外科护理教案(绪论、体液平衡)

《外科（皮肤）护理学》教案上课学院：授课班级：主讲教师：上课时间：目录1.第1单元…………………绪论2.第2单元……………外科体液代谢失调病人的护理第一单元第1周1学时单元标题：外科（皮肤）护理学绪论教学地点：教学目标：1．知识目标：熟悉外科护理学的内容和地位2．技能目标：掌握外科护理学的学科性质与理论指导。3.情感目标：在工作过程中，体现出外科护士素质基本要求。教学方法：讲授法、案例教学法、多媒体教学法教学材料及工具：考核与评价方式(Testing&EvaluatingMode)：主要教学内容及过程一、学习任务1、外科护理学的范畴、内容和地位2、外科护理学的学科性质二、任务实施外科护理发展史的疾病范畴1、外科护理学发展（1）、我国古代外科殷商甲骨文“疮、疥”；周代“疡医”；汉代华佗“麻沸散”剖腹死骨剔除。南北朝《刘渭子鬼移方》；随代巢元方对外科的病因病理和病症有记载。唐代《理伤续断方》骨科专著。元代《世医得效方》、明代《外科准绳》、《外科正宗》外科专著。此期“护理”仅为家庭生活照料。（2）、近代外科及外科护理发展史西方19世纪止痛、止血、感染的基础手术上发展起来的。本世纪40年代输血和抗生素Ｘ线核素外科疾病诊断和治疗。50年代体外循环和低温麻醉心内手术19世纪，费罗伦斯、南丁格尔在克里米亚战斗中的护理工作，使伤员的病死率从50%下降至2.2%，从而创建成了护理专业。随后伴随着外科事业的发展，成为了一门独立的学科。并越来越受到重视。随着世界卫生组织(WHO)提出的“健康”新定义，即“健康不仅是没有身体上的疾病和缺陷，还要有完整的心理状态和良好的社会适应能力”的理念，护士的角色发生了根本转变，护理对象从病人扩展到对健康者的预防保健，工作场所从医院延伸至家庭和社区，护理方式是以护理程序为框架的整体护理，护士的职能由单纯“照顾者”转达变为：“照顾者、管理者、支持者、教育者和保护者”。2、外科护理疾病范畴感染病人、损伤病人、肿瘤病人、畸形病人、内分泌疾病病人：甲状腺和甲状旁腺功能亢进及胰岛细胞瘤等。器官移植病人、寄生虫病病人：（肝棘球蚴病和胆道蛔虫症）、功能障碍（梗阻性疾病、血管疾病和门脉高压症）外科护理学的性质1、外科学－是研究外科疾病的发生与发展规律、诊断、治疗和预防方法、手术技术以及术前术后处理的一门临床医学学科2、外科护理学—是研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。包含了医学基础理论、外科学基础理论和护理学基础理论及技术。3、学习外科护理学的指导思想（1）、树立正确和稳固的职业思想（2）、以现代观为指导（3）、注重理论与实践相结合4、外科护士应具备的素养（1）、高度的责任心具备高度责任心，爱岗敬业，全心全意地为人民服务。（2）、“三基”扎实掌握相关的护理学知识和基本操作技能，才能及时发现病人现有或潜在的生理、病理、心理问题，有效地提供相关护理。（3）、不断更新知识现代护理工作日趋向网络化、数字化和智能化方向发展；必须不断扩充、更新知识，才能适应时代发展的步伐和满足现代外科护理学发展的需求。（4）、身心健康工作负荷大，护士若不具备健全的体魄、健康的心态和饱满的精神状态．就不能保证及时有效地参与抢救工作。三、任务点评学生掌握外科护理学科性质为依据，能说出外科护理的疾病范畴和课程性质。四、小结外科护理学是研究如何对外科病人进行整体护理的临床护理学科。包含了医学基础理论、外科学基础理论和护理学基础理论及技术。我国古代外科护理体现在以家庭照顾为主，自19世纪，费罗伦斯、南丁格尔创建成了护理专业才成为了一门独立的学科。护理学的发展历经了以疾病为中心、以病人为中心及以人的健康为中心三个阶段，随着医学模式的转变和“健康”新定义产生，护士的角色发生了根本性转变，现代护士的职能由单纯“护理者”转变为：“护理者、决策者、管理者、沟通者和研究者，也是教育者”。