心律失常内科学课件

心律失常的诊断与治疗

⒈

心律失常教学目的与要求

1.掌握常见心律失常的心电图图形诊断标准

2.掌握常见心律失常的治疗原则和治疗方法

重

点

难

点

1.心律失常的产生机制

2.复杂心律失常的诊断

3.不同心律失常的药物选择

本课题新进展

1.快速心律失常的射频消融治疗

2.埋藏式自动复律除颤器的应用

复习思考题

阵发性室上性心动过速与室性心动过速的鉴别

心脏的传导系统传导系统的特性由特殊分化的细胞构成有传导性、有自律性、有兴奋性、无收缩性自律性有高低，正常为SN，其他“潜在”起搏点

SN→

AVN→

HP以下（60~100bpm）（40~60bpm）(20~40bpm）负责心脏激动的发生和传导心脏传导系统的组成窦房结（SinusNode,SN）结间束房室结（AtrioventricularNode,AVN）房室束（希氏束）（BundleofHis）左、右束支（LeftandRightBundleBranch）浦氏纤维（PurkinjeFibers）窦房结(SN)位于上腔静脉与右心耳交界处,约15*3*2大小由P细胞和过渡细胞组成内含丰富的神经纤维和神经结一支SNA(小动脉)贯穿中心供血65%来自RCA;35%来自LCX是心脏的最高起搏点,发出正常冲动结间束是心房的传导组织,连接SN和AVN,将SN的冲动传至AVN及心房肌分为前结间束:发出Bachmann纤维→左心房中结间束后结间束:延续为下房间束→左心房房室结(AVN)是心房与心室之间唯一正常的传导通路呈网状结构是潜在的次级起搏点使传导减慢，保证心房的血液足以排入心室后心室才开始收缩有双向，双路传导的作用房室束（希氏束）是房室结的延续很短，很快分出左束支本身则向下延伸成为右束支束支和浦氏纤维左束支宽大左束支又分成左前分支和左后分支右束支较细浦肯野纤维是各分支的延续，将激动最终传导到心室肌典型心电图概念心律失常分类心律失常诊断心律失常治疗概念：心律失常是指由于心脏兴奋起源及节律性异常，激动的传导障碍或三者兼而有之所造成正常节律或速率的失调。概念心律失常分类心律失常诊断心律失常治疗心律失常分类1.病变部位2.发病机制心律失常病变部位分类1.窦性心律失常2.房性心律失常3.房室结性心律失常4.室性心律失常：5.传导障碍6.预激综合征心律失常激动起源异常激动传导异常窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏

被动性：逸搏与逸搏心律异位心律

期前收缩

主动性

心动过速

扑动与颤动生理性传导障碍：

干扰与脱节

窦房传导障碍

房内阻滞病理性传导障碍

房室传导阻滞

室内阻滞传导途径异常：预激综合征冲动形成异常自律性增加:疾病药物交感神经系统过度兴奋触发活动（triggeredactivity）指局部出现儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙及洋地黄中毒时，心房、心室与希氏束—浦肯野组织在动作电位后产生除极活动。触发活动（后除极）示意图折返示意图概念心律失常分类心律失常诊断心律失常治疗

诊断步骤1.认真询问病史，注意有否引起心律失常的因素及症状。2.查体：注意有否器质性心脏病及其它全身性疾病，注意心脏大小，有否杂音、三音律及附加音，有否大小循环瘀血表现等。3.进行必要的检查如心脏X线、超声心动图、心电图、动态心电图、肝肾功能、电解质及T3、T4、TSH等。

一、

窦性心律失常窦性心动过速窦性心动过缓窦性心律不齐窦性停搏窦性心律窦性P波：Ⅰ、Ⅱ、avF导联直立，avR导联倒置P-R间期≥0.12秒心率：60~100次/分P-P间期互差＜0.12秒

窦性心律概念：起源于窦房结的心律。为正常心律。特点：P波在I、II、aVF、V4-6直立；窦性心动过速窦性P波心率>100次/分P-R间期≥0.12秒窦速的临床意义和处理原因：生理性：活动、饮酒、情绪波动、孕妇等病理性：发热、甲亢、贫血、心衰、药物等处理原则：去除诱因治疗原发病必要时给予β受体阻滞剂窦性心动过缓窦性P波心率<60次/分P-R间期≥0.12秒常伴窦性心律不齐窦缓的临床意义和治疗病因：生理性：运动员、睡眠状态病理性：中枢性、药物、全身代谢性疾病、电解质、心源性处理原则：无症状时动态观察有症状时病因治疗药物：提高心率严重时心脏起搏治疗

