各项护理操作流程样本

备用床和卧床病人更换床单（一）评估与观测要点1.评估患者病情，意识状态，合伙限度，自理限度，皮肤状况，管路状况。2.评估床单位安全，以便，整洁限度。（二）操作要点1．备用床和暂空床(1)移开床旁桌椅于适当位置，将铺床用物放予床旁椅上。(2)从床头至床尾铺平床褥后，铺上床单或床罩。(3)将棉胎或毛毯套入被套内。(4-)两侧内折后与床内沿平齐，尾端内折后与床垫尾端平齐。(5)暂空床盖被上端内折1／4，再扇形三折于床尾并使之平齐。(6)套枕套，将枕头平放于床头正中。(7)移回床旁桌、椅。(8)解决用物。2．卧床患者更换被单(1)与患者沟通，获得配合。(2)移开床旁桌、椅。(3)将枕头及患者移向对侧，使患者侧卧。(4)松开近侧各层床单，将其上卷于中线处塞于患者身下，清扫整顿近侧床褥；依次铺近侧各层床单。(5)将患者及枕头移至近侧，患者侧卧。(6)松开对侧各层床单，将其内卷后取出，同法清扫和铺单。(7)患者平卧，更换清洁被套及枕套。(8)移回床旁桌、椅。(9)依照病情协助患者取舒服体位。(10)解决用物。（三）指引要点1.告知患者床单位管理目及配合办法。2．指引患者及家属对的使用床单位辅助设施。（四）注意事项1．评估操作难易限度，运用人体力学原理，防止职业损伤。操作过程中观测患者生命体征、病情变化、皮肤状况、注意保暖、保护患者隐私，避免牵拉管路。3.操作中合理使用床档保护患者，避免坠床。4.使用橡胶单或防水布时，避免其直接接触患者皮肤。5.避免在室内同步进行无菌操作。口腔护理评估和观测要点评估患者病情、意识、配合限度。观测口唇、口腔黏膜、牙龈、舌苔有无异常；口腔有无异味；牙齿有无松动，有无活动性义齿。操作要点核对患者，向患者解释口腔护理目、配合要点及注意事项，准备用物。2.选取口腔护理液，必要时遵医嘱准备药物，3．协助患者取舒服恰当体位。4．颌下垫治疗巾，放置弯盘。5．擦洗牙齿表面、颊部、舌面、舌下及硬腭部，遵医嘱解决口腔黏膜异常。6．操作先后认真清点棉球，温水漱口。7．协助患者恢复舒服体位，解决用物。（三）指引要点1．告知患者口腔护理目和配合办法。2．指引患者对的漱口办法。（四）注意事项1．操作时避免弯钳触及牙龈或口腔黏膜。2．昏迷或意识模糊患者棉球不能过湿，操作中注意夹紧棉球，防止遗留在口腔内，禁止漱口。3.有活动义齿患者应协助清洗义齿。4．使用开口器时从磨牙处放人。鼻饲（一）评估和观测要点1.评估患者病情、意识状态，营养状态、合伙限度。2.评估管饲通路状况（详细深度、确认胃管在胃内办法：1.接注射器抽吸，有胃液被抽出。2.将胃管末端放入盛水碗内，无气体逸出。3.置听诊器于胃部，用注射器从胃管注入10ml空气，能听到气过水声。），有无误吸风险。3.观测营养液输注中、输注后反映。（二）操作要点（规范）1．核对患者，准备营养液，温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200ml）。2.病情容许，协助患者取半卧位。3.输注前，检查并确认饲养管（详细深度，成人在45-55cm，小朋友18-22cm）位置，抽吸并预计胃内残留（＜150ml），如有异常及时报告。4.输注前、后用约30ml温水冲洗鼻饲管。5.输注速度均匀。6.输注完毕后包裹、固定饲养管。7.观测并记录输注量以及输注中、输注后反映。8．病情容许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或也许引起误吸操作。（三）指引要点（健康指引）1.携带饲养管出院患者，告知患者及家属妥善固定饲养管，输注营养液或特殊用药先后，应用温开水冲洗饲养管。2.告知患者饲养管应定期更换。（四）注意事项（健康指引）1.营养液现配现用，粉剂应搅拌均，配制后营养液放置在冰箱冷藏，24h内用完。温度以接近正常体温为宜（38～400）C，每次鼻饲量＜200ml，间隔时间不得少于2h。鼻饲混合流食，应当间接加温，以免蛋白凝固。2.长期留置鼻饲者，每天用油膏涂拭鼻腔粘膜，轻轻转动鼻饲管，每天进行口腔护理bid；定期更换胃管普通管一周更换一次，硅胶管每月更换一次，更换胃管时应于当晚最后一次注食后拔出，翌日晨从另一侧鼻孔插入胃管，并做好涉及插管时间、插管深度、插管者姓名等标记。3．鼻饲先后用约30ml温水冲洗饲养管，药片或药丸经研碎、溶解后注入饲养管。避免空气入胃，引起胀气。4.病情容许者输注后30min保持半卧位，避免搬动患者或也许引起误吸操作。6.注意妥善固定、放置恰当。鼻饲前检查胃管与否在胃内，并检查患者有无胃潴留，胃内容物超过150毫升时，应当告知医生减量或者暂停鼻饲。体温测量（一）评估和观测要点1．评估患者病情、意识及合伙限度。2．评估测量部位和皮肤状况。3．观测患者发热状况，判断热型。（二）操作要点1．依照患者病情选取适当体温测量方式（腋下、口腔、直肠）。2．腋下测温：需擦干腋窝，将体温计水银端放于腋窝深处并紧贴皮肤,lOmin后取二读数。3．口腔测温：将口表水银端斜放于患者舌下，让患者紧闭口唇，切勿用牙咬，用鼻呼吸．3min后取出读数。4．直肠测温：患者取侧卧或屈膝仰卧位露出臀部，润滑肛表水银端，轻轻插入肛门3-4cm,3min后取出读数。（三）指引要点1．告知患者测量体温必要性和配合办法。2．告知患者测量体温前30min应避免进食冷热饮、冷热敷、洗澡、运动、灌肠。3．指引患者解决体温计意外损坏后，防止汞中毒办法。4．