神朔铁路分公司职工医疗保险内部统筹试行办法

神朔铁路分公司职工医疗保险内部统筹试行办法内部统筹方法（试行）第一章总则第一条为保证职工差不多医疗，促进企业的进展，依照《国务院关于建立城镇职工差不多医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号），参照神华内部有关单位的作法,结合公司的行业和地域特点，特制定本方法。第二条建立神朔内部医疗统筹制度能够保证企业职工差不多医疗权益，并逐步与国家医疗保险制度接轨。建立医患双方有效的制约机制，操纵不合理医疗费用的支出，提高职工、医管及医疗部门的节约意识和理性消费意识。第三条建立公司职工医疗费用内部统筹制度的原则是：差不多医疗统筹水平与全公司经济进展水平相适应；统筹费按比例收缴，量入为出，略有节余；实行公司内部统一治理；差不多医疗统筹费由用人单位和职工双方共同负担；差不多医疗统筹基金实行单位筹集与个人缴纳相结合。第四条定点就医原则依照我公司的行业特点和地域特点,暂不执行定点就医原则,待条件成熟时再作新规定,但职工必须要在具有国家认证医疗保险定点资质的医院就医才可报销医药费。第五条本方法的适用范畴是神朔铁路分公司正常履行差不多养老保险的在职职员和退休人员。第二章组织机构及职责第六条公司成立医疗保险治理委员会,管委会主任由总经理担任,委员由其他班子成员、工会部门成员、社保办成员、执业医师组成。负责对公司医疗保险业务进行总体指导和监督，并对所遇重大事项进行决策。管委会办公室设在社保办。第七条社保办具体承办医疗保险统筹工作，负责制定相关政策、统一治理公司医疗保险统筹工作。下设业务专职岗位，具体负责医疗证件发放、建立统筹个人账户、医疗费用审核报销、住院转院审核登记及年初统筹与年终决算等工作。第八条社保办在医疗保险方面所负的职责（一）负责制定差不多医疗统筹工作规划，修订完善各种配套方法；（二）负责组织实施医疗统筹具体业务；（三）负责指导、和谐各单位职工差不多医疗统筹改革工作；（四）负责医疗统筹制度政策的说明、宣传。第三章差不多医疗统筹费的筹集第九条差不多医疗统筹费由职工个人与用人单位共同缴纳。缴纳基数和本人的差不多养老保险缴费基数一致。（一）在职人员：个人缴费比例为本人缴费基数的2%，单位缴费比例为9%；（二）退休人员：个人不缴纳，单位按上年月平均退休金额的20%收缴；依照企业的经营状况和统筹费用收支情形，单位缴费费率可作相应调整。第十条差不多医疗统筹费比照差不多养老保险治理方法，实行缴费申报，按月征收。第十一条缴费单位缴纳的差不多医疗统筹费由公司财务部在税前统一收缴。个人缴纳的差不多医疗统筹费由单位代扣，比照养老保险金缴费形式设立专户进行治理。第十二条关于中断缴纳医疗统筹费的缴费单位，社保办从当月即终止向个人账户划拔费用并停止从统筹基金中支付该单位职工的住院医疗费用，直至复原缴费。第四章差不多医疗统筹个人账户的建立第十三条各单位每月上报的个人缴费报表和当月由财务部门收缴的统筹费经社保办审核、汇总后，将信息录入电脑，建立差不多医疗统筹账户和个人账户。第十四条职工个人缴纳部分和原向职工每月发放的包干医疗费记入个人账户。在职人员、退休人员将单位缴费额的60%记入个人账户。第十五条职工个人账户的本金和利息归职工个人所有。职工在本企业内部调动，个人账户随调动而转移。职工如调出本企业或因故死亡，个人账户资金一次性结清或由法定继承人领取。第五章差不多医疗统筹基金的支付第十六条差不多医疗统筹费个人账户的基金，要紧用于支付医院门诊、个人自购药物费用和住院期间按规定由本人负担的医疗费。个人账户资金公司给每人在银行开户，发给职工本人治理使用。统筹账户的基金用于支付住院治疗的医疗费用以及职工体检费，专门情形下能够用于支付突发公共卫生事件及重大疫病防治费用，但要通过医疗保险治理委员会批准。关于超出国家规定的《药品名目》和《医疗服务设施标准》的用药和医疗服务费用，统筹基金不予支付。第十七条参统对象（含退休人员）在就医医疗机构发生的符合医疗统筹规定的住院医疗费，先由职工个人承担一定数额的医疗费用，称为医疗费起付标准。年度内第一次住院起付标准1300元，第二次及以上住院的，起付标准650元，住院医疗费超过起付标准以上在封顶线以下的部分，由统筹基金和职工个人按比例进行支付，具体为：在职职工在二级医院住院统筹账户支付比例为95%，在三级医院住院为90%，二级以下参照二级标准，退休人员比在职人员多报两个百分点。第十八条关于职工个人自付比例、起付标准，依照统筹基金的承担能力及公司的经营状况可作适当调整。第十九条统筹基金每人每年最高支付限额为12万元。超过最高限额的医疗费用，可在大病大额医疗费补助。第二十条参统对象因病情确需转院治疗的，必须先由个人提出转院理由，报社保办备案登记后，方可转院。第二十一条关于中断缴费期间所发生的医疗费用，在该单位补缴所欠的统筹医疗费用后，医疗统筹经办机构再按规定支付。第六章

大额医疗费用互助制度

第二十二条

建立大额医疗费用互助制度。大额医疗费用互助资金要紧支付在职职工和退休人员在一个年度内累计超过一定数额的门诊、急诊医疗费用和超过差不多医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的医疗费用。第二十三条

大额医疗费用互助资金由单位按全部职工缴费工资基数之和的1%缴纳，在每月缴纳差不多医疗保险费时一并缴纳。大额医疗费用互助资金不足支付时，公司给予适当补贴。

第二十四条

大额医疗费用互助资金实行公司统筹，单独列帐，纳入保证基金专户，按照差不多医疗保险基金计息方法计息。

大额医疗费用互助资金由社保办负责统一筹集、治理和使用。

第二十五条大额医疗费用互助资金对符合差不多医疗保险规定的大额医疗费用按照下列方法支付：（一）职工在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过2000元的部分，大额医疗费用互助资金支付70%，个人支付30%。（二）退休人员在一个年度内门诊、急诊医疗费用累计超过1200元的部分，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。（三）大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付职工和退休人员门诊、急诊医疗费用的最高数额为2万元。（四）职工和退休人员在一个年度内超过差不多医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾以及其它大型器官移植后服抗排异药的门诊医疗费用，大额医疗费用互助资金支付80%，个人支付20%。但大额医疗费用互助资金在一个年度内累计支付最高数额为10万元。大额医疗费用互助资金起付标准、支付比例、最高支付限额可依照需要调整第七章差不多医疗统筹基金的治理与监督第二十六条医疗统筹基金纳入专户治理，专款专用，医疗统筹部门要积极推广和完善现代化治理的手段，建立差不多医疗统筹基金超支预警报告制度。统筹基金和个人账户分开核算。分别治理，不得互相挤占。第二十七条每年年终对基金进行一次试算平稳，关于结余的资金积存到下一年使用。第二十八条参统职工有权对差不多医疗统筹政策执行情形和基金运转情形实施监督，也有权向