护理查房十病区课件

护理查房十病区护理查房十病区基本资料患者男性，68岁，因畏寒、发热伴尿量减少四天，无尿八小时，前来我院就诊门诊拟诊为“急性肾功能不全”收入我科，入院时患者神智清楚，精神可，贫血貌，双下肢胫前轻度凹陷性水肿，双肾区无压痛、叩击痛，肾脏未触及，双侧输尿管行径压痛阴性，膀胱区无压痛，膀胱造瘘管一根，造瘘口稍红。阴茎外形正常，双侧阴囊空虚，未能触及睾丸及睾丸附睾。测T：36.1℃P：66次/分Bp：152/80mmHg。护理查房十病区体格检查既往史：乙肝20余年，双侧睾丸切除术后高血压留念肝癌介入术后一年。过敏史：无吸烟：无饮酒：无药物依赖：降压药饮食：异常食欲下降嗜好：无体重：无改变睡眠：异常症状：无辅助药物：无自理：障碍(部分)活动：改变需他人帮助进行护理查房十病区体格检查排便：异常药物辅助：无小便：异常血尿、无尿皮肤：水肿疼痛：无视力：正常听力：正常对疾病的了解：有情绪：紧张、焦虑、沮丧、忧伤、恐惧兴趣爱好：无家庭对病人健康需求：很重视单位/社区支持：有经济、精神护理查房十病区护理问题1.排尿异常：尿量减少2.体液过多3.营养失调：低于机体需要4.活动无耐力5.焦虑、恐惧6.有感染的危险7.生命体征的改变护理查房十病区护理计划2008-09-12日期护理诊断护理目标、措施一、排尿异常：尿量减少

护理目标：患者于7天内尿量增多，每天至少大于400ml；护理措施：1.告诉患者予低盐低脂优质蛋白饮食;2.准确记录24小时出入量，并观察尿的颜色；3.遵医嘱使用利尿剂，并观察治疗结果及副作用；4.遵医嘱予血液透析，及时清除体内多余水分与代谢物；5.鼓励病人适当多饮水；6.予以膀胱造瘘护理，及时换药，避免管道折曲，保持通畅，每天更换集尿袋，避免集尿袋至于膀胱位置。评价09-19：患者尿量明显增多，每天大于400ml护理查房十病区护理计划2008-09-12日期护理诊断护理目标、措施二、体液过多护理目标：患者于一周内能维持正常体液量，尿量增多；护理措施：1.限制摄入：水，前一日尿量再加500ml；钠，每天不超过3g；钾,尿少时严格限制钾的摄入；2.观察病人尿量的变化，水肿的部位、程度、变化，有无头晕、乏力、心悸、呼吸困难等高血压或心衰征象；3.密切观察病人的生命体症，监测血尿素氮、血电解质，发现异常及时汇报医生、4.准确记录24H出入水量5.尽量避免肌肉或皮下注射6.做好患者基础护理，保持床单元平整。每2H帮助病人翻身一次，并订时予以按摩评价09-19：患者水电解质相对平衡护理查房十病区护理计划2008-09-12日期护理诊断护理目标、措施三、营养失调：低于机体需要量护理目标：患者于住院后7天营养平衡，体重无明显减轻护理措施：1.能进食时，予以高生物高效价的优质蛋白，予以含钾量较清的食物，蛋白质早期摄入量限制为0.5g/kg*d血液透析时蛋白质摄入量为1.0—1.2g/kg*d同时予以碳水化合物，高脂肪，以供给充足的热量2.患者恶心，呕吐时，遵医嘱用止吐药，以及随时做好口腔护理3.贫血严重时，遵医嘱易于输血4.患者膀胱出血多时，遵医嘱予以止血、补液5.遵医嘱予以补充脂肪乳、氨基酸等营养液评价09-19：患者营养平衡，食欲号，贫血貌减轻，体重无明显改变护理查房十病区护理计划2008-09-12

日期护理诊断护理目标、措施四、活动无耐力护理目标：患者住院期间能完成基本护理、生活护理措施：1.评价活动的耐受情况，活动时有无出现疲劳感，有无胸痛、呼吸困难，头晕等，活动后有心率无改变2.保证休息，避免过度劳累，提供安静的休息环境，协助病人做好多项生活护理3.用药护理，积极纠正病人的贫血，观察用药后反应，遵医嘱用降压药，强心药等。评价护理查房十病区护理计划2008-09-12日期护理诊断护理目标、措施五.焦虑,恐惧护理目标:患者住院期间能配合治疗与护理,无心理负担护理措施:1.向患者讲解该病的相关治疗,注意事项,饮食,预后等2.与病人做好沟通,讲解成功病历,解除心理负担3.利用社会人际关系,鼓励家属亲友多陪伴于患者身边评价护理查房十病区护理计划2008-09-12

日期护理诊断护理目标、措施六.有感染的危险护理目标:患者住院期间无发生感染护理措施:1.提供清洁舒适的环境,限制探视人数,协助病人做好全身皮肤黏膜的清洁,加强病人的营养支持,以防继发感染的危险2.定时测病人的生命体症,观察病人有无出血液,尿路,肺部等部位的感染的征象,如:发热,尿频,尿痛,咳嗽等,发现异常及时告诉医生3.做好深静脉置管的护理,及时换药,避免迁拉4.透析的各个环节应严格执行无菌操作5.如发生感染,应根据细菌培养和药物敏感实验,合理选用无肾毒性的抗生素6.做好静脉留置针的护理,每天更换敷贴,每天消毒针尖处,如发现针尖处出现红,肿,痒,予以及时拔除,留置一般不超过3—5天评价护理查房十病区护理计划2008-09-12日期护理诊断护理目标、措施七.生命体症改变护理目标:体温于3天内降至正常并保持正常水平,血压于住院期间保持正常水平护理措施:1.发热时,予以物理降温,温水擦浴,鼓励病人多饮水,高热时,遵医嘱予以退热药等2.及时更换身上湿衣服3.配合医生,寻找发热的原因,