指引患者切忌把体温计放在热水中清洗或放在沸水中煮，以免引起爆炸（四）注意事项1．婴幼儿、意识不清或不合伙患者测温时，护士不适当离开。2．婴幼儿、精神异常、昏迷、不合伙、口鼻手术或呼吸困难患者，禁忌测量口温。3．进食，吸烟，面颊部做冷、热敷患者应推迟30min后测口腔温度。4．腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多、极度消瘦患者，不适当腋下测温；沐浴后需等待20min后再测腋下温度。5．腹泻、直肠或肛门手术，心肌梗死患者不适当用直肠测量法。6．体温和病情不相符合时重复测温，必要时可同步采用两种不同测量方式作为对照。脉搏、呼吸测量（一）评估和观测要点1．评估患者病情、意识及合伙限度。2．理解患者用药状况。（二）操作要点1．用食指、中指、无名指指腹按于患者桡动脉处或其她浅表大动脉处测量。2．脉率异常应测量1min;如发现患者有心律不齐或脉搏短绌，应两人同步分别测量心率和脉率。3．保持测量脉搏姿势不动，观测患者胸部、腹部起伏，计数呼吸频次。4.危重患者呼吸不易被观测时，将少量棉絮置于患者鼻孔前，计数1min棉絮被吹动次数。（三）指引要点告知患者测量前如有激烈活动或情绪激动，应先休息15～20min后再测量。（四）注意辜项1．当脉搏细弱难以触诊时，可用听诊器听诊心率1min代替。2.偏瘫患者选取健侧肢体测量脉搏。3．除桡动脉外，可测颞动脉、肱动脉、颈动脉、股动脉、腘动脉、足背动脉等。4.测量呼吸时宜取仰卧位。5．不可用拇指诊脉。血压测量（一）评估和观测要点1．评估患者病情、体位及合伙限度2．评估患者基本血压、治疗用药状况，观测患者血压变化。（二）操作要点1．取舒服卧位，协助患者露出手臂并伸直，排尽袖带内空气，袖带缠于上臂，下缘距肘窝2—3cm，松紧以放进一指为宜。2．测量血压(1)使用台式血压计测量时，使水银柱“o”点与肱动脉、心脏处在同一水平，将听诊器胸件放在肱动脉搏动最强处固定，充气至动脉搏动音消失，再加压使压力升高20～30mmHg(2.6～4kPa)，缓慢放气，测得血压数值并记录。(2)使用监测仪时，依照患者病情设立血压监测模式、间隔时间、报警上下限，监测立压值并记录。（三）指引要点1．告知患者无创血压测量目、意义、注意事项及配合办法。2．指引患者居家自我监测血压办法，药物作用和副作用。（四）注意事项1．血压监测应在患者安静时进行，遵循四定原则：定期间、定体位、定部位、定血压计。2．测量肢体肱动脉与心脏处在同一水平位置，卧位时平腋中线，坐位时平第四肋c3．偏瘫患者选取健侧上臂测量。4．测量前需检查血压计有效性，定期检测、校对血压计。5．如发现血压听不清或异常时，应重测；先驱净袖带内空气，使汞柱降至“o”，稍息半晌再行测量．必要时做对照复查。皮内注射（一）评估和观测要点1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合伙限度。2．理解患者过敏史、用药史、不良反映史。3．评估注射部位皮肤状况。4．理解用药反映及皮试成果。（二）操作要点1．核对药物和患者，协助患者采用恰当体位，暴露注射部位。2．消毒皮肤。3．绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，注入0.1ml药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并显露毛孔。4．迅速拔出针头，勿按压注射部位。5．对做皮试患者，按规定期间由2名护士观测成果。（三）指引要点1．告知患者皮内注射目、办法及配合要点。2．告知患者浮现任何不适，及时告知医护人员。（四）注意事项1．消毒皮肤时，避免重复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。2．不应抽回血。3．判断、记录皮试成果，告知医生、患者及家属并标注。4．备好相应急救药物与设备，及时解决过敏反映。5．特殊药物皮试，按规定观测成果。肌内注射（一）评估和观测要点1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合伙限度。2．理解过敏史、用药史。3．评估注射部位皮肤和肌肉组织状况。4．理解用药效果及不良反映。（二）操作要点1．核对药物和患者，协助采用恰当体位，暴露注射部位，注意保护患者隐私。2．消毒皮肤。3．一手绷紧皮肤，一手持注射器垂直迅速刺人肌内。4．抽回血，如无回血，缓慢注入药液。5．迅速拔针，轻压进针处半晌。（三）指引要点1．告知患者注射时配合事项，如侧卧位时上腿伸直、下腿稍弯曲，俯卧位时足尖相对、足跟分开。2．告知患者药物作用和注意事项。（四）注意事项1．遵医嘱及药物阐明书使用药物。2．观测注射后疗效和不良反映。3．切勿将针头所有牵入，以防针梗从根部折断。4.2岁如下婴幼儿不适当选用臀大肌注射，最佳选取臀中肌和臀小肌注射。5.浮现局部硬结，可采用热敷，理疗等办法。6.长期注射者，有筹划地更换注射部位，并选取细长针头。皮下注射（一）评估和观测要点1．评估患者病情、意识状态、自理能力及合伙限度。2．了应过敏史、用药史。3．评估注射部位皮肤和皮下组织状况。4．理解患者用药效果及不良反映。（二）操作要点1．核对药物和患者，协助患者采用恰当体位，暴露注射部位。2．消毒皮肤。3.绷紧皮肤，注射器针头斜面向上与皮肤呈5°角刺入皮内，注入0.1ML药液，使局部呈半球状皮丘，皮肤变白并先露毛孔。