视网膜脱离手术

关于视网膜脱离手术RD概念及发病率神经纤维层—色素上皮层的分离，发病率0.05～0.1%青壮年多见，高度近视多见一眼发病，另眼5年内20～50%第2页,共44页，2024年2月25日，星期天解剖视网膜是完成视觉功能的重要组织之一，包括有视锥细胞、视杆细胞、双极细胞、神经节细胞以及完成视功能密切相关的视网膜色素上皮细胞和视网膜血管等结构，发生在这一范围内的各种病变，总称为视网膜病。第3页,共44页，2024年2月25日，星期天第4页,共44页，2024年2月25日，星期天正常视网膜结构内界膜神经纤维层神经节细胞层内丛状层内颗粒层外丛状层外颗粒层外界膜视锥、视杆细胞层色素上皮层脉络膜0.10.20.56第5页,共44页，2024年2月25日，星期天致病机理玻璃体液化液化腔周玻璃体浓缩变形区边缘VR粘连牵引第6页,共44页，2024年2月25日，星期天急性玻璃体后脱离（PVD）的牵拉力+眼内液流→马蹄形裂孔性视网膜脱离第7页,共44页，2024年2月25日，星期天表现症状：①黑影漂动②片状黑影③视力下降④眼前闪光体征：①眼底：脱离、裂孔②眼压低③视野缺损第8页,共44页，2024年2月25日，星期天RD的分类裂孔性：视网膜变性、穿孔非裂孔性：

牵引性：外伤、PDR、Eale’s病、V出血后渗出性：炎症、肿瘤、妊毒症等第9页,共44页，2024年2月25日，星期天RRD的形成维持视网膜贴伏的因素：①V的支撑②眼内流体静压V-R-C③RPE的粘多糖（细胞间质的黏附分子）④RPE主动泵⑤RPE突与锥、杆细胞嵌合与RD有关的三种力：①RPE-C的抽吸力②V支撑力③眼内流体动力学第10页,共44页，2024年2月25日，星期天RRD的形成RRD的原因：①视网膜变性、裂孔②玻璃体变性：液化、条索牵引

两种变性同时存在，缺一不可格子样变性：发生率10%，另眼50%20%格子样变性---裂孔玻璃体液化：细纤维减少，HA解聚，析出水，中央部开始。21～40岁，5%；60岁达80%玻璃体后脱离：视盘无皮质，黄斑少，基底部多，所以后脱离多见。50岁约53%，65岁以上超过65%其它：近视、眼肌运动、外伤、遗传因素等。第11页,共44页，2024年2月25日，星期天RD的诊断检查方法：1．间接眼底镜：3～4倍，倒像，全貌，立体感，照明度高。

2．直接眼底镜：16倍，正像，平面，细看后极部3.78/90D前置镜

第12页,共44页，2024年2月25日，星期天RD的诊断

检查方法三面镜：光线入角：0～10度1.中央镜：后极部30度内。角膜缘后，加压2.75度镜：30度～赤道部，13～1711～193.67度镜：赤道部～周边部10～158～174.59度镜：锯齿缘、前房角7～9

第13页,共44页，2024年2月25日，星期天第14页,共44页，2024年2月25日，星期天RRD的诊断

检查方法寻找裂孔：1、裂孔形态：圆形、马蹄形、锯齿缘截离2、裂孔分布：颞上、颞下、鼻上、鼻下3、找裂孔的方法：黑影出现与发展；脱离的形态与裂孔所在的位置密切相关第15页,共44页，2024年2月25日，星期天第16页,共44页，2024年2月25日，星期天RRD的治疗治疗原则：①封闭裂孔：冷凝、电凝、光凝，垫压，填充，放液②解除牵引：环扎，玻璃体切割③减少眼内液体流动：眼内填充，术后休息④利用脉络膜抽吸力：抗炎、中药

第17页,共44页，2024年2月25日，星期天RRD的治疗治疗目的寻找并封闭所有裂孔神经上皮与色素上皮重新贴附消除或缓解玻璃体视网膜牵拉恢复屈光介质的清晰尽可能小的手术创伤尽可能少的并发症尽可能多的解剖和功能康复第18页,共44页，2024年2月25日，星期天历史进程历史：20年代：Gonin,封闭裂孔、冷凝；成功率40～50%

