白血病概述 2学时

白血病概述1、概念：白血病是起源于BM造血干/祖细胞的克隆性疾病，是一组高度异质性的恶性血液病，其特点是白血病细胞异常增生、分化停滞，并伴有凋亡减少。临床上出现贫血、出血、发热、骨痛及肝脾、淋巴结肿大。2、造血组织病理改变：

①白血病C发生质和量的异常→BM正常造血功能受抑（贫血、出血、感染）且BM腔压力增高（骨痛）。

②白血病C浸润→BM-血液屏障破坏→不成熟C入血及脏器（肝、脾、淋巴结肿大）。3、发病情况：

我国发病率2.76/10万人，是十大高发恶性肿瘤之一，儿童占第一位，成人居第七位。4、病因：

不完全清楚。可能与放射线、化学、病毒、遗传及免疫调节等因素有关。5、分类：分类、分型的目的是认识白血病的性质、拟定治疗方案、预测治疗效果。

①按病情分类：急性、慢性。②按细胞种类分类：粒、淋、单、红、巨等。

③现临床常采用将以上二者结合起来分为急粒、急淋、慢粒、慢淋等。6、临床表现

贫血：苍白、软弱无力，呈进行性发展；

出血：皮肤、黏膜出血常见；

发热：主要与粒细胞减少有关

侵润：淋巴结和肝脾肿大；骨骼和关节疼痛；皮肤和黏膜病变；中枢神经系统白血病等。急性白血病的分型细胞形态和细胞化学染色形态学分型（FAB分型）分化抗原免疫学分型染色体细胞遗传学基因分子生物学血细胞分化、发育、成熟演变规律示意图

急性髓细胞白血病（AML）分八型：1）M0：急性髓细胞白血病微分化型2）M1：急性粒细胞白血病未成熟型3）M2：急性粒细胞白血病部分成熟型4）M3：急性早幼粒细胞白血病M4：急性粒－单核细胞白血病6）M5：急性单核细胞白血病7）M6：急性红白血病8）M7：急性巨核细胞白血病

AML分型标准M1：急性粒细胞白血病未成熟型。原始粒细胞≥90%（NEC）。M2：急性粒细胞白血病部分成熟型。

M2a：原始粒细胞30%-89%（NEC）,早幼粒以下阶段细胞>10%,单核细胞<20%。

M2b：亚急性粒细胞白血病，异常中幼粒细胞≥30%。M3：急性早幼粒细胞白血病。

M3a：异常早幼粒细胞≥30%，胞质内大量粗大的嗜天青颗粒及成束Auer小体。

M3b：细颗粒型。

M3v：变异型,胞质内缺少颗粒。M4：急性粒—单核细胞白血病。

M4a：原早粒≥30%(NEC),原幼单>20%M4b:原幼单≥30%(NEC),原早粒>20%M4c:原始C同时具有粒单两系特征且≥30%(NEC)。

M4E0:除以上特征外,BM异常嗜酸C≥5%M5：急性单核细胞白血病。

M5a:未成熟型，原单≥80%(NEC)M5b:部分成熟型，原单<80%(NEC)M6：急性红白血病，有核RBC≥50%且原始C≥30%(NEC)。M7：急性巨核细胞白血病，BM原巨核细胞≥30%。

急性淋巴细胞白血病（ALL）分三型，即：1）L1：原始和幼稚淋巴细胞以小细胞（直径<12um）为主2）L2：原始和幼稚淋巴细胞以大细胞（直径>12um）为主3）L3：原始和幼稚淋巴细胞大小较一致，以大细胞为主，胞浆量较多，深蓝色，细胞内有明显空泡。免疫学分型

白血病免疫分型是利用单克隆抗体（McAb）对骨髓或外周血中的白血病细胞进行免疫标记，检测其细胞膜及细胞浆抗原，分析其表型，以了解被测白血病细胞所属细胞系列及其分化程度，从而诊断白血病的类型的一种方法。原理