常见窦性心律失常窦性心律P形态

P-R间期P频率同导PP间距相差治疗

正常PⅡ↑,PavR↓>0.12s60~100bpm

<0.12s

过速

√√>100bpm病因治疗，β受体阻滞剂

过缓√√<60bpm病因，山莨菪碱，阿托品等严重者心脏起搏

不齐

√

√常<60bpm>0.12s本身不必治疗窦房传导阻滞窦房结传导到心房的过程中发生阻滞现象按照阻滞的程度可以分成三度其中Ⅰ度SAB在心电图上无法辨别Ⅲ度SAB和窦性静止无法区分以Ⅱ度Ⅱ型SAB最常见窦性静止

（SN在一段时间内停止发放冲动）一段时间内无P-QRS-T长间歇与窦性周期不成倍数关系长间歇后常有逸搏特点：规则的P-P间距中突然出现P波脱落，形成长P-P间

距，且长P-P间距与正常P-P间距不成倍数关系窦性心律失常窦性停搏和窦性静止临床意义和处理病因：暂时性：药物因素及迷走神经亢进慢性：心脏器质性变→窦房结病变处理原则：暂时性不必处理慢性、严重的见病态窦房结综合征的处理病态窦房结综合征

sicksinussyndrome,SSS定义:

窦房结功能减退,引起SN冲动形成和和传导障碍而产生多种心律失常窦房结特点:贯穿全层，各种病变均可累及损伤后不易恢复、单支小A血供、纤维化随年龄↑老年人退行性变病因:外在性因素：介入治疗或心脏手术等内在性因素：解剖病变：冠心病、心肌炎、心肌病、退行性变迷走神经张力高药物作用临床表现：轻重不一循环系统：心悸、心绞痛、心衰、猝死神经系统：头晕、晕厥心电图表现持续而显著的心动过缓（多<50bpm）窦性停搏和窦房传导阻滞合并房室传导阻滞慢快综合征：+房性快速心律失常慢率性房颤交界区逸搏心律诊断及治疗诊断：详细了解病史动态观察心电图和动态心电图阿托品实验、心脏固有频率测定心脏电生理检查：SNRT、SACT治疗：病因药物：阿托品、山莨菪硷等心脏起搏心脏起搏器的模式植入图第二节复习题正常窦性心律的条件？什么是窦性静止？何为SSS？主要心电图表现是什么？什么是慢-快综合征？正常窦性心律：心率60-100次/分窦性心动过速：心率>100次/分窦性心动过缓：心率<60次/分窦性心律不齐：P-P间期之差>0.12S窦性停搏：无P/QRS波群超过1.5S以上

二、期前收缩概念：指起源于窦房结以外的异位起搏点提前发出的激动机制：①折返激动；②触发活动；③异位起搏点的兴奋性增高种类：①房性期前收缩；②交界性期前收缩；③室性期前收缩房性期前收缩：特点：提早出现的P波与窦性不同；P-R>0.12S，QRS与窦

性相同，代偿间期为不完全性交界性期前收缩：特点：提早出现的QRS波群与窦性相同，逆行P波可在QRS

波前、中、后，则P’-R<0.12S，=0或R-P’<0.20S，

代偿间期多为不完全性。室性期前收缩：特点：提早出现的QRS前无P波，时限≥0.12S，伴有继发

性ST-T变化，代偿间期完全。三、异位性心动过速概念：指异位起搏点兴奋性增高或折返激动引起的快速心律失常，是一种阵发性而规则的异位心律，其特点是突然发生和突然终止。心率一般160-220次/min。种类：①阵发性室上性心动过速：最常见为房室结折返性心动过速（AVNRT）、房室折返性心动过速（AVRT），占90%；

②阵发性室性心动过速；③非阵发性心动过速；④扭转性室性心动过速ElectricalconductSystem阵发性室上性心动过速特点：心率150-250次/分钟，QRS波群形态与时限均正常，

呈室上形阵发性室性心动过速特点：（1）连续3次以上的快速室性搏动，QRS波畸形，时限≥0.12″；（2）频率160-250次/分，心室率可略不齐；（3）可见房室分离现象。另外一例发作时消融标测图四、扑动与颤动种类：

①心房扑动②心房颤动③心室扑动④心室颤动机制：心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时

伴有一定的传导障碍，形成环行激动及发微折返。心房扑动特点：（1）P波消失，代以形态、间距及振幅绝对整齐、呈据齿样的心房扑动波（F波），频率250-350次/分；（2）常见房室传导比例为2:1，经治疗可呈3:1或4:1。房室传导比例不固定者心室率不规则。呈1:1与2:1传导者，注意与室上性心动过速鉴别；（3）QRS形态与窦性相同，也可有室内差异性传导。心房扑动心房颤动特点：（1）P波消失，代以形态、间距及搏幅绝对不规则的心房颤动波（f波），频率350-600次/分；（2）QRS波间距绝对不等，其形态与窦性相似或有室内差异性传导。房颤，基本无f波心房颤动根据房颤发作特点：初发房颤阵发性房颤持续性房颤长程持续性房颤永久性房颤根据房颤发作时间：急性房颤慢性房颤

