教育早期乳癌术后辅助化疗

[教育]早期乳癌术后辅助化疗内容乳癌个体化治疗研究临床实践-方案选择乳腺癌系统辅助治疗取得的进展

疾病相关复发风险降低百分比01020304017%42%46%31%CEFvsCMFLevine2005ACTvsACHenderson2003Piccart2005三苯氧胺vs安慰剂Fisher2004DACvsFACMartin200528%HER2+&HER2-Romond20055052%HER2+化疗+赫赛汀vs化疗化疗→赫赛汀vs化疗辅助治疗方案选择应有循证医学依据

整体治疗计划方案组成剂量疗程选择与临床试验的入组条件最相近的方案NCCN指南（英文版、中文版）

StGallen专家共识INTC9741剂量密度与标准剂量

中位随访5年C9741—DFS：ER状态与剂量密集随访69个月Disease-FreeSurvival0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.001234567YearER+q3wkER-q3wkER-q2wkER+q2wkER+q2n=636Events=126 ER-q2n=336Events=99ER+q3n=639Events=133

ER-q3n=327Events=127P=.014P=NSER=estrogenreceptors

WithpermissionfromHudisC,etal.2005SanAntonioBreastCancerSymposium.Abstract41.分子分型与病理免疫组化分型的大致关系

WWW.P/cgi/doi/10.1073/pnas.191367098基因分型预后νPAM50预测不同亚型生存率SupervisedRiskPredictorofBreastCancerBasedonIntrinsicSubtypesJoelS.Parker,MichaelMullins,MaggieJClinOncol27:1160-1167个体化治疗时代乳腺癌不是一种单一的疾病，而是一组生物学行为不同的疾病。术后辅助化疗不再有“通用”的方案È

RANDOMIZEtamoxifenx5yrsAlbain,etal.BreastCancerResTreat2005n=1477CAFx6,thentamoxifenCAFx6,withconcurrenttam(n=361)(n=550)(n=566)SWOG8814PostmenopausalN+ER+

SWOG8814/TBCI0100

SampleSizeforThisAnalysis

Patientswithsamples-666 (45%ofparenttrial)

RT-PCRobtained-601(90%) Tamoxifenalone 148

CAFT(concurrent) 234

CAF-T(sequential) 219

Finalsampleforprimaryanalysis 148+219=367(40%ofparenttrial)0.000.250.500.751.00Disease-freesurvival0246810YearssinceregistrationTamoxifen(n=55,15events)CAF-T(n=91,26events)Stratifiedlog-rankp=0.97at10yearsLowrisk(RS<18)Disease-FreeSurvivalbyTreatment低RS者化疗无受益0.000.250.500.751.00Disease-freesurvival0246810YearssinceregistrationTamoxifen(n=47,26events)CAF-T(n=71,28events)Stratifiedlog-rankp=0.033at10yearsHighrisk(RS≥31)Disease-FreeSurvivalbyTreatment0.000.250.500.751.00Disease-freesurvival0246810YearssinceregistrationTamoxifen(n=46,22events)CAF-T(n=57,20events)Stratifiedlog-rankp=0.48at10yearsIntermediaterisk(RS18-30)Disease-FreeSurvivalbyTreatment高RS者化疗明显受益RS与化疗获益的关系0.000.250.500.751.00Disease-freesurvival0246810YearssinceregistrationTamoxifen(n=57,20events)CAF-T(n=85,30events)Stratifiedlog-rankp=0.81at10yearsHER2NegativeandERAllred7-8

0.000.250.500.751.00Disease-freesurvival0246810YearssinceregistrationTamoxifen(n=73,36events)CAF-T(n=112,39events)Stratifiedlog-rankp=0.011at10yearsHER2PositiveorERAllred<7Her-2-和ER高表达者未能从CAF化疗中获益根据ＴＮＭ分期Panelof21GenesandtheRecurrence-ScoreAlgorithmS.Paik,NEMJ2004T0.6-1cm（病理分化差、不良预后因素）或T＞1cm，N0ER+Her2-2007年StGallen早期乳腺癌初始治疗国际专家共识低度危险：术后腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2(-)、年龄≥35岁。中度危险：①腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：pT＞2cm、病理分级为2－3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2（+）、年龄＜35岁。②

LNM1－3和HER-2(-)、HR（-）。高度危险：①腋LNM1－3和HER-2(+)、②腋LNM>3。2009年的共识加入了Ki67内分泌治疗适应症：所有激素受+PR+ER－：意义未明，建议重新检测免疫组化ER－PR－：病理类型较好的，如管样癌、胶样癌，重新检测免疫组化药物选择：哪些患者无需化疗，哪些患者需化疗？T＜1cm、N0、无其他潜在复发风险（脉管浸润）者，可不给予任何全身治疗，激素受体反应型者可接受内分泌治疗。三阴性患者由于高复发风险，绝大部分应接受化疗，而对于特殊类型乳腺癌如髓样癌（如诊断此型应与病理科再次确认，因典型髓样癌极少见）、顶泌型癌及腺囊癌，由于其低危性可不接受化疗，但若为三阴性患者也应接受化疗。在选择化疗适应证时对传统的预后因子还应予以充分的考虑，这些因子包括：淋巴结转移、Ki67（低表达＜15%，中表达15%～30%，高表达＞39%）、有丝分裂相高，年龄、脉管浸润、Her-2+、激素受体等，当传统的预后因子对指导化疗无助时，多基因测定结果可作为参考因素之一。哪些患者无需化疗，哪些患者需化疗？HR阳性、Her-2阴性患者化疗方案选择临床病理特征内分泌治疗+化疗的相对指征不能决定单用内分泌治疗指征ER与PR低表达高表达组织学分级G3G2G1增殖高中低淋巴结阳性（≥4个）阳性（1-3个）阴性脉管浸润有广泛浸润无广泛浸润肿瘤大小＞5cm2.1-5cm≤2cm患者意愿任何可用方案避免化疗相关副作用多基因检测评分高评分中评分低指南推荐方案优先采用方案TAC、AC、剂量密集AC序贯紫杉醇、AC序贯每周紫杉醇、TC，其他可选方案FEC、CAF、EC、单周密集序贯A-T-C、CMF、EFC序贯单周紫杉醇aBasedonsmallsubgroupsofpatientswithHER2-positivebreastcancer;

bDDFS;CTx,chemotherapy;AC,doxorubicin,cyclophosphamide;

P,paclitaxel;T,docetaxel;Carbo,carboplatin;V,vinorelbine;

CEF,cyclophosphamide,epirubicin,5-fluorouracilHer-2阳性者抗Her-2治疗

-----赫赛汀治疗持续无病生存获益的研究3454Giannietal2008;

Giannietal2009;Joensuuetal2009;

Slamonetal2006;Perezetal2007;

Smithetal2007;Spielmannetal200733中位随访时间,年DFS获益B-31/N9831AC

PHHERA化疗

赫赛汀1年FinHeraVH/TH

CEFbPACS-04a

CTx

H1yearBCIRG006AC

THTCarboHn=231n=528NOAHCTx/H

H1year3012倾向赫赛汀治疗倾向非赫赛汀治疗HR1-年赫赛汀治疗持续降低33％的死亡机会012B-31/N9831AC

PH3HERACTx

H1year4OS获益BCIRG006AC

TH3TCarboH3倾向赫赛汀治疗倾向非赫赛汀治疗HR5FinHerVH/TH

CEFn=231中位随访时间,年Giannietal2009;