造血细胞分化抗原：造血细胞在分化成熟为不同谱系、不同阶段及细胞活化过程中，存在于细胞表面和（或）细胞浆内，随着分化成熟过程不断发生改变的细胞表面抗原。原理

造血细胞分化抗原出现、增多、减少或消失与造血细胞所属系列和分化程度密切相关，因而可作为鉴别和区分造血细胞的标记。细胞系列抗原的表达

---B细胞系抗原B细胞根据发育阶段可分为：

B祖细胞TdT、CD34、HLA-DR

前B细胞（可再分为前前B、前B）TdT、CD34、CD10、CD19、CD24

未成熟B细胞CD19、CD24、CD20、CyCD22

成熟B细胞CD19、CD24、CD20、CyCD22

活化B细胞CD19、CD24、CD20、CyCD22

浆细胞CD38细胞系列抗原的表达

---T细胞系抗原T细胞发育的路径为：骨髓（骨髓祖细胞→前胸腺细胞，亦称T祖细胞）

--→胸腺（早→中→晚）

--→外周血（成熟）

T细胞系抗原

T细胞进入胸腺后：（早）CD7+、CD2-、CD3-、CD4-、CD8-、TCR-

（中）CD7+、CD2+、CD3+、CD4-、CD8-、TCR-

（晚）CD7+、CD2+、CD3+、CD4+、CD8+、TCR+，

CD7+CD2+CD3+CD4-CD8+TCR+CD7+CD2+CD3+CD4+CD8-TCR+

进入血液及淋巴结

髓系抗原根据髓系抗原表达大致分为7类：

1．粒细胞和单核细胞上都有较强表达的抗原：

CD13、CDw17、CD32、CD87、

CD88、CD89、CDw92、CD93、

CD156、CD157、CD163。

2．以粒细胞为主，也存在于单核细胞上的抗原：

CD15、CD65。

3.以单核细胞为主，也表达在粒细胞上的抗原：

CD14、CD33。髓系抗原3．基本只表达在单核细胞上的抗原：

CD16、CD64、CD68、CD91、CDw136、CD155。基本只表达在粒细胞上的抗原：CD16b、CD66。

4．造血干、祖细胞抗原：CD34、CD90。

5．其他髓系相关抗原：主要存在于其他系细胞上，髓系细胞上也有表达：CD4、CD7、CD9、CD10、

CD11b、CD11c、CD31、CD36、CD386．血小板相关抗原：CD36、CD41、CD42、CD61、CD62。

7..红细胞抗原：CD36、GPABM胸腺PB及淋巴组织CD34TdTHLA-DRCD7CD5CD2CD3CD4/8T淋巴细胞分化阶段与表型特征B淋巴系细胞分化成熟标志CD34TdTHLA-DRCD19CD10CD22CD20IgCD5CD38BM淋巴组织/PBPB/BM单核C原/幼单粒/单祖C原始粒C早幼粒C中晚幼粒C成熟粒CPBBMPB粒单细胞分化阶段与表型特征CD34HLA-DRCD33CD13CD11bCD15CD14免疫学分型：先分出B、T淋巴系及髓系

亚型CD19TdTHLA-DRCD10(CALLA)Cy

SmIgCD7CD2

FAB分型早前体B-ALL+++–––––L1L2普通型-ALL++++––––L1L2前B-ALL+++++–––L1B-ALL+–++/––/++––L3早前体T-ALL–+

––––+–L1L2T-ALL–+

––––++L1L2ALL免疫亚型免疫标志M0M1M2M3M4M5M6M7HLA-DR+++-+++/_+/_CD34++__+++/_+/_CD33+++++++/_+CD13++/_++++_+CD14+_+/__++__CD15+_++/_+++/__血型GPrA______+_CD41_______+CD42_______+CD61_______+MPO+++++++/__AML免疫分型

※对免疫分型的有关解释1、由免疫分型判断AL预后：其价值ALL>AML

ALL预后：①儿童CALL>Pre-B-ALL>T-ALL>B-ALL②成人T-ALL>CALL>Pre-B-ALL>B-ALL③凡表达CD10的ALL预后好。

AML预后：

①CD13、CD15、CD33与分化程度较高的M2b、M3、M5b相关。②分化程度较低的M1、M2、M5a常表达CD34。

2、免疫分型与FAB亚型之间的相关性：AML>ALL

①CD13、CD33与M1、M2、M3相关。②CD14、CD15与M4、M5相关等。

③B-ALL与L3型相关。④C-ALL、前B-ALL、早前B-ALL与L1、L2相关白血病免疫分型的意义：

1有助于白血病亚型的诊断，特别对用形态学、细胞化学染色不能肯定细胞来源时及杂合性白血病；

2指导临床治疗；

3有助于判断白血病的预后；

4可进行疾病的监测如ＭＲＤ检测。细胞遗传学分型

AL核型异常检出率达90%以上

核型异常包括平衡型畸变：占60%，染色体t、inv、del等，产生融合基因。不平衡畸变：占40%，表现为染色体增加或缺失。AML多见+8、+21、-5、-7。ALL多为超二倍体、亚二倍体等。表3核型命名常用的缩写符号

AML遗传学分型ALL分型意义1、克隆性染色体异常的检出有助于急性白血病的诊断和分型2、染色体异常可作为监测病情缓解或复发的重要指标，最初核型异常完全消失提示病情缓解，而重新出现则预示复发。3、性染色体标志可用来验证异基因骨髓移植成功与否或确定白血病的复发及其来源。

意义4、染色体是独立的预后指标，有助于估计患者的预后和预测对治疗的反应，从而指导治疗。5、染色体易位也为分子学研究提供重要线索，促进白血病发病机制的研究。注：遗传学分型是以上两种分型的补充。与AL的缓解率、缓解期长短、存活期等预后有密切关系。

①预后较好的AML为：t（8；21）、t（15；17）、inv（16）。②预后较差的AML为：t（8；14）、t（9；22）、t（6；9）、-5q、-7q、11q²³③伴t（1；19）的儿童型ALL预后较差。④伴t（1；22）儿童型AML预后很差。4、分子生物学分型：能早期、敏感、准确、稳定、可靠的反映AL细胞的分化状态。