4.迅速拔出针头，勿按压注射部位。5.对做皮试患者，按规定期间有2名护士观测成果。（三）指引要点1.告知患者皮内注射目、办法及配合要点。2.告知患者浮现任何不适，及时告知医护人员。（四）注意事项1.消毒皮肤时，避免重复用力涂擦局部皮肤，忌用含碘消毒剂。2.不应抽回血。3.判断、记录皮试成果，告知医生、患者及家属并注标。4.备好相应急救药物与设备，及时解决过敏反映。5.特殊药物皮试，按规定观测成果。静脉注射（一）评估和观测要点1．评估患者病情、意识状态、自理能力、合伙限度、药物性质、用药史、过敏史等。2．评估穿刺部位皮肤状况、静脉充盈度和管壁弹性。3．评估注射过程中局部组织有无肿胀。4．理解用药效果及不良反映。（二）操作要点1．核对药物和患者，取舒服体位，暴露注射部位。2．穿刺部位上方5～6cm适当处扎止血带。3．消毒皮肤。4．一手绷紧皮肤，一手持注射器，针头与皮肤呈15°-30°角刺入静脉。5．见回血后，可再顺静脉进针少量，松开止血带后缓慢注入药液。6．拔针，轻压进针部位3～5min。【三）指引要点1．告知患者静脉注射目、办法，药物作用和副作用及配合要点口。2．告知患者注射过程及注射后若有不适，及时告知护士。（四）注意事项1．选取粗直、弹性好、易于固定静脉，避开关节和静脉瓣。2，推注刺激性药物时，须先用生理盐水引导穿刺。3．注射过程中，间断回抽血液，保证药液安全注入血管内。4。依照患者年龄、病情及药物性质以恰当速度注入药物，推药过程中要观测患者反映。凝血功能不良者应延长按压时间。密闭式静脉输液（一）评估和观测要点1．评估病情、年龄、意识、心肺功能、自理能力、合伙限度、药物性质、过敏史等。2．评估穿刺点皮肤、血管状况。（二）操作要点1．患者取舒服体位，选取血管2．头皮针穿刺：消毒皮肤，头皮针与皮肤呈15。～30。角斜行进针，见回血后再进入少妥善固定。3．留置针穿刺：消毒皮肤，留置针与皮肤呈15。～30。角刺入血管，见回血后再进入少保证外套管在静脉内，将针尖退入套管内，连针带管送入血管内，松开止血带，撤出针连接无针输液装置，用透明敷料妥善固定，注明置管时间。4．依照药物及病情调节滴速。（三）指引要点1．告知患者操作目、办法及配合要点。2．告知患者或家属不可随意调节滴速。3．告知患者穿刺部位肢体避免用力过度或激烈活动。4．浮现异常及时告知医护人员。（四）注意事项1．选取粗直、弹性好、易于固定静脉，避开关节和静脉瓣，下肢静脉不应作为成年人穿刺血管常规部位。2．在满足治疗前提下选用最小型号、最短留置针。3．输注2种以上药液时，注意药物间配伍禁忌。4．不应在输液侧肢体上端使用血压袖带和止血带。5．定期换药，如果患者出汗多，或局部有出血或渗血，可选用纱布敷料。6．敷料、无针接头或肝素帽更换及固定均应以不影响观测为基本。7．发生留置针有关并发症，应拔管重新穿刺，留置针保存时间依照产品使用阐明书而定。重点：1.严格执行无菌操作，作好对的穿刺部位消毒、操作先后手消毒，避免交叉感染。2.操作前、中、后做到“三查八对”护士操作时要养成认真核对工作习惯，注射时使用二种以上核对病人办法3.注意保护和合理使用静脉：对长期输液患者要从远端静脉开始。4.妥善固定防止脱出：对婴幼儿、老年人和燥动患者胶贴贴好后再用纸板固定。5.依照医嘱、病情合理安排输液顺序，抗生素现配现用。6滴速调节：年龄：成人---40～60滴/分；小朋友：20～40滴/分；病情：年老体弱、婴幼儿、心肺疾病患者---宜慢；休克、脱水、脑水肿患者---迅速；高渗药、钾盐、升压药、降压药----慢滴；利尿剂、脱水剂----------快滴。7.加强巡视，勤观测：（1）输液过程中护士应做好巡视工作，巡视液体时要带手表，观测病人液体有无错误，液体剩余量、液体滴数与否适当，输液管内有无空气，穿刺部位有无红肿。做到有特殊状况及时发现，及时解决，巡视液体时观测要细致、全面，要注意从液体始终到穿刺部位整体查看，不要做了但不细而发生问题，换液前要认真对光检查液体及输液器内有无异物。更换液体时，要及时向病人进行药物宣教并告知病人所换液体药名。（2）做好病人病情观测巡视病房及更换液体时，要注意病人病情观测，询问病人有无不适，发现病人有不适时及时报告进行解决。（3）发生输液反映应急解决：在输液过程中患者如果浮现皮疹、荨麻疹、发热、胸闷，甚至意识丧失，即为药物过敏反映；如果浮现体温骤然升高至38℃以上，或是胸闷、呼吸急促，继发面色苍白、咳泡沫样血性痰，或是突发胸闷或有胸骨后疼痛、眩晕和濒死感，随后浮现呼吸困难、紫绀，即输液反映。此时应及时采用办法，更换液体及输液器，必要时建立第二条液路进行急救，吸氧、测量生命体征、心电监护等办法。输液观测要点：（1）药液有无混浊、变色、沉淀、絮状物；（2）余量多少，粗略预计所需时间；（3）滴壶液面高低；（4）滴速快慢，详细预计所需时间；（5）局部管路衔接，有无漏水、扭曲、受压；(6)针头固定与否牢固；(7)皮肤有无红肿、疼痛；(8)肢体温度，全身与否舒服；(9)患者自我感受；(10)、药物疗效；(11)不良反映；(12)有无输液反映。8.静脉输液健康宣教：输液患者健康宣教内容涉及：操作前、操作时、操作后解释、指引、告知，对所患疾病发病因素、症状、体征、诱发因素、输液过程中注意事项等进行详细解说，使患者初步掌握有关疾病保健知识。1）操作前解释：对初次输液者，应告知患者输液目、办法、注意事项、操作前需要做哪些准备工作等。对于上午输液者，应询问患者有无吃早餐，（空腹最佳不要输液）。而对经常输液者，操作前只需告诉患者需要做准备工作。如：“阿姨，您好！我立即就要为您进行输液了，请问您需要去卫生间吗？”、“请不要紧张，我会在操作时动作很轻、很仔细，尽量做到一针见血，但愿您能配合我，好吗？”。操作时评估

