门静脉高压诊治

关于门静脉高压诊治门静脉解剖第2页,共83页，2024年2月25日，星期天门静脉系统的特点门静脉系统的两端都是毛细血管网，一端是胃、肠、胰、脾的毛细血管，一端是肝小叶内的肝窦；门静脉和肝动脉的小分支血流在肝小叶间汇管区借小交通支互相流通；门静脉系统血管无瓣膜，与腔静脉间存在4大交通支。门静脉解剖第3页,共83页，2024年2月25日，星期天门静脉与腔静脉的交通支门静脉解剖第4页,共83页，2024年2月25日，星期天1.胃底和食管下段交通支

临床上最重要。胃冠状静脉－胃短静脉通过食管静脉丛与奇静脉、半奇静脉相吻合，血流注入上腔静脉。2.肛管和直肠下段交通支

门静脉血流经肠系膜下静脉、直肠上静脉与直肠下静脉、肛管静脉吻合，流入下腔静脉。第5页,共83页，2024年2月25日，星期天3.前腹壁交通支门静脉左支的血流经脐旁静脉与腹上深静脉、腹下深静脉吻合，分别流入上、下腔静脉。4.腹膜后交通支在腹膜后，有许多肠系膜上、下静脉与下腔静脉分支相互吻合，称为Retzius静脉丛。第6页,共83页，2024年2月25日，星期天正常人全肝血流量1500ml/min。门静脉血流量1100ml/min；门静脉血占60－80％，平均为75％；肝动脉血流量350ml/min；肝动脉血占24－40％，平均为25％；门静脉和肝动脉对肝的供氧量几乎相等。第7页,共83页，2024年2月25日，星期天分型根据门静脉阻力增加的部位分型第8页,共83页，2024年2月25日，星期天肝硬化门静脉高压症窦前型：血吸虫病窦型：肝炎后肝硬化窦后型：肝炎后肝硬化第9页,共83页，2024年2月25日，星期天脾肿大和脾功能亢进：淤血性脾肿大，血三系减少。交通支扩张：上消化道出血，痔疮，腹壁静脉曲张（海蛇头）腹水门静脉高压性胃病、肝性脑病病理生理血吸虫卵汇管区门v小分支虫卵栓塞内膜炎周围纤维化血吸虫病窦前阻塞致肝硬化门v血流门v血流紊乱门v压力增加第10页,共83页，2024年2月25日，星期天脾肿大和脾功能亢进：淤血性脾肿大，血三系减少。交通支扩张：上消化道出血，痔疮，腹壁静脉曲张（海蛇头）腹水门静脉高压性胃病、肝性脑病病理生理肝炎病毒小叶内纤维组织增生肝炎后肝硬化肝硬化肝细胞再生假小叶形成挤压肝窦变狭或闭塞门静脉血流淤滞，压力增加交通支开放肝内淋巴回流受阻，淋巴管网压力增加第11页,共83页，2024年2月25日，星期天脾肿大和脾功能亢进：淤血性脾肿大，血三系减少。交通支扩张：上消化道出血，痔疮，腹壁静脉曲张（海蛇头）腹水门静脉高压性胃病、肝性脑病病理生理肝炎后肝硬化肝硬化第12页,共83页，2024年2月25日，星期天脾肿大和脾功能亢进：

