医院三甲评审应知应会手册

“三甲复审”应知应会第一章如何迎接“三甲复审”……………1一、三级综合医院评审的基本概念二、员工如何应对检查第一部分：基础知识第二部分：重要制度与规范第三章“三甲复审”对各部门人员掌握内容的要求…63一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容第一章如何迎接“三甲复审”一、三级综合医院评审的基本概念(一)评审结果采用A、B、C、D、E五档表达方式。A-优秀B-良好C-合格D-不合格E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。(二)标准条款的性质结果评分说明的制定遵循PDCAA即action,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。ABCD优秀良好合格不合格达标率≥80%完全达到一般水平以上一般水平一般水平以下成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章或流程，未执行仅P或全无(三)标准条款的通过要求类别第一章至第六章标准条款其中核心条目C级B级A级或10分C级B级A级或10分甲等乙等1.保持自信、镇静、友善的态度，请保持微笑。2.只回答被问到的问题，并说你知道的。不要提供额外的信息，尤其当你不是100%确定时。因为检查者会因此而利用线索询问更多问3.在回答问题前应谨慎思考，如不清楚检查者提出的问题可请检4.必要时，可以利用你的笔记、文件夹、计算机文件、海报、医院网站等方式来帮忙回答问题，不必记忆所有的东西，但必须正确地说5.回答问题时可以参照政策：尽可能举出制度或流程以支持你的6.在回答检查者的问题时，避免使用含糊之词，要有自信，且回7.在评审专家面前不要表示和同事的答案不统一，或强调你个人8.要有正面的态度：即认为评审专家是来帮我们改进的，要将他9.科主任在非必要时不可抢先回答问题，应引导员工向正确的方向回答问题，这样有机会使员工有正确的回答，检查者想看到的是员工1.科室内的备查资料要放在全科室人员均可及的位置。2.全科室人员均要掌握备查文件夹中的内容。3.检查时要快速、准确地向检查人员提供相关文件，并通知文件4.在文件审查时会有很多申辩的机会，当检查人员遇到疑惑询问你时，此时回答的方式很重要，回答要慎重，要给其他人留有足够的时间和空间补充说明。当检查者有不同意见时，要虚心请教，并当面将其(三)、评审工作中对全院职工的十点要求3.知晓等级医院检查本岗位的主要内容和要求。4.了解突发事件处置和应急预案的内容。5.仪表端正、挂牌规范、文明用语、准时上班、保持通讯畅通。7.全部医护人员正确掌握心肺复苏技术。8.全部医护人员正确掌握六步洗手法。9.全部医护人员应掌握相关核心制度。10.熟悉“三甲复审”应知应会题集并记忆相关内容第二章“三甲复审”应知应会题集第一部分：基础知识3、握住出粉皮管，将皮管朝向火点；4、距着火点4—6米处用力压下把手，选择上风位置或者侧风方向接近火点，将干粉射入火焰基部。5、和水带并跑向起火点；3、另一人接好水带和阀门；4、逆时针转动阀门二、科室质量与安全管理小组的职责是什么?院感监控医师和监控护士组成，科主任是科室医疗质量第一负责人。制工作，定期召开议会，讨论并组织落实质量与安全管理及持续改进任工作制度并落实；制定本科室质量与安全管理培训计划并实施。5、每月对科室质量与安全进行检查(不少于一次),对相关质控指标进行分析，提出整改意见并在全科通报。答：临床路径(Clinicalpathway)是指针对某一疾病建立的一套标准以规范医疗行为，保障医疗质量和医疗安全，提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。四、质量管理工具的常用工具有哪些?(试列五种)程图、趋势图、柱状图、散点图、直方图答：根据对患者人身造成的损害程度，医疗事故分为四级：二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。六、病人的合法权益主要包括哪些内容?答：(一)病人的健康权和医疗权(二)病人的自主权(三)知情同意权(四)保密权(五)人格权(六)肖像权(七)名誉权(八)隐私权七、什么叫突发公共事件?答：突发公共事件是指突然发生，造成或者可能造成社会公众健康严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物和职业中毒、严重水灾、火灾、特大车祸、爆炸事故以及其他严重影响公众健康的事凡住院死亡病例讨论，一般应在死后一天内召开，最迟在死亡后1周内进行；特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论(当日完成),并报医务科和院领导。答：医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。九、如何开展多重耐药菌的监测?答：(1)开展多重耐药菌的目标性监测。如：耐甲氧西林金黄色葡萄球多重耐药鲍曼不动杆菌、耐碳青霉烯铜绿假单胞菌等。(2)早期检出带菌者、严密监测高危人群十、如何进行多重耐药菌医院感染的预防和控制?(2)加强医院环境卫生管理(3)加强抗菌药物合理使用管理(4)严格遵循手卫生规范(7)培训宣教十一、抗菌药物治疗性应用的基本原则是什么?答：1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.应尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌的药敏结果选用抗菌药物；按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药；抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订；住院病人尽可能在开始抗菌治疗前留取相应标本进行细菌学检查，以尽早明确病原菌和药敏。住院病人做到有样必采。3.抗菌药物的联合应用要有明确指征。4.严格控制氟喹诺酮类药物临床应用。可以将氟喹诺酮类药物作为肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染的经验性治疗；其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用。十二、发生锐器伤后如何积极采取补救措施?(2)立即用流动水冲洗，向伤口部位方向持续推挤，挤出伤口部位的污血，注意不要一挤一松，避免将污血倒吸入血液循环；其他处理病人HIV(+)(1)发生艾滋病病毒职业暴露后尽早服用双汰芝，最好在4小时内实施，最迟不得超过24小时；即使超过24小时，也应当实施预防性用药(2)医务人员抽血检查Anti-HIV,并于暴露后4周、12周、6月定期追踪(1)医务人员HbsAg(+)或Anti-HBs(+):不需要注射疫苗或HBIG;病人Anti-HCV(+)(2)医务人员Anti-HCV(-):注射干扰素3天，暴露后3个月、6个月、3、每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时4、每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检5、每月对各级别洁净手术室手术室至少进行1间静态空气净化效6、每半年对洁净手术室进行一次包括尘埃粒子、高效过滤器的使用状况、测漏、零部件的工作状况等在内的综合性能全面评定，监控并7、每半年对洁净手术室的正负压力进行监测并记录。粘膜的内镜附件如活检钳、高频电刀等必须灭菌；去除残留消毒剂；灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存，储镜柜内表面或者镜房墙壁内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁5、禁止使用非流动水对内镜进行清洗；使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定；6、注水瓶及连接管采用高水平以上化学消毒剂浸泡消毒(如有效氯含量为500mg/L的含氯消毒剂或者2000mg/L的过氧乙酸浸泡消毒30分钟),消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒；每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行消毒，刷净、干燥备用；消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗；工作台面、地面每日用消毒液擦拭并进行空气消毒；8、工作人员清洗消毒内镜时，应加强个人防护，穿戴专用工作服、十五、如怀疑急性溶血引起的输血不良反应应按哪些措施和程序处理?答：a.护士怀疑发生溶血性输血反应时，应立即停止输血b.护士应立即核对患者及血液制品数据，若发现错误立即通知值班医生处理，并通知输血科；输血科马上追查另一血袋是否错输给别的患c.护士用静脉注射生理盐水维护静脉通路，及时报告给上级医生，积极治疗抢救，同时上报输血科、医务科。d.护士应立即抽取输血后血标本2ml置短紫头管(血常规用)、5ml直接抗人球蛋白试验等用)、3ml置长绿头管(肝素抗凝剂，供观察患者输血后血浆颜色用)、3ml置另一长绿头管(肝素抗凝剂，供测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量等用);留取反应后第一次尿液。e.护士或护工将5ml长粉红色头管、3ml长绿头管和血袋送输血科、2ml短紫头管和反应后第一次尿液送检验科临检室、另一3ml长绿头管用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录),整个发配血、输血环节有无差错(如：查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错；查看患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的g.输血科观察血袋内血液有无溶血现象。h.输血科肉眼观察患者输血前后血浆颜色：输血反应后患者3ml长绿头管标本和输血前患者标本同时离心，对比输血前后血浆颜色，判断型、抗体筛检、直接抗球蛋白试验、交叉配血试验(包括盐水法和凝聚胺法、抗人球蛋白法试验)。若抗体筛检发现抗体，要做抗体鉴定。若非免疫造成溶血，要调查输血的技术。j.检验科临检室检测血常规、尿常规及尿血红蛋白(留反应后第一次尿送检)。k.检验科生化室测定血清胆红素含量、血浆游离血红蛋白含量及血浆结合珠1、《安徽省三级综合医院评审标准实施细则(2012年版)》共设置6章技组。5、省级以上卫生行政部门在对辖区的医疗机构进行评审时可以对部颁评审标准进行适当调整，但调整原则是：内容只增不减、标准只升不降。