：输液时要对患者进行全身及局部评估。全身评估涉及患者年龄、病情、意识状态、营养状况及配合限度；局部评估涉及肢体有无\o"外伤医学百科"外伤史、肢体活动度、穿刺部位\o"皮肤医学百科"皮肤与否完好等。选取好待穿刺\o"血管医学百科"血管，征求患者意见。如“您这侧肢体能活动吗？咱们打这根血管可以吗？”，征得患者批准后方可进行静脉穿刺，操作完毕谢谢患者合伙。对于小儿头皮输液，需要剔毛发，需征求家长意见，批准后方可操作。操作后告知：静脉穿刺成功后，告知患者输液速度（多少滴/分），嘱咐患者自己不能随意调节滴速，说来年龄、病情、药物性质是决定输液速度重要因素。输液肢体不要过度活动，以免针头脱出。在输液过程中，若感到寒颤、心慌、气急，注射部位浮现肿胀\o"疼痛医学百科"疼痛、输液管有漏水现象、液体滴速变慢、不滴、以及想去卫生间等状况时，请随时呼喊护理人员协助，在输液过程中咱们会经常来看，请患者放心。再次感谢患者配合！依照不同疾病、不同年龄以及疾病不同步期，进行疾病有关知识宣教，满足患者多方位健康需求。9.拔针护理：告知患者按压按照静脉走向、按压在穿刺点上方、按压时间不不大于3分钟。10.护士知晓浮现异常时各种解决。静脉补液几种故障解决灌肠（一）评估和观测要点1.理解患者病'情．评估意识、自理状况、合伙及耐受限度。2.理解患者排便状况，评估肛门周边皮扶黏膜状况。（二）操作要点1.大量不保存灌肠(1)核对医嘱及患者，注意操作环境隐蔽，室温适当。(2)配制灌肠液，温度39～41℃，用止血钳夹闭排液管。(3)患者取左侧卧位，臀部垫防水布，屈膝。(4)灌肠筒挂于输液架上，液面比肛门高40～60cm。(5)将肛管与灌肠筒排液管连接，润滑肛管，排除管道气体，将肛管缓缓插入肛门7～lOcm。(6)固定肛管，松开止血钳，观测液体流入及患者耐受状况；依照患者耐受限度，恰当调节灌肠筒高度。(7)灌毕，夹团并反折排液管，再将肛管拔出，擦净肛门。(8)嘱患者尽量于5～10min后排使。(9)理解患者排便状况，安顿患者，整顿用物。2．甘油灌肠(1)核对医嘱及患者，准备环境和物品：(2)患者取左侧卧位，臀部接近床沿，屈膝，臀部垫高。(3)打开甘油灌肠剂，挤出少量液体润滑管口，将灌肠剂管缓缓插入肛门7～lOcm。(4)固定灌肠剂．轻轻挤压，观测液体流入及患者耐受状况。(5)灌毕，反折灌肠剂管口同步拔出，擦净肛门。(6)瞩患者尽量10mifi后排便。(7)安顿患者，整顿用物，记录排便状况（三）指引要点告知患者灌肠目及配合办法。（四）注意事项1．妊娠、急腹症、消化道出血、严重心脏病等患者不适当灌肠；直肠、结肠和肛门等手术后及大便失禁患者不适当灌肠。2．伤寒患者灌肠时溶液不超过500ml，液面不高于肛门30cm，肝性脑病患者禁用肥皂水灌肠。3．灌肠过程中发现患者脉搏细速、面色苍白、出冷汗、激烈腹痛、心慌等，应及时停止灌肠，并报告医生。导尿评估和观测要点评估患者自理能力、合伙限度及耐受力。评估患者病情、意识、膀胱充盈度、会阴部皮肤黏膜状况，理解男性患者有无前列腺疾病等引起尿路梗阻状况。操作要点准备温度适当、隐蔽操作环境。摆好体位，按照无菌原则清洁并消毒外阴及尿道口。戴无菌手套，铺孔巾。检查尿管气囊有无漏气，润滑尿管前端至气囊后4~6cm（男患者至气囊后20~22cm）。再次按无菌原则消毒尿道口。插入尿道内4~6cm（男性患者，提起阴茎与腹壁呈60°角，插入20~22cm），见尿后再插入1cm，夹闭尿管开口。按照导尿管标明气囊容积向气囊内缓慢注入无菌生理盐水，轻拉尿管有阻力后，连接引流袋。固定引流袋及尿袋，尿袋位置应低于膀胱，尿管应有标记并注明置管日期。安顿患者，整顿用物。记录置管日期，尿液量、性质、颜色等。留置导尿管期间，应当做到：①保持引流畅通，避免导管受压、扭曲、牵拉、堵塞等；②应每日予以会阴擦洗；③定期更换引流装置、更换尿管；④拔管前采用间歇式夹闭引流管；⑤拔管后注意观测小便自解状况。指引要点告知患者导尿目及配合办法。告知患者防止尿管受压、脱出注意事项。告知患者离床活动时注意事项。注意事项导尿过程中，若尿管触及尿道口以外区域，应重新更换导管。膀胱过度膨胀且衰弱患者第一次放尿不适当超过1000ml。男性患者包皮和冠状沟易藏污垢，导尿前要彻底清洁，导尿管插入前建议使用润滑止痛胶，插管遇阻力时切忌强行插入，必要时请专科医师插管。导尿管（导尿口）护理（一）评估：评估导尿管插入深度；评估引流管与否畅通；引流液色、质、量（如：淡黄、清、200毫升）并记录。（二）护理规范和要点、健康指引1、防止管路脱落、扭曲、受压（1）防止引流管移位或脱落：预留恰当长度，予以翻身与活动空间。（2）通过护患交流让患者懂得置管目和意义，需在体内滞留时间，带来问题，也许浮现不适以及其需要配合要点，使患者有充分心理准备，提高积极配合能力。（3）对躁动患者，必要时予以肢体约束，防止自行拔管。（4)更换胶带时，动作轻柔；更换病衣、变换体位或下床活动时应扶托导管，防止牵拉滑脱。（5）予以适合体位，防止管道扭曲和受压。保持管道畅通。平躺时，尿袋预留管子应平行放置在床上，以利于翻身。