第二节 腰椎间盘突出症

第二十一章脊柱与骨盆损伤的手术治疗南阳医学高等专科学校张峰

骨科手术第二节腰椎间盘突出症手术适应证⒈腰腿痛症状严重，影响日常生活、工作，经非手术治疗无效或不能接受非手术治疗者。⒉有广泛肌肉萎缩、感觉减退以及马尾神经损害者，或有完全或部分瘫痪者。⒊伴有严重的间歇性跛行，非手术治疗不能奏效者。⒋合并腰椎峡部不连及腰椎滑脱者。⒌反复发作者，对中青年可适当放宽手术指征，对老年及体弱者应从严掌握手术指征。概述概述手术禁忌证⒈下肢出现病理反射如巴彬斯基征阳性、踝阵挛等。⒉患者有神经衰弱表现，客观体征又不明显者。⒊疑有脊柱结核或脊髓肿瘤者。⒋局部皮肤或其他部位有感染病灶者，应控制感染后手术。经皮穿刺腰椎间盘切除术适应证适用于单纯性、诊断明确的各水平腰椎间盘突出症。禁忌证⑴脊髓圆锥与/或马尾综合征者；⑵椎管内有炎症者；⑶神经功能障碍进展迅速者；⑷严重的根性麻痹；⑸出血素质者；⑹下腰椎不稳症为主者；⑺曾有椎管内手术史者；⑻老年、幼儿、孕妇或精神病患者。麻醉与体位一般采用局部浸润麻醉。患者俯卧于可穿透X线的手术台上。经皮穿刺腰椎间盘切除术手术步骤⑴定位：原则上应术中透视定位，于体表划出标志。⑵穿刺及髓核造影：定位后再皮肤消毒，局部浸润麻醉，立即行髓核造影以确认后纵韧带是否破裂、髓核是否脱至硬膜外。⑶引入导针及扩张管：拔出针芯将导针沿穿刺针孔插至针头部。用尖刀于导针经皮处切一小口，用小号扩张器套于导针外，并向深部插入，使针头部抵达纤维环的侧后方。⑷引入环锯：将扩张管尾部接头取下，接上引导管增加长度，沿导管插入环锯达该位置，拔出导管和扩张管。⑸锯穿纤维环：用环锯将纤维环锯穿。如出现下肢放射痛，表明触及脊神经根，应调整位置。⑹摘除髓核：通过切开的纤维环，用椎间盘镜检查，用髓核钳摘除破裂的髓核，与此同时尚可用动力刨切除或吸出髓核组织。⑺缝合切口：拔除导管，缝合皮肤。经皮穿刺腰椎间盘切除术术后处理术后休息3～5天再逐渐下地活动。A后前位影像B侧位影像髓核切吸经皮穿刺腰椎间盘切除术“开窗”式髓核摘除术适应证定位准确有明显临床症状和体征的腰椎间盘突出症。术前准备除一般手术准备外，必须做好椎体的准确定位，并拍摄腰椎正侧位X线片。麻醉与体位可选用局部浸润麻醉或硬脊膜外阻滞麻醉。俯卧位或侧卧位。手术步骤⑴切口与显露：采用后侧半椎板显露途径。⑵显露椎管：显露椎板后，准确定位椎体。显露出黄韧带的边缘，用尖刀沿椎板上缘切开黄韧带，直达硬脊膜外，用生理盐水棉片放在硬脊膜上，以保护硬脊膜。钳夹切断的黄韧带，稍加牵引，切开黄韧带下缘部分，并沿其内侧纵向切开。以骨膜剥离器紧贴黄韧带下面，直至椎板间，将黄韧带切除。⑶摘除椎间盘：用神经剥离器上下分离神经根并牵开。在最膨起处用尖刀作“十”字形切开后纵韧带，用髓核钳取出病变椎间盘，并用刮匙刮除残余髓核和纤维环。⑷缝合切口：取出压迫止血的棉片，生理盐水冲洗切口，彻底止血，放置引流后，依次缝合切口。“开窗”式髓核摘除术术后处理放置引流者，术后24～48小时拔除。卧硬板床，加强腰背部肌肉锻炼。拆线后，带腰围下地活动。“开窗”式髓核摘除术全椎板切除髓核摘除术适应证⑴诊断明确的各型腰椎间盘突出症。⑵合并有腰椎管狭窄，需同时减压者。⑶合并椎体后缘骨赘或髓核钙化者。⑷合并有腰骶段蛛网膜下腔粘连需行蛛网膜下腔松解者。⑸诊断不清，有椎管探查适应证者。术前准备、麻醉与体位同“开窗”式髓核摘除术。手术步骤⑴切口与显露：采用后侧全椎板显露途径。⑵切除椎板：显露椎板及定位后，显露硬脊膜和神经根。仔细探查神经根、硬膜囊、突出物等，仔细检查有否其他病变，避免漏诊和误诊。⑶摘除髓核：髓核突出者，可用神经剥离器及棉片保护好周围，用尖刀作“十”字形切开后纵韧带，髓核钳将变性突出的髓核取出。如脱出髓核与硬膜囊粘连严重，应设法尽量分离松解，必要时，可切开硬膜囊和后纵韧带，彻底摘除髓核。⑷缝合切口：取出压迫止血的棉片，生理盐水冲洗切口，彻底止血，放置引流后，依次缝合切口。全椎板切除髓核摘除术术后处理同“开窗”式髓核摘除术。全椎板切除髓核摘除术本章小结1．脊柱骨