不合格；整改期满后未在规定时间内提出再次评审申请的，卫生行政部门应当直接判定再次评审结论为不合格_;再次评审不合格的医院，由卫生行政部门根据评审具体情况，适当调低或撤销医院级别_。7、追踪评价方法学是对患者在整个医疗过程中获得诊疗护理及后勤支持等服务的经历进行追踪。8、患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检；具备尸体冻存条件的，可以延长至7日。尸检应当经死者近亲属同意并签字。9、医患双方协商解决医疗事故争议，需要进行医疗事故技术鉴定的，由双方当事人共同委托负责医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。非正常医疗目的的伤害的权利，以及维护自己的精神心理免受恶性伤害血管外科、骨科、内分泌科、儿科、妇产科八个科室。12、突发事件应急工作应当坚持“预防为主、常备不懈”的方针。13、我院将突发性公共事件设定为两个级别的预警及相应级别的应急响应。仅影响医院部分区域或部分科室且危害较小的突发性公共事件，定为黄色预警，应急响应为相关部门及人员；影响医院整体工作或危害较大的突发性公共事件，定为红色预警，应急响应为全院所有部门及人员。14、传染病防治工作实行预防为主的方针，防治结合，分类管理，坚持依法管理，分级负责，做到快速准确，安全高效。15、责任报告人在首次诊断传染病病人后，立即详细填写传染病登记簿和传染病报告卡，将传染病报告卡送交防保科收卡人，双方认真校对卡片，做好签收工作。16、医院管理的永恒主题是医疗质量和医疗安全_。17、根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规的要求对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。即根据年龄.疾病诊断.合并症.并发症.治疗方式.病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的评价方法。19、患者满意度是反映患者对医疗服务的直接体验和亲身体会的晴雨表，率必须达到100%,不合格物品不得进入临床使用。毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂、过氧乙酸等应每日监测；使用中的戊二醛应加强监测，常规监测每周不少于一次。用于内镜消毒32、对消毒、灭菌物品应同时进行消毒灭菌效果监测，消毒物品每季度监测一次，不得检出致病性微生物，灭菌物品每月监测一次，不得检出33、环氧乙烷气体灭菌必须做到每锅进行工艺监测，无菌包包内、外进行化学监测，每月进行生物监测，每年对灭菌间环境进行环氧乙烷浓度日常监测包括灯管应用时间、累计照射时间和使用人签名；对新灯管和35、各种消毒后的内镜(如胃镜、肠镜、喉镜、气管镜等)及其消毒物40、各级医师使用抗菌药物的处方权限：住院和主治医师可根据诊断和患者病情开具类抗菌药物处方；需要应用“限制使用”类抗菌药物治疗时，应经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意；需要应用“特殊使用”类抗菌药物，应具有严格临床用药指征或诊断依据，必须由感染专家会诊同意，由副主任及以上职称的医师开具处方后方可使用。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，要做好相关病历记录，事后必须报告上级医师在病程记录上补签名。41、感染专家会诊办法：需要应用“特殊使用”类抗生素时由专家及时进行会诊。会诊情况应及时按照《病历书写基本规范》要求做好会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见及执行情况。42、临床在使用抗菌药物过程中出现不良反应，应及时上报药剂科。43、临床科室应积极控制耐药菌的流行，发现感染或携带耐甲氧西林金黄色葡萄球菌“MRSA”、耐万古霉素金黄色葡萄球菌“VRSA”及耐万古霉素肠球菌“VRE”的患者，应及时采取隔离措施，防止院内传播。44、手卫生为洗手，手消毒和外科手消毒的总称。45、重点部门如ICU、血液病病房、血透室、手术室、产房、急诊室、消毒供应室、口腔科以及内镜室，必须安装非手触式水龙头开关。46、医务人员手无可见污染物时，可用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。47、医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查，治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。48、无菌包应注明无菌名称，消毒灭菌日期，并按日期先后顺序排放，以便取用，放在固定的地方。无菌包在未被污染的情况下，可保存7天，49、无菌物品一经打开，应在24小时内使用，超过24小时重新灭菌处50、抽出的药液、开启的无菌溶液须注明时间，超过2小时不得使用，各种溶媒要注明开启时间，超过24小时不可使用。51、一次性使用无菌医疗用品应统一存放，专人保管，物品存放于阴凉52、传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装53、用于盛装血液、体液标本、病理组织的玻璃容器等使用后必须用1500mg/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟或高压灭菌处理后方可回收再利用。