2、防止感染（1）加强尿道口、尿管与引流管连接口、尿袋排尿口三环节清洁和消毒，减少菌尿发生。每日二次，间隔12小时会阴护理，选用温水清洁会阴，后用生理盐水棉球消毒尿道口5厘米内导管，尿管与引流管连接口用酒精棉球消毒，尿袋排尿口用酒精棉球消毒，并保持会阴部清洁、干燥，大便后要及时清洗会阴，防止感染。（2）尿袋须保持低于膀胱部位，以防尿液引流不顺，导致逆行感染。（3）集尿袋三天更换一次，尿袋出口处应随时关闭，以保持密闭，尿袋也不可以放在地上，防止受污染。（4）宜多喝水（也可以由汤、果汁等取代），无心脏及肾脏疾病者每天~2500毫升，以使每天尿量维持在至少1500毫升，达到自然冲洗尿路目，可防止泌尿道感染。（5）为保持小便呈酸性，服用维她命C和酸性食物，可减少尿液沉淀物及感染。（6）严格无菌操作，遵守手卫生规范。（7）留置导尿期间禁止盆浴，以防感染。（8）尿袋内尿液超过1/2~1/3时应及时倾倒尿液。3、其他(1)指引训练膀胱反射功能，可采用间隙性夹管方式，每3-4h开放1次，使膀胱定期充盈或排空，增进膀胱功能恢复吸氧重点：如何检查鼻导管与否畅通办法：1将鼻导管置于手腕掌侧感觉有气体流出；2将鼻导管置于眼角旁感觉有气体流出；缺氧观测要点：气喘、胸闷与否缓和；呼吸困难有无改进；面色、口唇、指（趾）甲与否红润；血氧饱和度与否提高。（一）评估和观测要点1．评估患者病情、意识、呼吸状况、合伙限度及缺氧限度。2.评估鼻腔状况：有无鼻息肉、鼻中隔偏曲或分泌物阻塞等。3．动态评估氧疗效果。（二）操作要点1.严格掌握吸氧指征，选取适合吸氧方式。2.对的安装氧气装置，管道或面罩连接紧密。3.依照病情调节适当氧流量。4.用氧过程中密切观测患者呼吸、神志、氧饱和度及缺氧限度改进状况等。（三）指引要点1．向患者解释用氧目，以获得合伙。2．告知患者或家属勿擅自调节氧流量，注意用氧安全。3．依照用氧穷式，指引有效呼吸。（四）注意事项1.保持呼吸道畅通，注意气道湿化。2．保持吸氧管路畅通，无打折、分泌物堵塞或扭曲：3．面罩吸氧时，检查面部、耳郭皮肤受压状况：4．吸氧时先调节好氧流量再与患者连接，停氧时先取下鼻导管或面罩，再关闭氧流量表。5．注意用氧安全，特别是使用氧气筒给氧时注意防火、防油、防热、防震。6．新生儿吸氧应严格控制用氧浓度和用氧时间。穿脱隔离衣（一）穿隔离衣操作要点1、戴好口罩及帽子，取下手表，卷袖过肘（冬季卷过前臂中部即可）。2、手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。3、右手衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。4、换左手持衣领，右手伸入袖内；举双手将袖抖上，注意勿触及面部。5、两手持衣领，由领子中央顺着边沿向后将领扣扣好，再扎好袖口（此时手已污染），松腰带活结。6、将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边沿，则捏住；同法捏住另一侧边沿，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边沿对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。7、清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣办法与普通办法相似，无特殊规定。脱隔离衣时应使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。这些环节可用如下口诀概括；右提衣领穿左手，再伸右臂齐上抖；系好领扣扎袖口，折襟系腰半屈肘。（二）脱隔离衣操作要点1、解开腰带，在前面打一活结。2、解开两袖口，在肘部将某些袖子套塞入袖内，便于消毒双手。3、消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着左手握住右手隔离衣袖子外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。4、用左手自衣内握住双肩肩缝撤右手，再用右手握住衣领外面反折，脱出左手。5、左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐（若挂在半污染区，隔离衣清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外），挂在衣钩上。不再穿隔离衣脱下清洁面向外，卷好投入污染袋中。上述环节可用如下口诀概括：松开腰带解袖口，套塞双袖消毒手；解开领扣退双袖，对肩折领挂衣钩。注意事项1、保持隔离衣里面及领部清洁，系领带（或领扣）时勿使衣袖及袖带触及面部，衣领各工作帽等。隔离衣长短要适当须所有覆盖工作衣无破洞。隔离衣内面及衣领为清洁区，穿脱时，要注意避免污染。

2、穿隔离衣前，准备好工作中一切需用物品，避免穿了隔离衣到清洁区取物。穿隔离衣时避免接触清洁物，只限在规定区域内进行工作，不容许进入清洁区及走廊。3.重复使用隔离衣应每天更换一次；接触疑似患者时，应在接触每个患者之间更换；接触各种同类传染病患者时，如无明显污染可以持续使用；接触不同病种病人时应更换隔离衣。被患者血液、体液、污染物污染时，应即更换。4、挂隔离衣时，不使衣袖露出或衣边污染面盖过清洁面。如挂在半污染区，清洁面向外；如挂在污染区，污染面向外。

