麻醉品管制局）的2007年

疼痛治疗逐渐得到重视和普及第10页,共45页，2024年2月25日，星期天疼痛未控原因医生处方阿片的顾虑：耐受成瘾呼吸抑制患者可能将阿片用于自杀家属可能将阿片用于安乐死阿片可能被成瘾者偷取或转卖阿片处方量不足未使用神经松解治疗未评估患者的肾功能因胃肠病变等原因导致对药物的吸收障碍对失眠处理的关注度不够RodMacLeod.Goodfellowsymposium2007.主要原因：癌痛治疗不规范第11页,共45页，2024年2月25日，星期天癌痛的规范化治疗定义按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗原则早期、持续、有效地消除疼痛限制药物的不良反应对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低最大限度地提高生活质量第12页,共45页，2024年2月25日，星期天理想化的癌痛规范化治疗

癌痛治疗的目标：有效镇痛限制药物的不良反应提高患者的生活质量第13页,共45页，2024年2月25日，星期天世界各国十分重视癌痛治疗纷纷制定癌痛治疗指南第14页,共45页，2024年2月25日，星期天人类对疼痛治疗观念转变1.刘端祺等.中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254.2.InternationalAssociationfortheStudyofPain,2004.Availableat:/AM/AMTemplate.cfm?Section=HOME&CONTENTID=7636&TEMPLATE=/CM/ContentDisplay.cfm&SECTION=HOME疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不痛则不给药；疼痛是懦弱的表现；中国传统观念：关公刮骨疗伤之勇猛。缓解疼痛是基本人权2，合理使用药物控制癌痛使得越来越多的癌痛患者临床获益，生活质量有了极大的改善1第15页,共45页，2024年2月25日，星期天近十年癌痛指南汇总NCCN成人癌痛指南EAPC癌痛治疗指南2007年、2010年、2013年连续更新，指导临床实践2012年推出阿片类药物用于癌痛治疗的循证推荐WHO癌痛与姑息治疗指南自1986年以来已出版8个癌痛治疗相关指南ESMO指南、NICE指南等第16页,共45页，2024年2月25日，星期天慢性疼痛是一种疾病疼痛为癌症患者最常见和最难忍受的症状之一，必须得到治疗疼痛是伤害或潜在组织损伤引起的不愉快感觉，常伴有内分泌代谢、免疫和精神—心理改变2002年第十届国际疼痛大会达成共识：疼痛被列入继呼吸、血压、脉搏、体温后的第五大生命指征尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难治性疼痛阿片类药物在慢性癌痛和非癌痛有良好效应

疼痛治疗的现代观念第17页,共45页，2024年2月25日，星期天WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996WHO3-stepladderWHO3-stepladder123无癌痛阿片类药物治疗中重度疼痛非阿片辅助用药阿片类药物治疗轻中度疼痛非阿片辅助用药非阿片辅助用药疼痛持续或疼痛增加疼痛持续或疼痛增加WHO癌痛三阶梯治疗原则口服首选按时给药按阶梯给药个体化注意细节第18页,共45页，2024年2月25日，星期天国际疼痛研究协会(IASP)发表在PAIN上的临床更新MarinangeliF,etal.JPainSymptomManage2004;27:409-416.该对WHO三阶梯止痛原则进行修改了？第19页,共45页，2024年2月25日，星期天

阿片类药物可全程应用轻度疼痛:

如非阿片类药物不能充分控制，应根据患者的个体需要，加用低剂量强阿片类药物镇痛；中度疼痛:

起始即应用低剂量强阿片类药物镇痛治疗，加用或不加用非阿片类药物；重度疼痛:治疗需要立即使用强阿片类药物，加用或不加用非阿片类药物；第20页,共45页，2024年2月25日，星期天2012欧洲姑息治疗学会(EAPC)阿片类药物癌痛治疗指南LancetOncol2012;13:e58–68NEWFebruary2012低剂量第三阶梯药物(如吗啡或羟考酮)可作为第二阶梯的替代药物(可待因、曲马多)第21页,共45页，2024年2月25日，星期天NCCNGuideline2013v.1第22页,共45页，2024年2月25日，星期天癌痛的筛查和评估疼痛筛查和评估对进行合理有效的疼痛管理至关重要疼痛评估旨在诊断疼痛的病因和病理生理(躯体，内脏或神经性)，并依据临床情况和患者意愿进行个体化治疗，以使患者的生活功能和质量最大化全面筛查评估疼痛处理疼痛筛查疼痛无痛预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)每次后续随访时重新筛查确定疼痛强度和性质(见疼痛强度评分PAIN-A)重度未控疼痛属内科急症，应立即进行评估进行全面疼痛评估(见PAIN-C)以确定疼痛的