1.淤血性脾肿大；

2.血三系减少；

3.脾周围炎，膈肌粘连，侧支血管形成交通支扩张：

1.上消化道出血，

2.痔疮，

3.腹壁静脉曲张（海蛇头）病理变化第13页,共83页，2024年2月25日，星期天腹水门静脉系统毛细血管床滤过压低蛋白血症肝硬化血浆胶体渗透压淋巴液生成中心血流量醛固酮分泌水钠潴留病理变化第14页,共83页，2024年2月25日，星期天门静脉高压性胃病（占门脉高压上消化道出血的5－20％）病理变化胃壁淤血、水肿胃粘膜下A-V交通支开放胃粘膜微循环障碍胃粘膜微循环障碍第15页,共83页，2024年2月25日，星期天肝性脑病（自然发生者不到10％）病理变化自体血流短路手术分流肝细胞严重受损氨r-氨基丁酸硫醇神经精神综合症第16页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现脾肿大脾功能亢进第17页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现脾肿大脾功能亢进第18页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现呕血黑便原因肝脏合成凝血因子减少脾功能亢进毛细血管脆性增加第19页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现腹水第20页,共83页，2024年2月25日，星期天门脉高压症门脉高压症的临床表现腹水第21页,共83页，2024年2月25日，星期天门脉高压症门脉高压症的临床表现静脉曲张第22页,共83页，2024年2月25日，星期天门脉高压症门脉高压症的临床表现脐疝第23页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现蜘蛛痣第24页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现肝掌第25页,共83页，2024年2月25日，星期天临床表现非特异性全身症状疲乏嗜睡厌食第26页,共83页，2024年2月25日，星期天辅助检查血象脾功能亢进时：白细胞计数＜3×109/L血小板计数＜70－80×109/L贫血：出血、营养不良溶血、骨髓抑制第27页,共83页，2024年2月25日，星期天辅助检查肝功能检查血清白蛋白血清球蛋白白/球蛋白比例倒置凝血酶原时间AFP乙肝病原学检查第28页,共83页，2024年2月25日，星期天Child分级无GPT和PT，有营养状态治疗第29页,共83页，2024年2月25日，星期天辅助检查X线示：食管EV第30页,共83页，2024年2月25日，星期天辅助检查X线示：胃底EV第31页,共83页，2024年2月25日，星期天辅助检查胃镜：重度EV第32页,共83页，2024年2月25日，星期天胃镜：门脉高压性胃病第33页,共83页，2024年2月25日，星期天内镜下EV分级第34页,共83页，2024年2月25日，星期天辅助检查Bus示：肝回声不均第35页,共83页，2024年2月25日，星期天辅助检查Bus示：门v增宽第36页,共83页，2024年2月25日，星期天辅助检查Bus示：血流紊乱第37页,共83页，2024年2月25日，星期天门脉高压症上消化大出血临床资料评价方法1996年Rockall提出第38页,共83页，2024年2月25日，星期天治疗治疗原则降低门脉压力预防和治疗EV出血心得安长效硝基异山梨酯TIPS分流术和断流术肝移植第39页,共83页，2024年2月25日，星期天食道胃底静脉曲张破裂出血1.有静脉曲张但无出血的病人，不宜做预防性手术：肝硬化仅有40％出现食道胃底静脉曲张，而有静脉曲张者约有50～60％并发大出血；2.外科治疗的目的在于紧急制止食道胃底静脉曲张破裂所致的大出血。治疗第40页,共83页，2024年2月25日，星期天适应症对于有黄疸、大量腹水、肝功能严重受损（III级）发生大出血，手术死亡率高达60～70％，此类病人不宜手术；上消化道大出血病因不明确，必要的检查明确病因的同时，进行非手术治疗；作为术前的准备工作。非手术治疗第41页,共83页，2024年2月25日，星期天主要措施输血、输液、防治休克；止血：血管加压素，生长抑素。后者收缩内脏血管，减少门静脉血流，止血率(80～90％)高于前者(40～50％)；非手术治疗第42页,共83页，2024年2月25日，星期天食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方第43页,共83页，2024年2月25日，星期天食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方第44页,共83页，2024年2月25日，星期天食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方第45页,共83页，2024年2月25日，星期天食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方第46页,共83页，2024年2月25日，星期天食管胃底静脉曲张破裂出血EV出血治疗处方第47页,共83页，2024年2月25日，星期天主要措施3.内镜下硬化剂注射和套扎术：硬化剂：鱼肝油酸钠并发症：食管溃疡、狭窄、穿孔套扎术相对较安全、简单急诊出血，内镜治疗为首选，成功率80－100％非手术治疗第48页,共83页，2024年2月25日，星期天经内镜食管曲张静脉套扎术非手术治疗第49页,共83页，2024年2月25日，星期天主要措施4.三腔管压迫止血：