5、清洁隔离衣只使用一次时，穿隔离衣办法与普通办法相似，无特殊规定。脱隔离衣时应使清洁面朝外，衣领及衣边卷至中央，弃衣后消毒双手。床上洗头（一）评估和观测要点1.评估患者病情、配合限度、头发卫生状况及头皮状况。2.评估操作环境。3.观测患者在操作中、操作后有无病情变化。（二）操作要点1.调节适当室温、水温。2.协助患者取舒服、以便体位。3.患者颈下垫毛巾、放置马蹄形防水布垫或洗头设施，开始清洗。4.洗发后用温水冲洗。5.擦干面部及头发。6.协助患者取舒服卧位，整顿床单位，解决用物。（三）指引要点1.告知患者床上洗头目和配合要点。2.告知患者操作中如有不适及时告知护士。（四）注意事项1.为患者保暖，观测患者病情变化，有异常状况应及时解决。2.操作中保持患者体位舒服，保护伤口及各种管路，防止水流入耳、眼。3.应用洗头车时，按使用阐明书或指引手册操作。乙醇擦浴（一）护理评估1、理解病情、意识状态及降温目。2、病人对冷、热刺激耐受及自理限度。（二）护理筹划预期目的1、病人体温下降。2、病人感觉舒服，无意外损伤发生。（三)注意事项1、擦浴前应告诉病人在冷浴过程中会有什么感觉，应当督促病人及时阐明异常感觉或不适。2、擦浴过程中，注意观测病人对冷疗反映，如发生寒战、面色苍白、脉速、呼吸异常时，应及时停止擦浴，并为病人保暖。3、胸前区、腹部、后项、足心等处禁忌擦浴，这些部位对冷刺激较敏感，冷刺激可引起反射性心路减慢、腹泻等不良反映。4、对于体弱、高热恶寒、对冷刺激敏感及风湿患者不适当用酒精擦浴。5、如为伤寒病人擦浴，另备盛冰块及冷水盆，盆内泡大纱布2块，及时在腹部进行冷敷，防止肠穿孔。吸痰法（气道内吸引）（一）评估和观测要点1.评估患者病情、意识、生命体征、合伙限度、双肺呼吸音、口腔及鼻腔有无损伤。2.评估痰液性质、量及颜色。3.评估呼吸机参数设立、负压吸引装置、操作环境及用物准备状况。（二）操作要点1.吸痰先后，听患者双肺呼吸音，予以纯氧吸入，观测血氧饱和度变化。2.调节负压吸引压力0.02~0.04Mpa。3.经口鼻腔吸痰：吸痰管经口或鼻进入气道，边旋转边向上提拉。4.人工气道内吸痰：对的开放气道，迅速将吸痰管插入至适当深度，边旋转边向上提拉，每次吸痰时间不超过15s。5.吸痰管到达适当深度前避免负压，逐渐退出过程中提供负压。6.观测患者生命体征和血氧饱和度变化，听诊呼吸音，记录痰液性状、量及颜色。（三）指引要点1.告知患者气道内吸引目，获得配合。2.吸痰过程中，勉励并指引患者深呼吸，进行有效咳嗽和咳痰。（四）注意事项1.观测患者生命体征及呼吸机参数变化。2.遵循无菌原则，每次吸痰时均须更换吸痰管，应先吸气管内，再吸口鼻处。3.吸痰前整顿呼吸机管路，倾倒冷凝水。4.掌握适当吸痰时间。5.注意吸痰管插入与否顺利，遇有阻力时，应分析因素，不得粗暴操作。6.选取型号适当吸痰管，吸痰管外径应≤气管插管内径1/2。床上擦浴（协助沐浴和床上擦浴）（一）评估和观测要点1.评估患者病情、自理能力、沐浴习惯及合伙限度。2.评估病室或浴室环境。3.评估患者皮肤状况。4.观测患者在沐浴中及沐浴后反映。（二）操作要点1.协助沐浴（1）向患者解释沐浴目及注意事项，获得配合。（2）调节室温和水温。（3）必要时护理人员护送进入浴室，协助穿脱衣裤。（4）观测病情变化及沐浴时间。2.床上擦浴（1）向患者解释床上擦浴目及配合要点。（2）调节室温和水温。（3）保护患者隐私，予以遮蔽。（4）由上而下，由前到后顺序擦洗。（5）协助患者更换清洁衣服。（6）整顿床单位，整顿用物。（三）指引要点1.协助沐浴时，指引患者使用浴室呼喊器。2.告知患者沐浴时不应用湿手接触电源开关，不要反锁浴室门。3.告知患者沐浴时防止意外跌倒和晕厥办法。（四）注意事项1.浴室内应配备防跌倒设施（防滑垫、浴凳、扶手等）。2.床上擦浴时随时观测病情，注意与患者沟通。3.妊娠7个月以上孕妇不适当盆浴。4.床上擦浴时注意保暖，保护隐私。5.保护伤口和管路，避免伤口受压、管路打折扭曲。压疮防止（一）评估和观测要点1．评估发生压疮危险因素(附录A至附录C)，涉及患者病情、意识状态、营养状况、肢体活动能力、自理能力、排泄状况及合伙限度等。2．评估患者压疮易患部位。（二）操作要点1．依照病情使用压疮危险因素评估表评估患者。2．对活动能力受限或长期卧床患者，定期变换体位或使用充气床垫或者采用局部减压办法。3．保持患者皮肤清洁无汗液，衣服和床单位清洁干燥、无皱褶。4．大小便失禁患者及时清洁局部皮肤，肛周可涂皮肤保护剂。5．高危人群骨突处皮肤，可使用半透膜敷料或者水胶体敷料保护，皮肤脆薄者慎用。6．病情需要限制体位患者，采用可行压疮防止办法。7．每班严密观测并严格交接患者皮肤状况。（三）指引要点1．告知患者及家属发生压疮危险因素和防止办法。2．指引患者加强营养，增长皮肤抵抗力，保持皮肤干燥清洁。3．指引患者劝能锻炼。（四）注意事项1．感觉障碍患者避免使用热水袋或冰袋，防止烫伤或冻伤。2．受压部位在解除压力30min后，压红不消褪者，缩短变换体位时间，禁止按摩压红部位皮肤。3．对的使用压疮防止器具，不适当使用橡胶类圈状物。压疮护理（一）评估和观测要点1．评估患者病情、意识、活动能力及合伙限度。2．评估患者营养及皮肤状况，有无大小便失禁。3．辨别压疮分期(附录D)，观测压疮部位、大小（长、宽、深）、创面组织形态、潜行、窦道、渗出液等。4．理解患者接受治疗和护理办法及效果。