学习外科护理学必须树立正确和稳固的职业思想，以现代医学护理观为指导，注重理论联系实际。外科护士要有高度的责任心，要有扎实基础理论、基础知识和基本技能，要不断更新知识，同时要有健康的身心等基本素养。五、课后作业1、何谓外科护理学？其内容包哪些？2、护士是护理的、、、、，也是教育者。3、外科护士应具备哪些素养？第二单元第1周7学时单元标题：项目一：基础外科护理技术任务1：外科体液代谢失调病人的护理教学地点：教学目标：1、知识目标：掌握脱水与缺钠病人的护理措施和健康指导，熟悉脱水与缺钠病人的护理评估和水中毒的护理评估、护理诊断和护理措施。2、技能目标：通过案例能对脱水与缺钠病人实施整体护理。3、情感目标：通过实践教学学会对输液病人的护理，并在护理中表现出认真、细心的工作态度。教学方法：任务驱动教学法、讲授法、案例教学法、多媒体教学法教学材料及工具：教材、授课计划、教案、ppt课件、扩音器、粉笔、多媒体考核与评价方式：主要教学内容及过程MainTeachingContents&Procedures复习旧课1、正常体液的分布，体液的调节。二、学习任务正常水平衡、电解质平衡；水、钠代谢失衡病人的护理2、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒、呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒。三、任务实施任务一：体液代谢失衡病人的护理一、水、钠代谢失衡的护理（一）体液的组成及分布成年男性体液量占体重的60%，女性约占体重的50%。体液组成：细胞内液占40%细胞外液占20%组织间液占细胞外液3/4，占体重的15%血浆占细胞外液1/4，占体重的5%。细胞内外液中离子组成：细胞外液的主要阳离子为Na+，主要的阴离子为Cl-、HC03-和蛋白质。细胞内液中主要的阳离子为K+和Mg2+，主要的阴离子为HPO42-和蛋白质。细胞内、外液的渗透压相似，正常为290～310mmol／L。（二）水、电解质平衡及调节（三）酸碱平衡及调节（四）水、钠代谢失衡的护理血清钠浓度正常为135-150mmol/L血清钠浓度低于135mmol/L称为低渗性缺水，高于150mmol/L称为高渗性缺水。血清钠浓度在正常范围内称为等渗性缺水。高渗性缺水：水和钠同时缺失，缺水>缺钠，血清钠浓度高于正常，细胞外液高渗，低渗性缺水：细胞外液↓→肾素-醛固酮系统兴奋→醛固酮促进远曲肾小管对钠的吸收和水的吸收↑→细胞外液↑。等渗性缺水：最初胞内液不移向细胞外液→细胞内液不变，液体丧失的时间过久→细胞内液移向细胞外液→细胞内液、外液量都↓→细胞缺水。【护理评估】（一）健康史（二）身体状况1．高渗性缺水可以分为三度轻度缺水：口渴，缺水量为体重的2%-4%中度缺水：极度口渴、尿少、脱水征象明显，唇干舌燥，眼窝凹陷，皮肤无弹性，常伴烦燥、乏力。缺水量为体重的4%-6%重度缺水：除了中度缺水的临床表现燥狂、幻觉、甚至昏迷。缺水量为体重的6%以上2．低渗性缺水低渗性缺水分为三度（1）轻度缺钠：感疲乏、软弱无力、头晕、手足麻木、口渴不明显。血清钠在130mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5g。（2）中度缺钠：除轻度缺钠的症状外，有恶心、呕吐、脉搏细速、血压下降、脉压变小、浅静脉萎陷、视力模糊，战立性晕厥，尿量减少。血清钠在120mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.5-0.75g。（3）重度缺钠：常伴休克；病人神志不清，肌痉挛性抽搐、肌腱反射减弱或消失，甚至昏迷。