从认识病历到写好病历课件

从认识病历到写好病历

-病历书写基本规范

重症医学科杨和平认识决定态度态度决定行为行为决定结果认识、态度、行为、结果2024/3/23病历-病案病历：病历资料从建立到整理归档前。病案：病历转交到病案室经病案管理人员整理后归档即成为病案。不是所有医疗活动过程中形成的文字、符号、图标等资料都归为病案。病理切片、X线片、CT片、MRI片成为报告单才是病例的组成部分，入院需知等中间环节须履行文字表达形成的临时文件达到具体医疗行为的目的之后就没有存在价值，不予保存。病历是指医务人员在诊疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历。病历书写是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料、并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历及书写的定义病历的种类、组成内容各级、各类医务人员对某一患者诊断、治疗思维过程归纳、分析的文字体现，是医疗活动的文字记录、证据。病历、病历书写的本质医疗活动中保证医疗安全的需要，因需多人、多环节参与。正确诊断和决定治疗方案的重要依据病历的用途1-医疗方面医疗质量、效率的集中体现医院管理中的重要信息资料，反应医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动比值。检查、督促医院工作进行科学管理的可靠依据。制定各种计划、进行行政管理、医疗管理的决策参考。医疗统计重要的原始资料，医疗业务量和质量统计的可靠依据。通过对各种指标的统计，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监管。病历的用途2-医院管理病历的用途3-医护人员病历记录病人疾病的发生、发展、变化、诊断、治疗、转归的全过程。病人个人的健康档案，涉及病人的健康状况、民事权利、个人隐私。病历的用途4-病人临床科研研究的基本资料。通过分析研究，得出新的经验、预防措施、减少发病率。达到提高医学理论水平、寻求最佳的诊断和治疗方法的目的。病历的用途5-科研2024/3/23病历的用途6-教学好的、完整病历能系统地反应某病例的全貌。临床教学最生动的教材，意义远高出教科书、直接查看病人。2024/3/23病历的用途7-法律2024/3/23书写完整、规范的病历的意义培养临床医师临床思维能力的基本方法。提高临床医师业务水平的重要途径。书写质量是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。规范、内涵质量是病历写得好不好的两个衡量指标。决定于书写态度、专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解执行情况等。2024/3/23书写完整、规范的病历的意义要以高度负责的敬业精神，实事求是的科学态度，认证写好病历。用老一辈临床医学家张孝骞的话与大家共勉“写大病历的阶段至为重要，要通过他形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能条件反射般运用，在诊治病人过程中不留任何疑点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之”。客观、真实、准确、及时、完整、规范，尽可能赋予病历具有法律效力。知情告知同意、签字。如何写好病历-原则（第三条）2024/3/23如何写好病历-原则2024/3/23如何写好病历-原则及时：按规定的时间书写完相应的病历内容。完整:病史采集、物理查体、辅助检查要详细、周全，所有资料不得丢失。规范：按病历书写要求格式、内容、时间记录方法、相应责任人、时限等规范要求书写。尽可能赋予病历具有法律效力：按规范要求书写，及时打印、及时知情告知同意、签字。入院记录一般资料主诉：<20个字，能导出第一诊断，主要症状/体征/异常检查结果/明确來院目的，多个，按时间发生先后顺序列出。现病史：6方面情况。既往史：药物（食物）过敏史-致敏源名称、发生时间、反应类型、程度、结果。个人史、婚育史、月经史、家族史体格检查及专科情况：有鉴别意义的阴性体征、规范记录。辅助检查初步诊断书写医师签名如何写好病历-住院病历入院按记录还包括再次或多次入院记录24小时内入出院记录24小时内入院死亡记录如何写好病历-住院病历如何写好病历-住院病历如何写好病历—住院病历2024/3/23如何写好病历—住院病历2024/3/23如何写好病历—打印病历编辑生成、内容录入按本规定并及时打印，手写签名。统一纸张、字体、字号、排版格式，符合病历保存期限、复印要求。打印编辑过程中按权限要求修改，已完成录入、打印并签名的病历不得修改。2024/3/23辅助检查申请单、报告单除一般项目外，急危重症患者则在申请单左上角注明“急!!”或“危!!”，不论申请还是报告，必须写明时间到分钟。申请单：一般项目、病史、体征、有关检查结果、初步诊断、申请检查部位、方法、目的、要求。心电图申请单按规定要求填写。内窥镜申请单-外院内镜结果、有高血压、心脏病、肺病、精神疾病史应注明。MRI申请单-禁忌症要填清楚：心脏起搏器及身体内其他电磁装置、血管夹及金属内支架、大的金属假体内固定钢板等，相关的其他检查结果、脊柱扫描中心。2024/3/23辅助检查申请单、报告单送检单2024/3/23辅助检查申请单、报告单检验报告单：时效性-标本采集时间、收到时（检查时间）、报告时间。X线诊断报告：肯定性诊断意见、参考性诊断意见、建议性意见。造影检查-造影部位、方法、造影剂种类、浓度和剂量，描述造影异常表现的部位、形态、密度、边缘等形态改变及功能或动态变化，如造影剂循环时间、方向及检查部位充盁、排空时间等。介入放射学报告单2024/3/23辅助检查申请单、报告单CT检查报告单;1、记述兴趣区CT值。2、复查前后对比。3、以CT表现为依据，结合有关临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理、客观提出诊断意见。（1）具有典型CT表现与临床表现时，提出肯定性诊断意见，如正常或某一疾病。（2）病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某种疾病为主，提出动态观测建议或许结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合临床诊断。（3）病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊或进一步观察。（4）不能肯定的可疑病变，应说明原因，并提出进一步检查或隔期复查的意见。2024/3/23病历复印及复制2024/3/23病历复印及复制审批程序：医疗机构病历管理规定13、14条规定医疗机构应当由负责医疗服务质量监控部门活着专（兼）职人员负责受理复印病历的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，提供有效身份证明。2、申请人为患者代理人的，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。2024/3/23病历复印及复制2024/3/23病历复印及复制2024/3/23知情告知与知情“同意”知情同意包含了知情、理解、同意或否决三个过程，是指当事人在完全了解知悉某种内部信息的情况下的应答或允诺。知情同意权;行为人在社会行为中特别是民事行为中，要求对对方信息了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称，并在此基础上选择是否同意对方的行为的权利，包含-主动知悉权、被动告知权、主动选择权、拒绝权、同意权这几方面的权利。2024/3/23知情告知与知情“同意”医疗知情同意权：全面了解医患双方有关信息的情况下的决定权。包括-患者对接诊医疗机构基本情况的知悉、对经治医务人员基本情况的了解，也包括医方经治人员对患者本身病情的了解和掌握。前者既为患者的知情同意权，是法律赋予患者的权利，实质是患者在接受医方的诊疗服务过程中有权利完全知悉医方对自己病情的诊查情况和结果，并可以对医方采取的诊疗措施进行选择、决定。患者的知情同意权有赖于医方对告知义务的履行。2024/3/23知情告知与知情“同意”知情同意权由知情权和同意权两个密切联系的权利组成。知情权是同意权得以存在的基础和前提，没有知情权的存在，病人不可能有效地行使同意权，即便同意，后患无群。而知情权的行使有赖于医师的告知，内容-治疗、诊断方法、益处和风险、准备采取的控制措施、可能出现的风险等方面足够的、必要的说明。医师应如实向患者或家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不良影响。2024/3/23知情告知与知情“同意”知情同意权履行的主体—对象是谁?执业医师法26条、医疗事故处理条例11条规定;医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，应该根据具体情况选择告知病人或其家属，首选对象患者本人，特殊情况-有资格代为履行知情权的法定代理人。应查看被告知对象的民事行为能力，被告知对象必须要有与被告知事宜相对称的民事行为能力，这种能力是指被告知对象能够理解医务人员做出的诊疗、护理内容和程序，能够权衡它的利弊得失，能够对所有的诊疗方案做出理性的评价，能够根据自己的知识和能力做出取舍的决定，能够理解自己所作决定的行为后果和对自己的影响。2024/3/23知情告知与知情“同意”有资格代为履行知情同意的人—法定代理人，法律规定的继承顺序为病人的配偶、子女、父母、祖父母、兄妹。特殊情况-没有近亲属的，可由病人授权关系代理人代为履行知情同意权；在抢救病人（意识不清，无法授权）时而病人法定代理人或近亲属、关系代理人无法及时签字的情况下（压根没有），可由医疗机构负责人或授权的负责人签字。但法律同时还规定，医师应当履行保护性医疗措施，避免对患者造成不利的后果。2024/3/23知情告知与知情“同意”病人亲自行使知情同意权必须具备的三个条件：1、民事行为能力：民法通则规定，>18周岁的公民，或>16而<18周岁公民，但以自己的劳动收入为主要生活来源的，为完全民事行为能力人。卫生部“病历书写规范”10条要求签署医疗文件的病人必须具备完全民事行为能力。2、智力、思维正常：即被告知人应当完全辨认自己的行为，能进行正常逻辑思维。它除外了昏迷病人、酗酒病人、精神病人、植物状态的成年人。3、有一定的判断能力：被告知人能够正确理解医生告知的内容并做出理智的选择。