（二）操作要点1．避免压疮局部受压。2．长期卧床患者可使用充气床垫或者采用局部减压办法，定期变换体位，避免压疮加量或浮现新压疮。3．压疮I期患者局部使用半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护。4．压疮Ⅱ～Ⅳ期患者采用针对性治疗和护理办法，定期换药，清除坏死组织，选取适当敷料，皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或者水胶体敷料。5．对无法判断压疮和怀疑深层组织损伤压疮需进一步全面评估，采用必要清创办法，依照组织损伤限度选取相应护理办法。6．依照患者状况加强营养。（三）指引要点1．告知患者及家属发生压疮有关因素、防止办法和解决办法。2．指引患者加强营养，增长创面愈合能力。（四）注意事项1．压疮I期患者禁止局部皮肤按摩，不适当使用橡胶类圈状物。2．病情危重者，依照病情变换体位，保证护理安全。压疮预报登记、监控（一）压疮评估1、每位入院病人及住院病人均应按《住院病人护理安全评估与观测监控单（二）》筛选，并按书写原则予以记录。2、下列病人为高危患者：危重病人、生活不能自理、各种因素导致长期卧床、带入压疮、评分≥15分等也许发生压疮病人。3、带入压疮患者应认真查看压疮部位、面积、分期等状况，告知病人或家属．并记录在《压疮观测监控单》上。（二）压疮认定、报告1、带入压疮、评分≥15，未预报发生压疮24小时内上报护理部。2、护理部对上报压疮预报、带人压疮报告或预报后发生压疮，应及时进行核查认定，指引护理办法贯彻，并实行每周监控。3、护理部对未预报发生压疮科室，组织护理安全管理小组及科室有关人员确认，认定有关人员责任。列入护理安全小组讨论范畴，提出整治意见。整治状况由护理部组织复查，持续三个月复查项目达标，方可结束此项目复查。（三）压疮监控1、高危患者均为监控对象，严格执行压疮防范办法(1)加强翻身，避免长期受压，协助患者每2小时翻身。(2)保持患者皮肤清洁，注意易发部位皮肤观测，对的使用防范用品（气垫床、大靠垫等]。(3)保持床单位清洁、平整、干燥，床垫软硬度适当。(4)加强对高危患者及家属防止压疮告知宣教，勉励患者和家属参加防范，加强营养。2、防范监控责任：(1)护士：①告知病人或监护人，请监护人在护理安全系列告知书上签名；②全程观测：从评估到终结监控；③全程防护：适当办法，必要时作好记录。(2)护士长：①上报信息到护理部；②护士长带领护士积极做好压疮防止及压疮治疗工作；③护士长每周跟踪监控一次并予以记录。(3)护理部：①每周跟踪监控一次并予以记录；②护理部随机监控，如发现科室隐瞒不报或登记材料不真实，追究护士长责任。3、压疮持续监控：(1)责任护士对每位住院病人进行实时监控。(2)责任护士对压疮高危病人至少每周跟踪一次，做好记录，有变化随时跟踪，并做好班班交接。4、病人转归评估：(1)当预报压疮危险因素消失、压疮被治愈时、或病人出院、死亡时，由责任护士实行转归记录，并告知护士长。(2)护士长进行终末审核后，反馈到护理部。护理部接此告知后，停止对病人监控。5、责任认定(1)科室治愈带入压疮经讨论予以一定奖励。(2)对于评分≥15分发生压疮，须由安全管理小组及科室有关人员对与否属难免压疮进行评估分析。(3)对未预报发生，不属难免压疮者为质量缺陷，予经济惩罚。压疮护理流程操作者准备：着装规范、洗手。准备→评估：患者病情、营养状况、伤口局部状况、合伙限度、解释、问二便。用物准备：治疗盘、棉球、胶布、尺子、治疗碗、镊子或止血钳2把、垫巾、无菌生理盐水、碘伏、小胶布、手套、无菌剪刀、松节油、碘环境准备：安全、适当、遮挡病人。↓增长翻身次数，避免局部继续受压=1\*ROMANI期→局部采用减压垫骨突处压红皮肤予皮肤护理液或新型敷料保护↓小水泡<5mm，减少摩擦，贴透明薄膜，7天后撕除水泡→大水泡>5mm：无水肿者先覆盖透明贴再用无菌注射器抽出水泡内液体避免局部继续受压，增进上皮组织修复↓=2\*ROMANII期→完全减压；外喷贝复剂；康复新口服液外敷↓=3\*ROMANIII期完全减压；生理盐水清洗伤口；碘外敷；康复新口服液外敷；→｛半透膜敷料或者水胶体敷料加以保护=4\*ROMANIV期减少死腔，防止和控制感染操作办法→取适当体位，暴露创面→戴手套，揭开伤口外层敷料，用血管钳取下内层敷料，若敷料粘连，用生理盐水湿润后轻揭→依照渗液多少决定换药间隔时间→取适合、舒服体位定期翻身、避免局部和伤口受压→选取恰当护理办法，增进创面愈合→加强营养，增强皮肤抵抗力整顿床单位→整顿用物，分类放置→洗手记录注意事项1、注意患者全身和伤口局部评估，排除影响伤口愈合因素，营养支持。2、精确评估并记录伤口状况（位置、大小、深度、潜行、创面颜色、周边皮肤颜色、异味、渗出液量和颜色等）。3、有交叉感染细菌感染伤口所用物品，按原则防止规定护理。4、按压疮流程上报，必要时请造口专科护士会诊。晨晚间护理（一）评估和观测要点1、理解患者护理级别、病情、意识、自理限度等，评估患者清洁卫生及皮肤受压状况。2、评估病室环境及床单位清洁限度。3、操作中倾听患者需求，观测患者病情变化。（二）操作要点1、依照需要准备用物。2、整顿床单位，必要时更换被服。3、依照患者病情和自理限度协助患者洗漱、清洁e（三）指引要点告知患者晨晚间护理目和配合办法。（四）注意事项1、操作时注意保暖，保护隐私。2、维护管路安全。