血清钠在110mmol/L以下，每公斤体重缺氯化钠0.75-1.25g3．等渗性缺水：钠及水成比例的丧失，临床表现既有缺水症状又有缺钠症状。主要为少尿、恶心、厌食、乏力、但口渴不明显。唇舌干燥、眼球下陷，皮肤干燥、。体液丧失量达体重的5%，病人则会出现血容量不足症状，表现为颈静脉平坦，脉搏细速，肢端湿冷，血压不稳定或下降。当体液丧失达体重的6%-7%时，则休克明显伴代谢性酸中毒。（三）辅助检查（四）治疗原则1．高渗性缺水：尽早去除病因，可经口摄取水分；也可静脉补充，常用5％葡萄糖溶液或0．45％的低渗盐水。2．低渗性缺水：积极防止原发疾病，轻度缺钠补充5%葡萄糖氯化钠或等渗盐水即可，重度或以上的重病人，可采用3％～5％NaCl。出现休克的病人，可先输晶体溶液，后输胶体溶液，以补足血容量，再静脉滴注高渗盐水，以进一步恢复细胞外液的渗透压。3．等渗性缺水：解除病因。减少水和钠的丧失，用等渗盐水及平衡盐溶液尽快补充血容量。大量输液时选用平衡盐溶液更为合理和安全。（五）心理-社会状况【护理诊断及合作性问题】1．体液不足2．有受伤的危险3．活动无耐力4．知识的缺乏5．焦虑【护理目标】【护理措施】（一）维持适当体液量1．去除病因2．体液疗法（1）补多少（定总量）可按以下公式计算：当日补液量=生理需要量+已丧失量/2+继续丧失量。①生理需要量：②已丧失量：又称累积丧失量，指在制定补液计划前已经丢失的体液量，可按脱水程度补充。③继续丧失量：又称额外丧失量，包括外在性和内在性失液。（2)补什么（种类）原则缺什么补什么(3)补液方法先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，见尿补钾，液种交替。3．疗效观察输液通畅，记录出入量，观察指标。（二）加强基础护理1．建立适当安全的活动模式2．保护皮肤黏膜（三）心理护理【健康指导】水中毒水中毒是因为人体摄取了过量水分，血浆胶体渗透压下降和循环血量增加，又称稀释性低钠血症。水中毒致死的机会非常低，但仍然是有可能发生的。人体肾脏的持续最大利尿速度是每分钟16毫升，一但摄取水分的速度超过了这个标准，过剩的水分会使细胞膨涨，从而引起水中毒。尤其是脑细胞水肿，可能会致命。【护理评估】（一）健康史1．肾排水功能不足2．ADH分泌过多3．水、钠代谢紊乱（二）身体状况中枢神经系统症状。由于脑细胞水肿,颅内压增高,可出现视力模糊、疲乏、淡漠，对周围环境无兴趣，头痛、恶心、呕吐、嗜睡，抽搐和昏迷，此外还有呼吸、心跳减慢、视神经乳头水肿，乃至惊厥、脑疝。由于水潴留，体重增加。早期可见眼结膜水肿，较重时则见皮肤虚胖、有凹陷性水肿发生。（三）辅助检查血液中的钠离子浓度过低，低于130mEq/L：开始出现轻度的疲劳感；低于120mEq/L：开始出现头痛、呕吐或其他精神症状；低于110mEq/L：除了性格变化，还伴随痉挛、昏睡的感觉；低于100mEq/L：神经讯号的传送受到影响，导致呼吸困难，可能会引致死亡。（四）治疗原则立即停止水分摄入。轻者，限制水分摄入，排出多余的水分后，水中毒即可解除。严重者，除禁水外，还需静脉输注高渗盐水或利尿剂。五）心理-社会状况【护理诊断及合作性问题】体液过多2.潜在并发症脑水肿、肺水肿【护理措施】严密观察病情变化严格控制水的摄入量每日限制摄水在700-1000ml以下。对重症水中毒遵医瞩静脉慢滴3％～5％NaCl。对肾衰病人必要时采取透析疗法，注意病人的心理状况。二、钾代谢失衡病人的护理细胞内液钾含量占体内总量的98%，细胞外液只占2%，但是却具有重要的生理功能。正常血清钾的浓度为3.5-5.5mmol/L。血清钾的浓度低于3.5mmol/L为低钾血症，血清钾浓度超过5.5mmol/L为高钾血症。低钾血症【护理评估】（一）健康史1．钾摄入不足2.