-病因

-病理生理

-特殊癌痛综合征(见PAIN-D)-确定患者对舒适度和功能需求的期望目标与肿瘤急症无关的疼痛未使用过阿片类药物的患者阿片类药物耐受的患者预计会出现疼痛的事件或操作见临床操作相关的疼痛与焦虑(PAIN-B)疼痛评分≥4(见PAIN-5)或疼痛评分0-3(见PAIN-6)的阿片类药物耐受患者的疼痛处理见未使用过阿片类药物患者的疼痛处理(PAIN-3)与肿瘤急症相关的疼痛：-骨折或承重骨骨折先兆-硬膜外转移-软脑膜转移-与感染相关的疼痛内脏器官梗阻或穿孔

(急腹症)除进行肿瘤急症的针对性治疗(如手术、激素、放疗、抗生素)外，根据上述步骤进行镇痛NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第23页,共45页，2024年2月25日，星期天中山大学肿瘤医院SUNYAT-SENUNIVERSITYCANCERCENTER癌痛治疗更强调综合治疗和规范治疗跨学科、多学科合作已成为规范化疼痛处理的一种模式,需要一支强有力的专业队伍疼痛治疗的现代观念—早！第24页,共45页，2024年2月25日，星期天合理选择阿片类药物美国常用阿片类镇痛药物 不推荐用于癌症的药物

吗啡羟考酮氢吗啡酮芬太尼×

哌替啶×混合激动-拮抗剂×安慰剂半衰期短，是镇痛的优选药物NCCNclinicalpracticeguidelinesinoncology:adultcancerpain,2013.Availableat:/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#supportive第25页,共45页，2024年2月25日，星期天第三阶梯阿片类药物首选推荐2012版“阿片类药物治疗癌痛欧洲指南”指出2：口服吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛效果无明显差异，均可推荐做为首选第三阶梯阿片药物用于中重度癌痛的治疗CaraceniA,etal.LancetOncol.2012;13(2):e58-68.第26页,共45页，2024年2月25日，星期天考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量NCCN2013指出：对复方制剂使用需非常小心SeetheFDAwebsite第27页,共45页，2024年2月25日，星期天NSAIDs日限制剂量布洛芬2400mg/d

对乙酰氨基酚2000mg/d

塞来昔布400mg/d

卫生部2011版《癌性疼痛诊疗规范》第28页,共45页，2024年2月25日，星期天1939年度冷丁度冷丁为癌痛治疗不推荐的药物规范化治疗第29页,共45页，2024年2月25日，星期天成瘾性是医生处方阿片最主要的顾虑

对259名中国医师进行的问卷调查显示，75%的医师担心阿片会成瘾，而国外ECOG和MDAnderson的两项研究中，担心成瘾的医师比例仅为2%和12%75%ZhongliLiao,

etal.JournalofPalliativeMedicine.2013;16(6):692-695.第30页,共45页，2024年2月25日，星期天耐药躯体依赖心理依赖反复用药，药效下降，作用时间缩短，需增加正常药理学现象，不影响药物的继续使用生理状态，突然停用后出现戒断症状，逐渐减量来避免，不妨碍有效地使用强阿片类药物持续地、不择手段地渴求“欣快感”，对成瘾担心，导致未合理使用阿片药物规范化治疗规范化镇痛，“成瘾”万分之一第31页,共45页，2024年2月25日，星期天人类对阿片类药物的认识不断加强1840年1805年首次从罂粟分离出吗啡1898年开始工业合成吗啡，发现”吗啡成瘾”问题海洛因上市，造成比吗啡成瘾更严重的社会问题1983、1991年硫酸吗啡控释片上市，患者成瘾率低至可以忽略从成瘾到消除成瘾顾虑第32页,共45页，2024年2月25日，星期天消除顾虑，合理使用阿片类药物疼痛是成瘾的天然拮抗剂，使用缓释阿片类药物不易“成瘾”临床军医杂志.2006;34(5):635-637.第33页,共45页，2024年2月25日，星期天Meta分析显示：

羟考酮的安全性优于其它阿片类药物Wangetal.Efficacyandtolerabilityofoxycodoneinmoderate-severecancer-relatedpain:Ameta-analysisofrandomizedcontrolledtrialsExpTherMed.2012;4:249-254使用羟考酮治疗与癌症相关的疼痛，

恶心和便秘发生率较少第34页,共45页，2024年2月25日，星期天奥施康定治疗中至重度癌痛患者，

无“成瘾”发生1823例患者应用奥施康定®片治疗中至重度癌痛不良反应少，且随时间减少(除便秘外)；无呼吸抑制及“成瘾”的发生YuSY,etal.Oncology.2008,74(suppl1):46-51.第35页,共45页，2024年2月25日，星期天2011年主要麻药消耗量对比：美国VS中国麻药消耗量：中国远远低于美国第36页,共45页，2024年2月25日，星期天消耗量排序：中