3、眼睑不能闭合患者应保持角膜湿润，防止角膜感染。4、发现皮肤黏膜异常，及时解决并上报。5、实行湿式扫床，防止交叉感染。6、注意患者体位舒服与安全使用冰袋护理目为高热患者降温。为患者实行局部消肿，减轻充血和出血，限制炎症扩散，减轻疼痛。为患者实行头部降温，防止脑水肿，并可减少脑细胞代谢，减少其需氧量，提高脑细胞对缺氧耐受性。实行要点1、评估患者：(1)询问、理解患者身体状况。理解患者局部组织状态，皮肤状况。(3)向患者解释，获得患者配合。操作要点：核对医嘱，核对患者后，进行环境准备，关闭门窗，保证室内温度适当，为患者进行遮挡。(2)实行冰袋降温操作要点：取去冰棱角冰块适量装入冰袋，放置于患者所需部位，观测局部血液循环和体温变化状况。实行冰帽降温操作要点：取去冰棱角冰块适量装入冰帽，放置于患者头部，观测局部血液循环和体温变化状况。实行冷湿敷降温操作要点：将敷布按对的办法敷于所需部位，按规定更换敷布，并观测局部皮肤颜色和体温变化。实行温水/乙醇擦浴降温操作要点：协助患者暴露擦浴部位，头部置冰袋，足底部置热水袋，按对的办法及顺序擦浴，擦拭完毕半小时后测量体温。（四）指引患者：(1)告知患者物理降温目及关于配合事项。告知患者在高热期间保证摄入足够水分。(3)指引患者在高热期间采用对的通风散热办法，避免捂盖。口服给药重点:每位护士应掌握病人所服用药物不良反映、观测要点；掌握药物健康宣教和指引规范、病人能反馈。（一）评估和观测要点1.评估病情、意识状态、自理能力、合伙限度、用药史、过敏史、不良反映史。2．评估有无口腔、食管疾病，吞咽困难等。3．理解药物性质、服药办法、注意事项及药物之间互相作用。4．理解用药效果及不良反映。（二）操作要点1．小剂量液体药物，应精准量取，保证剂量精确。2．所有药物应一次取离药盘，不同患者药物不可同步取出。3．协助患者服药，确认服下后方可离开，对危重和不能自行服药患者应予喂药。4．鼻饲给药时，应将药物研碎，用水溶解后由胃管注入。（三）指引要点1.告知患者口服给药办法、配合要点、服用特殊规定、注意事项。2.指引慢性病和出院后继续服药患者准时、对的、安全服药。（四）注意事项1．遵医嘱及药物使用阐明书服药。2．观测服药后不良反映。3．患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，做好交班。体位引流（一）评估和观测要点1.评估患者病情、意识、咳痰能力、影响咳嗽因素、合伙能力。2.观测痰液颜色、性质、量、气味，与体位关系。3.评估肺部呼吸音状况。（二）操作要点1.有效咳嗽（1）协助患者取对的体位，上身微向前倾。（2）缓慢深呼吸多次后，深吸气至膈肌完全下降，屏气数秒，然后进行2～3声短促有力咳嗽，缩唇将余气尽量呼出，循环做2～3次，休息或正常呼吸几分钟后可再重新开始。2.叩击或振颤法（1）在餐前30min或餐后2h进行。（2）依照患者病变部位采用相应体位。（3）避开乳房、心脏和骨突（脊椎、胸骨、肩胛骨）部位。（4）叩击法：叩击时五指并拢呈空杯状，运用腕力从肺底由上而下、由外向内、迅速有节奏地叩击胸背部。（5）振颤法：双手交叉重叠，按在胸壁部，配合患者呼气时自下而上振颤、振动加压。（6）振动排痰仪：依照患者病情、年龄选取恰当振动频率和时间，振动时由慢到快，由下而上，由外向内。3.体位引流（1）餐前1～2h或餐后2h进行。（2）依照患者病灶部位和患者耐受限度选取适当体位。（3）引流顺序：先上叶，后下叶；若有二个以上炎性部位，应引流痰液较多部位。（4）引流过程中密切观测病情变化，浮现心律失常、血压异常等并发症时，及时停止引流，及时解决。（5）辅以有效咳嗽或胸部叩击或振颤，及时有效清除痰液。（三）指引要点1.告知患者操作目、办法、及注意事项。2.告诉患者草诅咒过程中配合办法。（四）注意事项1.注意保护胸、腹部伤口，合并气胸、肋骨骨折时禁做叩击。2.依照患者体型、营养状况、耐受能力，合理选取叩击方式、时间和频率。3.操作过程中密切观测患者意识及生命体征变化。洗胃法（一）评估和观测要点1.评估患者生命体征、意识状态、合伙限度、有无洗胃禁忌症。2.评估患者为口服毒物中毒，分析摄入毒物种类、剂量、时间，询问与否曾经呕吐以及入院前与否采用其她解决办法，并询问既往与否有胃部疾病史及心脏病史。（二）操作要点1.备齐用物，配备洗胃液，温度为35~38℃.2.患者平卧，头偏向一侧或取左侧卧位。3.测量应插入胃管长度，经口腔或鼻腔将胃管缓慢送入胃内，确认胃管在胃内，固定胃管。4.吸尽胃内容物，必要时留取标本送检。5.使用洗胃机洗胃时，按照使用阐明操作；每次灌洗胃液300～500ml，抽吸，重复冲洗直至洗净为止。6.遵医嘱拔管并记录，拔管时先将胃管反折或将其前端夹住，以免管内液体误入气管。（三）注意事项1.呼吸心跳骤停者，应先复苏，后洗胃。2.洗胃前应先检查生命体征，如有呼吸道分泌物增多或缺氧，应先吸痰，再插胃管洗胃。3.尽早开放静脉通道，遵医嘱给药。4.当中毒物质不明时，抽出胃内容物送检，洗胃液可选用温开水或等渗盐水，待毒物性质明确后，再使用拮抗药。5.洗胃时，注意观测灌入液与排出液与否相等，排出液颜色、气味、性质，一旦排出液呈血性或患者感觉腹痛，血压下降，应及时停止洗胃，及时告知医生予以解决。6.洗胃完毕，胃管宜保存一定期间，以利再次洗胃，特别是有机磷中毒者，胃管应保存24h以上，便于重复洗胃。7.强酸、强碱及腐蚀性药物中毒时禁忌洗胃，胃癌、食管阻塞、胃底食管静脉曲张及消化性