钾丢失过多3.钾由细胞外进入细胞内（二）身体状况1.神经系统症状：最早的临床表现是肌无力，先四肢软弱无力，以后延及躯干和呼吸肌，呼吸肌受累可导致呼吸困难或窒息。软瘫、腱反射减退或消失。2.消化道功能障碍：食欲不振、恶心、呕吐、腹胀和肠麻痹等症状。3.心脏功能异常：心脏节律异常和传导阻滞。严重缺钾者可导致心脏收缩期停搏。4.中枢神经抑制症状：意识混乱，易受刺激，烦燥不安，嗜睡或抑郁。5．泌尿系症状：因尿浓缩功能障碍，尿量增加，夜尿增多。6．代谢性碱中毒（三）辅助检查1．血液检查血清钾的浓度为3.5-5.5mmol/L。2．尿液检查尿量增加，尿比重下降。3．心电图典型的心电图改变为T波降低、增宽、双相或倒置，随后出现ST段降低、QT间期延长。如有U波出现则更有诊断价值。（四）治疗原则病因治疗。纠正低钾，口服补钾最为安全。对于不能口服的病人或缺钾较严重的病人则采取静脉补钾。（五）心理-社会状况【护理诊断及合作性问题】有受伤的危险2.活动无耐力3.知识缺乏4.潜在的并发症心律失常、心跳骤停【护理措施】（一）病因治疗（二）正确执行补钾计划口服补钾最为安全。常选用10％氯化钾溶液，一日三次。对于不能口服的病人或缺钾较严重的病人则采取静脉补钾。方法是将10％氯化钾溶液稀释后静脉滴注。静脉补钾时应注意以下几点：1．浓度勿高2．速度勿快3．见尿补钾4．总量限制5．严禁直接静脉推注（三）增加病人活动耐受力（四）并发症的防治及护理【健康指导】高钾血症【护理评估】（一）健康史1．钾摄入过多2.钾排泄减少3.细胞内钾释出过多（钾分布异常）4．代谢性酸中毒（二）身体状况1．神经肌肉系统症状轻度高钾血症病人神经肌肉兴奋性升高的表现手足感觉异常、疼痛；重度高钾血症病人神经肌肉兴奋性降低表现，乏力、四肢软弱无力，腱反射消失甚至弛缓性麻痹，神志淡漠、恍惚。2．胃肠道症状恶心、呕吐，小肠绞痛，腹胀、腹泻等。3．心脏功能异常症状表现为心动过缓、心律不齐等，严重时可引起致死性的舒张期心搏骤停。4．微循环障碍表现血钾过高的刺激作用使微循环血管收缩，出现皮肤苍白、湿冷、青紫及低血压等表现。（三）辅助检查1．血液检查血清钾的浓度超过5.5mmol/L。2．尿液检查尿钾含量增加。3．心电图血清钾大于7mmol／L者，几乎都有异常心电图的表现：早期为T波高而尖，QT间期延长，随后出现QRS波增宽，PR间期延长。（四）治疗原则高钾血症有致心搏骤停的危险，除及时治疗原发病和改善肾功能外，一旦发现应采取有效降低血钾水平并对抗心律失常。（五）心理-社会状况【护理诊断及合作性问题】有受伤的危险2.活动无耐力3.焦虑4.知识缺乏5.潜在并发症【护理措施】（一）积极处理原发病（二）降低血清钾浓度1．禁钾停用所有含有钾盐的药物，避免进食含钾量高的食物。2．转钾促使K+转移入细胞内：①输注5％碳酸氢钠溶液以碱化细胞外液，促使K+移入细胞内或由尿排出。②输注25％葡萄糖溶液100～200ml，以每5克糖加入正规胰岛素1U静脉滴注，促使K+转入细胞内以暂时降低血清钾浓度。3．排钾如呋塞米（速尿）40mg静脉推注、阳离子交换树脂口服或保留灌肠。肾功能不全或上述治疗无效时可采取腹膜透析或血液透析。4．抗钾钙与钾有对抗作用，能缓解K+对心肌的毒性作用。如心电图显示情况严重，出现心律失常，可用10％葡萄糖酸钙加等量25％葡萄糖溶液缓慢静脉推注，必要时可重复推注。（三）并发症的防治及护理三、酸碱平衡失调正常动脉血的pH为；7.35-7.45HCO3-反映代谢性因素，HCO3-的原发性减少或增多，可引起代谢性酸中毒或代谢性碱中毒。PaCO2反映呼吸性因素，PaCO2的原发性增多或减少，可引起呼吸性酸中毒或呼吸碱中毒。体液内氢离子的恒定及pH的稳定主要由三方面来调节。（一）代谢性酸中毒代谢性酸中毒指体内酸性物质积聚或产生过多，或HCO3-丢失过多，是外科临床中最常见的酸碱平衡失调。