54、禁止将使用后的一次性针头复套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。55、医院感染管理科是医院感染暴发事件报告的主要责任部门。56、临床科室发现疑似医院感染暴发，应当于第一时间上报医务科、护理部及医院感染管理科；并立即向分管院长汇报；分管院长上报院长(法人代表)。57、在医院感染暴发中，相关临床科室医院感染控制小组(科主任、护士长)是科室报告责任人。在医院感染委员会的指导下开展医院感染暴发控制具体工作。58、感染性疾病病人的排泄物、分泌物及病房污水必须经消毒处理后方可排放；感染性疾病病区产生的生活垃圾均视为医疗垃圾，置双层黄色塑料袋中，进行有效封口后由专人密闭运送。严格做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接、登记等工作；59、分娩室最多设两张产床，每张产床使用面积不少于16平方米。室内墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洁和消毒。60、新生儿使用的吸痰管等，应一婴一用一灭菌，吸痰用生理盐水一婴 瓶，不得共用。61、感染婴儿使用一次性尿布，用后焚烧，其它物品如衣物等应及时清洗、消毒处理。母婴出院后，其床单元、保温箱等应彻底清洁、消毒。62、连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、早产儿暖箱等器材必须每日清洁对冰箱内壁进行生物学监测，不得检出致病微生物和霉菌。按医疗废物管理的有关规定密闭转运、无害化处置。65、对口腔诊疗器械消毒与灭菌的效果进行监测，包括工艺监测、化学测。新灭菌设备和维修后的设备在投入使用前，应当确定设备灭菌操作程序、灭菌物品包装形式和灭菌物品重量，进行生物监测合格后，方可雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒；呼吸机管路避免频繁更换(一般情况下每周更换1~2次，如有明显分泌物污染则应及时更换);集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。67、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。68、肠道疾病流行期间(每年5月1日—10月1日)应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室；对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养(至少间隔24小时以上)阴性时，方能解除隔离；对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。69、者经我院医嘱使用自备药品，我院病区用药医嘱单或门诊病历、门70、原则上不允许“患者使用自备药品”,特殊情况须相关临床科室科主任或医务科批准，并签署“患者使用自备药品责任(自愿)书”后方可按医嘱使用。71、护理人员根据病区用药医嘱单或门诊治疗单确定是否是者自备药品，配制和使用患者自备药品前，除按常规进行查对、注意配伍禁忌外，还应查对责任书是否签署完成，没有签署责任书不得配制和使用。72、患者使用麻醉药品、第一类精神药品注射剂或者贴剂的，再次调配时，应当要求患者将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回，并记录收回的空安瓿或者废贴数量73、临床申请用血时间超过24小时后，仍需继续用血时，须重新填写输血申请单及抽取配血标本。74、临床用血要严格掌握适应症，遵循科学、合理原则，严禁浪费和滥患者血红蛋白大于100克/升，红细胞压积(HCT)大于30%的，不予输血。失血患者(贫血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液总量20%、红细胞压积(HCT)大于35%以上者，原则上不输血。75、备血量在2000ml及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨慎申请。76、科室因故更改临床用血计划，应及时通知输血科，以便更改用血日期；科室对领取的血液要妥善保管，因故未使用的，应在2小时内退回输血科，并讲明原因。输血科对退回的血液要详细登记，妥善处理。77、临床用血发生输血反应时，应立即停止输血；保留剩余的血液、血袋及输血器，送输血科查明原因，并及时上报医务科，必要时报市中心78、血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少7天，以便对输血不良反应追查原因。输血后，用血科室必须将用过的血袋送回输血科至少保留一天，以备查对，输血科应按规定统一销毁送回的血第二部分：重要制度与规范10、分级护理制度；11、会诊制度；12、手术分级管理制度；13、临床用血审核制度；14、医疗新技术临床准入与管理制度；15、病历书写基(1)急诊查房由急诊二线专业组长或副主任医师带领一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次。项检查结果，尽快明确诊断，决定治疗方案。对诊断不明确，危重和需(4)每晚值班二线必须进行晚查房，掌握留观患者情况，及时收治患者。三、我院手术病人查对制度的主要内容是什么?