品管圈活动解析步骤

品管圈活动解析步骤品管圈活动解析步骤品管圈活动解析步骤品管圈活动解析步骤品管圈活动解析步骤品管圈活动解析步骤1QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4.目标设定5.解析6.对策拟定7.对策实施及检讨8.效果确认9.标准化10.检讨及改进有效果计划Plan实施Do确认Check处置Action无效果1.主题选定4/2/20242QCC活动的步骤1.主题选定2.拟定活动计划书3.现状把握4解析查找原因为了达到设定的目标，根据现状把握中找到的改善重点，一一对应分析，分别展开解析通过对问题产生原因的分析，找出关键所在，圈员要开阔思路，集思广益，从能够设想的所有角度去想象可能产生问题的全部原因（头脑风暴法）4/2/20243解析查找原因为了达到设定的目标，查找原因

头脑风暴法

头脑风暴是一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。

利用头脑风暴可以对问题进行透彻的分析，利用集体的智慧初步得到问题发生的原因。提出原因的方法4/2/20244查找原因头脑风暴法提出原因的方法4/2/系统图关联图特性要因图分析法提出原因的方法解析查找原因4/2/20245系统图关联图特性要因图分析法提出原因的方法解析问题↓原因↓要因↓真因←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检柏拉图→解析流程4/2/20246问题←头脑风暴、鱼骨图、系统图←表决(记名式团体技巧)←查检解析内容

原因：所有可能造成问题的因素都称为原因

要因：根据经验或投票所圈选出来的原因

（并没有实际到现场收集数据来验证）

真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。4/2/20247解析内容原因：所有可能造成问题的因素都称为原因4/2/2

问题的结构有如冰山解析的内容4/2/20248问题的结构有如冰山解析的内容4/2/20248解析过程列出所有可能影响问题的重点因素，针对重点因素进行解析：工具：5Why1H反复提出五次为什么？打破砂锅问到底，自问自答，列举出所有可能的原因；从中找出要因；追求真因。4/2/20249解析过程列出所有可能影响问题的重点因素，针对重点因素进行1分析原因2找出要因3找出真因原因分析过程

第一阶段第二阶段第三阶段4/2/2024101分析原因2找出要因3找出真因原因分析过程第一阶段第第一阶段：分析原因特性要因图法：利用图示的方法详细的确认、发现问题的所有可能原因，是找出问题根本原因的重要工具。4/2/202411第一阶段：分析原因特性要因图法：利用图示的方4/2/2024特性要因图代表“结果及原因”间或“期望及对策”间的关系绘制特性要因图共有两种方法:

(1）演绎法：将原因预先分成几大原因，例如“人员”

“工具”

“方法”“材料”

“环境”等，圈员再有这些大原因往下分别思考中原因和小原因4/2/202412特性要因图代表“结果及原因”间或“期望及对策”间的关系4/2特性要因图绘制特性要因图共有两种方法:(2)归纳法：先请每位圈员写几个原因（如10个原因），再将所有原因集合起来，删去重复部分，加以分类。4/2/202413特性要因图绘制特性要因图共有两种方法:4/2/202413特性要因图演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造成圈员的思考方向局限在这几个大原因上，而忽略其它大原因归纳法：此法所想出的原因较完整，不太会被局限在某一范围内，但是所花的时间会比演绎法多。区别4/2/202414特性要因图演绎法：可使特性要因图快速完成，但也容易造成圈员的鱼骨图的三种类型各要素及特性值间不存在原因关系，而是结构构成团系。鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写。整理问题型原因型对策型鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写。15鱼骨图的三种类型各要素及特性值间不存在原因关系，而是结构构成举例：整理型鱼骨图员工培训培训计划制定培训计划实施培训监督结果跟踪效果评估教材课时计划培训项目实际应用晋升比例课时跟踪成绩评比学生反馈成绩考核师资16举例：整理型鱼骨图员培训计划制定培训计划实施培训监督结果跟踪举例：原因型鱼骨图

为什么手术感染率增加敷料、器械制度医护人员病人准备环境无菌观念差学生进修者进出多操作不合格管理不严不健全消毒不合要求途中污染急诊病人来不及卫生处置医务人员卫生处置不认真人员随便出入环境卫生差手术房间少布局不合理空气消毒不合格某医院手术感染率增加因果分析图一室多台间隔时间不够17举例：原因型鱼骨图为什么手术感染率增加敷料、器械制度医护举例：对策型鱼骨图通过案例增强护士对洗手重要性认知环境流程

管理增强护士手消毒意识接触病人前后洗手执行护理操作前后洗手护士长加强护士洗手管理、监督提高护士慎独精神，无人监督时也能洗手加强护士洗手培、考核如何提高护士日常护理工作洗手依从性护士长加强对护士洗手培训、考核保证科室有充足洗手资源如洗手池、洗手液、擦手纸、垃圾筐等护理部对护士洗手进行不定期抽查制度有关洗手制度、流程护士18举例：对策型鱼骨图通过案例增强护士对洗手重要性认知环境流程特性要因图4/2/202419特性要因图4/2/202419特性要因图绘制的步骤如下：1、列出问题：划出主骨及所要讨论的主题，主题可表示为“为什么”开头的语句.