【护理评估】（一）健康史1.酸性物质摄入过多。2.代谢产酸过多。是代谢性酸中毒最主要的原因。3.碱性物质丢失过多。4.氢离子排出减少。病理生理代谢性酸中毒时体内HCO3-减少，H2CO3相对增加，机体通过以下代偿调节，使之重新达到平衡：（二）身体状况轻者症状常被原发病掩盖，重者可有较突出的表现。1．呼吸代偿表现代谢性酸中毒时较典型的症状即为代偿性的呼吸加深加快2．中枢神经系统表现酸中毒时中枢神经系统呈抑制状态，表现为疲乏、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安。严重者可神志不清、昏迷，伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失。3．心血管系统表现病人面色潮红、心率加快、血压偏低。由于代谢性酸中毒可影响心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感性，故病人易发生休克、心律不齐和急性心功能不全。（三）辅助检查1．血气分析：血液pH值和HCO3-明显下降，PaCO2正常或代偿性降低。2．尿呈强酸性。3．常伴有血清钾浓度升高。（四）治疗原则积极处理原发病，消除诱因。轻度代谢性酸中毒病人(血浆[HCO3-]为16～18mmol／L者)，往往在消除病因和适当补液后自动好转，基本无需碱剂治疗。血浆[HCO3-]低于10mmol／L的病人，需应用碱剂治疗。常用的碱剂为5％碳酸氢钠溶液。由于代谢性酸中毒时血[Ca2+]增多，而酸中毒纠正后[Ca2+]减少，故不宜使血浆[HC03-]过快超过14～16mmol／L，以免因低钙血症引起手足抽搐、惊厥和神志改变。另外，在纠正酸中毒的同时，大量K+从细胞外又移回至细胞内，易引起低钾血症，故应注意适当补钾。（五）心理-社会状况【护理诊断及合作性问题】低效性呼吸型态2.活动无耐力3.潜在并发症高钾血症【护理措施】积极处理原发病2．正确执行治疗计划（二）代谢性碱中毒体内酸性物质丢失过多或碱性物质摄入过多均可引起代谢性碱中毒。【健康评估】（-）健康史1.H+丢失过多。2.碱性物质摄入过多。3.长期应用利尿剂。4.低钾性碱中毒。（二）身体状况轻者常无明显表现，且症状常与原发病有较大关系。有时可有呼吸变浅、变慢或有精神方面的异常，如谵妄、精神错乱或嗜睡等。严重者可因脑组织代谢障碍而发生昏迷。（三）辅助检查1．血气分析：血液pH和[HCO3-]值明显增高，PaC02正常或代偿性增高。2．可伴有低钾血症或低氯血症。（四）治疗原则积极治疗原发病，恢复血容量，纠正低钾低钙，严重者静脉滴注稀释的盐酸溶液。（五）心理-社会状况【护理诊断及合作性问题】低效性呼吸型态意识障碍潜在并发症低钾血症知识缺乏【护理措施】积极治疗原发病，纠正低钾血症但应在病人尿量大于每小时40ml后开始。应用酸性药物严重代谢性碱中毒者(pH>7.65，血浆[HCO3-]为45～50mmoL／L)，为尽快中和细胞外液中过多的HCO3-，可静脉滴注稀释的盐酸溶液(0.1～0.2moL／L)。纠正碱中毒不宜过快，应根据每4～6小时重复监测血气分析及血电解质检查的结果予以逐步纠正。（三）呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒是指由于肺泡通气及换气功能减弱，不能充分排出体内生成的CO2，致血液中PaC02增高引起的高碳酸血症。【护理评估】（一）健康史凡能引起肺泡通气或换气功能不足的疾病均可导致呼吸性酸中毒。1、呼吸中枢抑制2、胸部活动受限3、呼吸道阻塞4、肺泡微血管阻断（二）身体状况1．急性呼吸性酸中毒病人表现为胸闷、气促、呼吸困难、紫绀等。严重者可伴血压下降、谵妄、昏迷等。