(一)手术室接病人时，应查对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志。(二)手术人员手术前再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。(三)有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种(四)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。手术四、特级护理的确定标准是什么?(一)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；(二)重症监护患者；(三)各种复杂或者大手术后的患者；(四)严重创伤或大面积烧伤的患者；(五)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；(六)实施连续性肾脏替代治疗(CRRT),并需要严密监护生命体征的患者；(七)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患答：根据风险性、难易程度和各专科手术的要求不同，手术分为四类：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；Ⅲ类手六、简述我院各级主刀医师手术范围。答：1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握I类答：备血量在2000ml及以上须经科主任审核签字，报医务科审批后送输血科备案。特殊成分，如血小板、白细胞、洗涤红细胞、新鲜红细胞等因保存时间较短，必须注明输注的确切时间，不得随意更改。特殊成分一经制备，患者须承担相应的费用，经治医师需告知患者签字同意后谨第一类医疗技术是指安全性、有效性确切，各科室通过常规管理在临床应用中能确保其安全性、有效性的技术。第二类医疗技术是指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或者风险第三类医疗技术是指具有下列情形之一，需要加以严格控制管理的医疗应当在电子病历中完成，以保证电子病历与纸质病历内容的一致性。录人应当同时采用打印签名和手写签名两种形式)。达3级、易出现严重并发症、伴有1个或以上重要器官(心脏、肝脏、肾脏、肺脏)或系统(血液、免疫、神经)严重功能不全、严重营养不良、80周岁以上高龄患者等手术，包括经医院科学技术委员会准入许可十一、简述I类切口预防性使用抗菌药物的给药方法。局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(>1500ml),可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，十二、现场外伤救护的四项基本技术和原则是什么?答：四项基本技术：止血、包扎、固定、搬运。答：(一)非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。(二)限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。(三)特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物。1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；答：1、医技科室工作人员发现“危急值”情况时，检查(验)者首先要确认仪器、设备和检查过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确认检查(验)过程各环节无异常的情况下，需立即电话通知临床主班护士或值班护士“危急值”结果，并在《危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。必要时应保留标本备查。2、临床主班护士或值班护士在接到“危急值”报告电话后，应在临床科室《危急值报告登记本》上做好登记记录，同时及时通知主管医生或值班医生，必要时通知科主任。被通知医生应当及时在危急值登记本4、主管医师或值班医师需6小时内在病程中记录接收3、护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合全，注重患者治疗效果，提高医疗质量和技术服务水平，同时开展培训切联系相关的基础理论，临床知识和国内外进展，做到解决实际问题与治医师就所查患者的病史特点、诊断、治疗及存在的问题做较系统的发鲜明，各抒己见，最后由主持人集中大家意见做总结发言。7、入院记录当于患者入院24小时内完成；首次病程记录应当在患者入院8小时内完成；主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成；手术记录应当在术后24小时内完成；出院(死亡)记录当在患者出院(死亡)后24小时内完成。8、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，必须实施“三步安全核查”,即麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前。9、对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。