②特性和主骨。特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。特性主骨１２4/2/202420特性要因图绘制的步骤如下：1、列出问题：划出主骨及所要讨论的③大骨和要因大骨上分类书写3～6个要因，可用四方框圈起来。特性要因图绘制的步骤如下：３要点：确定大原因：一般而言，可有方法、人员、材料、机器设备这四个方面进行思考，绘图时，应保证大骨及主骨成60度夹角，然后在及主骨交接的线头划上箭头。。

21③大骨和要因特性要因图绘制的步骤如下：３要点：确定大原因：一④中骨、小骨、孙骨。中骨「事实」。小骨要围绕「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。孙骨中骨大骨小骨４特性要因图绘制的步骤如下：22④中骨、小骨、孙骨。孙骨中骨大骨小骨４特性要因图绘制的步骤如⑤深究要因。追查要因的时候，要由全员讨论决定。将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。5特性要因图绘制的步骤如下：23⑤深究要因。5特性要因图绘制的步骤如下：23⑥记入关联事项。在制成的鱼骨图下栏标注名称。标注制图日期。标注制图人姓名。「……」的特性要因图名称2017年1月10***、***、***制图日期及制图人特性要因图绘制的步骤如下：24⑥记入关联事项。「……」的特性要因图名称2017年

鱼骨图鱼骨图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的图。一张鱼骨图只能解決一个主要品质问題，如果有几个主要改善问題，那么就画几张鱼骨图。人员材料流程环境机器主要问题中原因小原因大原因4/2/202425鱼骨图鱼骨图：是用来分析某一质量问题发生原因时所用的特性要因图绘制图常见以下错误：

1、没有划上箭头记号

2、因果关系不明确或放入无关联的原因

3、用词笼统含糊

4、小原因数量不足或中原因未加以细分成小原因

5、将对策当成原因4/2/202426特性要因图绘制图常见以下错误：4/2/202426特性要因图注意要点:大要因通常代表是一个具体方向、分类。中要因通常代表的是一个概念、现象、类别、不良项目。小要因通常代表的是具体事件。至少要有4根大骨、3根中骨及2根小骨。一支特要因图就会有24个小要因，且这些要因都不能重复。绘制大骨及中骨,以60°为原则,把要因写在各骨的未端,易整理，易看懂。解析常用方法4/2/202427特性要因图注意要点:解析常用方法4/2/202427通常根据圈员的经验和投票圈选出来要因：评价法。具体步骤：1.制作评价表：列出所有末端原因。2.针对末端原因和问题的影响程度进行评分，采用1、2、3或1、3、5评分法。3.评分完成后，加总各圈员分数，将各原因的分数由高到低排列，并依据二八法则，选出分数最高的前20%为主要原因。或者依照得分为满分的80%以上的选项作为主要原因。表2-17第二阶段：找出要因4/2/202428通常根据圈员的经验和投票圈选出来要因：评价法。具体步骤：第二真因验证强调“三现”原则----现场、现物、现时的原则收集数据。具体步骤：1.将圈员评选出来的要因收集起来，作为查检项目设计查检表，然后再到实际工作中使用，发现问题并修改之后作为最终的查检表。2.依照查检表，遵循“三现”原则收集数据。3.将收集的数据做汇总、绘制柏拉图，采取二八法则找出真因。注：可查检的要因：列入查检表，现场收集、汇总、依据二八法则，进行验证后再进入对策拟定。

不可查检的要因：进行相关文献的论述或科学实验论证后，进入对策。第三阶段：找出真因4/2/202429真因验证强调“三现”原则----现场、现物、现时的原则收集1.解析是针对现状把握阶段柏拉图中所发现的改善重点做解析，而不是对主题进行解析。2.因果关系要有逻辑性，不能颠倒因果关系。3.解析要深入，经过圈员充分讨论，深追末端原因。4.在整理问题发生的原因时，若发现不相关的原因，建议不必放入特性要因图或系统图。解析注意事项4/2/2024301.解析是针对现状把握阶段柏拉图中所发现的改善重点做解析，而结束语我们小小的改变，病人大大的不同，我们一直在努力，我们更需要改变！

感谢大家的聆听！