FAB免疫表型核型融合基因L1L2T-ALLt(11;14)(p15;q11)TTG1-TCR

t(1;14)(p34;q11)TAL1-TCR

t(8;14)(q24;q11)MYC-TCR

L1L2早前B-ALLt(4;14)(q21;q23)MLL-AF4t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLL1L2CALLt(9;22)(q34;q11)BCR-ABLL1前B-ALLt(9;22)(q34;q11)BCR-ABLt(1;19)(q23;p13)E2A-PBX1t(12;21)(p13;q22)TEL-AML1t(11;19)(q23;p13)MLL-ENLL3B-ALLt(8;14)(q24;q23)MYC-IgHt(8;22)(q24;q11)MYC-Igt(2;8)(p11;p12)MYC-Ig

ALL常见染色体移位及融合基因FAB核型融合基因M1t(9;22)(q34;q11)BCR-ABLM2at(9;22)(q34;q11)BCR-ABLt(6;9)(p23;q34)DEK-CANM2bt(8;21)(q22;q22)AML1-ETOM3t(15;17)(q22;q12)

PML-RAR

t(11;17)(q22;q21)PLZF-RAR

M4EOinv/del(16)(q32)

CBF-MYH11M4t(6;9)(q23;q34)DEK-CANM5t(11;19)(q23;p13)MLL-ENLM5at(9;11)(p21-22;q23)MLL-AF9t/del(11)(q23)MLL(HRX)AML常见染色体移位及融合基因注：

TLC系：TCR基因重排，出现在CD2之前。

BLC系：IgH或L基因重排，出现在CD19之前。髓系：MPO基因表达在CD13和anti-MPO之前。

注：ALL常见染色体移位及融合基因：

①t（9；22）与BCR-ABL。

②t（1；19）与E2A-PBX。

AML常见染色体移位及融合基因：

①t（8；21）（q²²；q²²）及AML1-ETO见于90%的AML-M2b。②t（15；17）（q12；q22）与PML-RAR见于90%的AML-M3。

③11q²³与MLL类基因在ALL和AML-M4、M5均可发生。④inv（16）与CBF

-MYHⅡ见于M4EO1.血或骨髓原始粒（或单核）细胞≥20%，可诊断AML。

2.当患者被证实有克隆性重现性细胞学异常:t(8;21)(q22;q22)/AML-ETO,t(15;17)(q22;q11-12)及其变异型,t(16;16)(p23;q11)或inv(16)(p13;q22)/CBFB-MYH11,11q23(MLL)异常时，即使原始细胞<20％，也应诊断AML。

WHO分类－－AML诊断标准：3.伴有多细胞系病态造血的AML及治疗相关性AML和MDS，分别单独划分为独立亚类。WHO分类

——AML亚型WHO将AML分为4个亚型：①具有特定细胞遗传学异常的AML；②具有多系病态造血的AML；③治疗相关的AML和MDS；④不另做分类的AML伴有重现性遗传学异常AMLAML伴有t(8;21)(q22;q22)，(AML1/ETO)AML伴有骨髓异常嗜酸粒细胞和inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22),(CBFβ/MYHII)APL伴有t(15;17)(q22;q12),(PML/RARα)及其变异型AML伴有11q23(MLL)异常 伴有多系发育异常AML

继发于MDS或MDS/MPD

无先期MDS或MDS/MPD，但髓系的2个或2个以上系别中发育异常的细胞至少占该系的50%治疗相关性AML和MDS

烷化剂相关型

拓扑异构酶2抑制剂相关型（某些可为淋巴细胞型）

其他不另作分类的AML

微分化AML(M0)

无成熟迹象AML(M1)

有成熟迹象AML(M2)

急性粒单核细胞白血病(M4)

急性原始单核细胞/急性单核细胞白血病(M5a/M5b)

急性红白血病（红系/粒单系和纯红系白血病）(M6a/M6b)

急性巨核细胞白血病(M7)

急性嗜碱粒细胞白血病(ABL)

急性全髓增殖症伴有骨髓纤维化

粒细胞肉瘤

非单一系别急性白血病WHOALL分型B细胞肿瘤

前体B细胞肿瘤前体B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤(前体B细胞急性淋巴细胞白血病)

成熟(外周)B细胞肿瘤

B细胞慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤

B细胞幼淋巴细胞白血病淋巴浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤(+/-绒毛淋巴细胞)

毛细胞白血病

浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤结外边缘区B细胞淋巴瘤,MALT型结内边缘区B细胞淋巴瘤(+/-单核细胞样B细胞)

滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤纵隔大B细胞淋巴瘤原发渗出性淋巴瘤

Burkitt淋巴瘤/Burkitt细胞白血病

T和NK细胞肿瘤

前体T细胞肿瘤前体T淋巴母细胞淋巴瘤/白血病(前体T细胞急性淋巴细胞白血病)

成熟(外周)T细胞肿瘤