50～60年代：Schepens,Custodis扣带、缩短、硅压70～90%

70年代以后：Machemer玻璃体手术90%以上第19页,共44页，2024年2月25日，星期天玻璃体手术

兴起于20世纪70年代的一种新型显微手术20世纪60年代美国kasner第一列玻璃体切割术随着手术器械的不断改进与经验的积累，手术适应症不断扩大，在发达国家的眼科中心，玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入，成为第二位主要的眼科手术。第20页,共44页，2024年2月25日，星期天第21页,共44页，2024年2月25日，星期天第22页,共44页，2024年2月25日，星期天第23页,共44页，2024年2月25日，星期天第24页,共44页，2024年2月25日，星期天新进展巩膜扣带术＋玻璃体切割手术＋激光＋冷凝＋电凝白内障超声乳化＋玻璃体切割＋

人工晶状体植入＋巩膜扣带术＋激光＋冷凝＋电凝。

AMD手术治疗：黄斑转位手术，CNV取出，视网膜移植。第25页,共44页，2024年2月25日，星期天第26页,共44页，2024年2月25日，星期天新进展高速玻璃体切割手术

微创玻璃体切割手术（23，25G）

免导光纤维玻璃体手术（OFFISS）

重硅油的应用

第27页,共44页，2024年2月25日，星期天第28页,共44页，2024年2月25日，星期天RRD的治疗手术选择：

①简单病例：冷凝、硅压、放液：单个小裂孔，丛状裂孔，PVR-B级以内

②较复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、眼内注气：

单个较大裂孔或多个裂孔、RD较广、星状皱褶、轻度V牵引，PVR-C1～C2

③复杂病例：冷凝、硅压、放液、环扎、PPV、膜剥离、眼内填充、光凝：各种复杂病例，PVR-C3～D3第29页,共44页，2024年2月25日，星期天传统的手术方案巩膜扣带术—硅胶垫压双目间接检眼镜下巩膜外冷凝或术后光凝联或不联合环扎放或不放视网膜下液玻璃体内注气第30页,共44页，2024年2月25日，星期天据文献统计非复杂型裂孔性视网膜脱离外路手术一次性视网膜复位率80%联合手术最终成功率90~95%第31页,共44页，2024年2月25日，星期天存在的问题术中并发症——巩膜破裂出血性或浆液性脉络膜脱离视网膜/脉络膜出血（可累及黄斑）医源性视网膜裂孔眼压波动（过高或过低）

损伤涡静脉第32页,共44页，2024年2月25日，星期天术后早期并发症

——视网膜未能复位脉络膜脱离（出血性或渗出性）手术性散光继发性青光眼眼前节缺血，甚至坏死第33页,共44页，2024年2月25日，星期天视网膜未能复位的常见原因RPE功能下降，SRF吸收延迟赤道部较大或较不规则的裂孔产生鱼嘴状位置较后或分布较散的裂孔垫压不足遗漏较小或较隐蔽的‘次孔’垫压不足以松解瓣缘牵引牵引继续发展产生新孔或旧孔复开第34页,共44页，2024年2月25日，星期天术后晚期并发症

——术后PVR持久散光、轴性近视眼球运动障碍、复视、斜视、双目视障

黄斑水肿、黄斑前膜等硅胶排斥反应第35页,共44页，2024年2月25日，星期天PVR的高危因素术前PVR(尤B级、C级）玻璃体积血术前低眼压（10mmHg以下）术前合并脉脱网脱范围广较复杂的撕裂孔广泛、过量的冷凝等第36页,共44页，2024年2月25日，星期天“较复杂”裂孔性视网膜脱离大小、形态、部位、数量较复杂的裂孔—较大伴瓣缘牵引的，形状较不规则的，子午线走行的较分散的多发性裂孔，尤赤道前后分布且间距较大，或同时位于上下不同象限裂孔位置特殊,如发展至赤道部以后的,位于直肌止点下方的，对应于涡静脉附近的等合并一定程度玻璃体混浊或人工晶体等各种原因造成的术前无法明确定位的裂孔无晶体眼和人工晶体眼的视网膜脱离第37页,共44页，2024年2月25日，星期天第38页,共44页，2024年2月25日，星期天第39页,共44页，2024年2月25日，星期天第40页,共44页，2024年2月25日，星期天第41页,共44页，2024年2月25日，星期天新的手术方案

——玻璃体手术（内路手术）玻璃体切割（PPV）尤其裂孔瓣周、变性区前及基底部的玻璃体

近视网膜表面的高速率低负压切割技术气液交换内路排放网膜下液手术显