2024/3/23知情告知与知情“同意”符合以上三个条件，向本人告知病情及预后、诊疗情况等。但在临床工作实践中最好是邀请病人家庭成员或亲友中比较稳重且能给予病人合理化建议的人一起参加谈话。不具备1、2条件的病人应当由病人的法定代理人、近亲属代为履行知情同意权。具备1、2条件，但不具备3条不能自身决断的病人不能亲自行使知情同意权，如：年长老年人、教育程度比较低下的人、意志比较脆弱的病人，由于受自身条件的限制不能或难以理解医生告知的内容而做出理智的决断；或因实施保护性医疗制度，医生应征得病人本人意见，让病人授权委托他的亲属代为行使权利，并取得病人泵人亲笔签名的书面授权委托书，证明病人已委托他的亲属代为行使知情同意权2024/3/23知情告知与知情“同意”无配偶/配偶不具民事行为能力、有多个子女、病人本人无1、2、3个条件：无配偶/配偶不具民事行为能力、无子女、无父母祖父母、有多个兄妹、病人本人无1、2、3个条件：由法定代理人且具备民事能力但就是不履行行使知情同意权：2024/3/23知情告知与知情“同意”2024/3/23知情告知与知情“同意”2024/3/23知情告知与知情“同意”2024/3/23知情告知与知情“同意”正在实施抢救性治疗措施，家属要求终止治疗，并出院，经治医师应当将家属意见报告科室领导，游客领到或上级医师把终止治疗可能出现的不良后果向家属充分交代清楚，明确告知由此造成的不良后果医院不承担责任，将医师意见、告知内容、家属意见详细记录在病历中，双方签字后存入病历档案，方可同意要求。要求继续留院治疗，但要求停止使用病人赖以维持生命的人工辅助器械如呼吸机、拔除气管导管等，医务人员应当拒绝家属要求。2024/3/23知情告知与知情“同意”口头告知：对操作简