用法：充气试验，证实无漏气，气囊弹性良好插管，深度为50－60cm胃气囊注气150－200ml，持续牵引0.25－0.5Kg食管气囊注气100－150ml胃管使用NS冲洗，观察止血效果非手术治疗第50页,共83页，2024年2月25日，星期天主要措施4.三腔管压迫止血：

注意事项：病人应侧卧或头侧转，以防止误吸严密观察，慎防气囊上滑堵塞咽喉导致窒息每12h，放空气囊10－20min，如有出血再充气压迫三腔管一般放置24h，不宜超过3－5d，确已止血，则缓慢拔管非手术治疗第51页,共83页，2024年2月25日，星期天四腔二囊管（Minnesota管）非手术治疗第52页,共83页，2024年2月25日，星期天主要措施5.经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）药物和内镜治疗无效适应症肝功能较差等待肝移植的患者支撑管（直径8－12mm）进行性狭窄合并症肝功能衰竭，5－10％肝性脑病，20－40％非手术治疗第53页,共83页，2024年2月25日，星期天经颈静脉肝内门体分流术(TIPS)非手术治疗第54页,共83页，2024年2月25日，星期天急诊手术的指征既往有大出血病史，或本次出血来势凶猛，或积极治疗后仍反复出血者；经积极的内科治疗48h内仍不能控制出血，或短暂止血后又再次出血者。手术治疗第55页,共83页，2024年2月25日，星期天手术方式非选择性分流选择性分流门体分流门奇断流第56页,共83页，2024年2月25日，星期天非选择性门体分流术门－腔静脉端侧分流术；门－腔静脉侧侧分流术；肠系膜上－下腔静脉“桥式”分流术中心性脾－肾静脉分流术手术治疗第57页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗门－腔静脉端侧分流术第58页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗门－腔静脉侧侧分流术第59页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗肠系膜－下腔静脉“桥式”分流术第60页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗中心性脾－肾静脉分流术第61页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗选择性门体分流术远端脾－肾静脉分流术限制性门－腔静脉“桥式”分流术第62页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗远端脾－肾静脉分流术第63页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗门奇断流术食管下端横断术胃底横断术食管下端胃底切除术贲门周围血管离断术第64页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗贲门周围血管局部解剖示意图第65页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗贲门周围血管离断术第66页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗贲门周围血管离断术第67页,共83页，2024年2月25日，星期天手术治疗贲门周围血管离断术第68页,共83页，2024年2月25日，星期天断流或分流？肝功能I级，门v内经明显增宽，压力增高，并保持向肝血流，宜选择断流术；如门v出现逆肝血流，可选择断流术或分流术；有严重的门静脉高压胃病的病人，选择限制性分流联合小范围的断流；手术治疗第69页,共83页，2024年2月25日，星期天断流或分流？急诊手术一般施行断流术；终末期肝病合并食道胃底静脉曲张大出血，可以行肝移植；晚期血吸虫病导致的脾肿大、脾功能亢进，单纯施行脾切除效果良好；肝硬化顽固性腹水，有效的治疗方法是肝移植，TIPS仅可改善症状。手术治疗第70页,共83页，2024年2月25日，星期天肝移植时代门静脉高压症的治疗肝移植治疗终末期肝病，存活率已超过70％；肝移植是治疗肝硬化顽固性腹水最有效的方法；肝移植是治疗门静脉高压症出血病人的理想方法。第71页,共83页，2024年2月25日，星期天肝移植时代门静脉高压症的治疗第72页,共83页，2024年2月25日，星期天肝移植时代门静脉高压症的治疗第