10、临床病例讨论是解决临床疑难病人的诊断、治疗难题和以临床教学独讨论(当日完成),并报医务科和院领导。人(严禁患者家属递交)将会诊申请单送往受邀科室。会诊申请单应当14、对于致残手术、高新技术和危险性较大手术等，应经科室讨论，科主任签字同意，报医务科批准后方可实施。15、在患者入手术室前，手术科室医师应在手术部位用专用记号笔画上“十”字标号。麻醉实施前经过手术医师、手术室护士、麻醉医师共同17、患者血红蛋白大于100克/升，红细胞压积(HCT)大于30%的，不予输血。失血患者(贫血患者除外)失血量在600毫升以下或失血量低于或等于血液总量20%、红细胞压积(HCT)大于35%以上者，原则上不输血18、各类医疗技术审核批准前均需报医务科初审合格后，对第一类医疗技术临床应用的能力技术审批由我院科学技术委员会负责，对第二、三类医疗技术临床应用的能力技术审批由医务科分别上报省卫生厅、卫生部医疗技术临床应用能力技术审核机构审批。为丙级病历。三甲复审要求甲级病案率达到90%,不能出现丙级病历。 20、申请独立开展其它Ⅱ类手术或Ⅲ、IV类手术的权限，申请医师须完成已获得手术类别的手术量连续3年不低于本科室同级别医师完成量平均值的1.5倍，且在上级医师指导下完成30例其他Ⅱ类手术或Ⅲ、IV类手术。21、我院要求I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率不高于30%。22、急诊手术范围包括1、急诊科收治的急危重症患者需紧急施行的手术：2、住院患者因病情变化可能在短时间内危及生命，需立即施行的手术；3、急诊介入治疗按照急诊手术进行管理。23、抗菌药物临床应用实行分级管理。根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级。24、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。25、医疗安全(不良)事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。26、“危急值”是指当某种检验或检查结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检验或检查结果，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，以获得最佳抢救机会，及时有效挽救患者生命。第三章“三甲复审”评审员手册对各部门人员掌握内容的要一、所有相关医护人员应掌握或了解的内容1、突发事件处置和应急预案2、质量管理基本知识3、核心制度4、医院对每个手术医师资格分级授权制度5、重大手术报告审批管理制度与流程6、I类切口手术预防性使用抗菌药物临床应用管理制度与规范7、急诊手术管理制度与流程8、相关法律法规和病人合法权益9、三基知识17、传染病防控19、院感知识(主要包括：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本医院感染及爆发流行上报时限及程序、耐药菌防控、医疗废弃物分类及20、药品知识(主要包括：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及患者自备药品管理制度的知晓。)21、输血知识(主要包括输血相关制度、输血适应证、输血治疗同意书、、部分医护人员应掌握的内容：2、药物配伍禁忌表掌握情况(护士)3、术中可能出现的意外和并发症的了解和预案(手术医师),手术部位感染预防与控制相关知识及岗位职责(主刀医生和手术室护士)4、医院感染工作小组人员岗位职责(各科院感监控医师、护士)与急救流程、相关急救知识、院前急救(与120联系协作情况)、急诊病人转运、多学科协作情况(急诊科医护人员)基本理论、基本知识、基本技术操作；对医院感染相关知识的知晓率、部位医院感染预防控制措施。多重耐药菌及感染性疾病隔离措施(重症医学科医护人员)7、重症医学的基本理论、基本知识、基本技术操作(小儿重症监护室的护士)肺复苏、急诊介入诊疗工作的开展、医院感染防控知识(介入科医护人岗位职责。血液净化室各种质量监测(环境、物体表面、手卫生、透析液、透析用水等)方法及结果判定、一次性用品管理的相关知识(血液净化室相关人员)10、传染病防控法律法规和相关知识(感染病科医护人员)11、康复治疗计划(方案)制定与实施的规范与程序，康复治疗训练人员理论与技能现场考核，康复医疗文书书写规范和质控标准、康复意外紧急处置预案和流程，康复治疗训练记录规范、诊断标准与流程和综合作业疗法、物理治疗法、语言治疗法规定与流程及康复患者、家属满意度评价制度与流程，定期康复治疗与训练效果评定标准与程序(4个方面),康复医学科质量与安全培训计划、核心制度、岗位职责、诊疗规定技术操作规范(康复理疗科人员)评价考核制度(中医科医护人员)13、放射基本技术、本岗位职责、治疗过程中调整放疗计划程序与内容以及如何履行“知情同意”程序，医疗管理制度、心肺复苏、对放射治疗装置操作维护维修和检测制度及放射治疗机器操作指南规范等知识，放射治疗应急预案及预防意外的措施(放疗科相关人员)脑梗死的临床路径护理文本和单病种质量管理标准(心血管科、呼吸科、神经内科护士)15、新生儿病房床位数与人员配备、环境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生儿用品清洗消毒方法、空气净化管理和维护(新生儿科相关人员)16、口腔器械消毒灭菌方法，职业暴露防护及防护用品使用(口腔科相关人员