心室扑动特点：表现为规则而宽大的心室波，向上向下波幅相等，频率150-250次/分；特点：心室颤动表现为形态、频率及振幅完全不规则的颤动波，频率150-500次/分；心室颤动动态心电图记录的室速、室颤ICD除颤成功，挽救患者预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

在正常的房室传导通路之外，激动通过旁路传导束提前到达，使部分（或全部）心室肌预先激动，形成预激综合征。旁路传导束bypasstract返回预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome心电图特征1.在QRS波之前出现“Δ”（delta）波；2.P－R间期缩短(<0.12sec)，但P－j间期正常；3.QRS波增宽；4.常有继发性ST－T波改变。“Δ”（delta）波JP-J正常预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndrome

根据预激向量方向的不同，一般分为A、B、C三型。预激综合征

Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeA型：“Δ"向量对向左前，使胸前导联心电图均呈R型，常以V3R为最高。“Δ"波均向上。V1V2V3V4V5V6ⅠⅡⅢaVRaVLaVF预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeB型：“Δ”向量对向左后，V1导联“Δ”波向下，R波消失或减少，S波加深；V5

、V6导联“Δ”波向上，QRS波以R波为主。V1

V2V6ⅠⅡⅢ预激综合征Preexcitationsyndrome,Wolff-Parkinson-Whitesyndrome,WPWsyndromeC型：“Δ”向量对向右前，V1、V2导联的“Δ”波及主波均向上，V5、V6导联相反。预激综合征多见于健康人，除少数发生顽固的室上速之外，一般预后良好。但预激综合征的图形改变，与束支传导阻滞和心肌梗死相似，两者可相互混淆，应予重视。返回五、心脏传导阻滞病因：

①器质性损害②功能性抑制

③药物作用

④位相性影响种类：

①窦房阻滞②房内阻滞

③房室传导阻滞

④室内阻滞（二）房室传导阻滞是临床上常见的

一种传导阻滞。种类：一度房室传导阻滞

二度房室传导阻滞

三度房室传导阻滞一度房室传导阻滞（Ⅰ°A-VB）特点：心电图上P-R间期>0.20S，少数可达0.5-0.8S。来自窦房结的激动每次都能传入心室，而无脱落现象，二度房室传导阻滞（Ⅱ°

AVB）

是激动自心房至心室的传导有中断，即部分心房激动不能下传至心室。

一般以心房和心室激动的比例来说明传导阻滞情况，如为3:2，即3

P波中有2个下传心室。

二度房室传导阻滞又分为氏Ⅰ型（MobitⅠ型）及氏Ⅱ型（MobitⅡ型）。1.Ⅱ

度Ⅰ型AVB（文氏现象）：特点：P-R间期随每次心搏逐渐延长直至P波完全被阻断，出现QRS波群脱落。II度I型AVB2Ⅱ度Ⅱ型A-VB（又称莫氏现象）：

特点：心电图上呈P波周期性的突然不能下传心室，但P-R间期是固定不变的，即在心室波脱漏前没有PR延长。II度II型AVB三度房室传导阻滞（Ⅲ°-AVB）

特点：心房激动完全不能下传至心室，心房由窦房结控制，心室由心室自搏节奏点控制，发生缓慢而匀齐的心室搏动,形成心电图上P波与QRS波完全无关的各自搏动现象，P波的频率比QRS波快。III度AVB概念心律失常分类心律失常诊断心律失常治疗

抗心律失常治疗的常用药物房性：维拉帕米、普奈洛尔、美托洛尔、地高辛、ATP、胺碘酮室性：慢心律、胺碘酮、利多卡因房性、室性（广谱）：普罗帕酮、胺碘酮、

索他洛尔

早搏的治疗对策1.大多数早搏（有或无器质性心脏病），可不给予特殊处理，主要消除引起早搏的原因和诱因。必要时给予镇静剂及钾盐。

2.药物治疗:早搏频发引起明显心悸、影响生活、工作者（有或无器质性心脏病）器质性心脏病并有较重的心功不全（LVEF<40%），尤其是有成对或成串室早者急性心肌梗塞早期出现的室早2017美国指南：15%以上负荷的室性早搏需要积极治疗，可行射频消融

房性交界性早搏：维拉帕米（异搏定）：40-80mg，每日3-4次口服。普萘洛尔：10-20mg，每日2-3次口服；美托洛尔：12.5-50mg，每日2-3次口服，胺碘酮：0.2g，每日3次口服，每周减量，直至一天一次，根据疗效减少剂量维持。

室性早搏：慢心律100-150mg，每日三次口服心律平100-150mg，每日三次口服心率偏快、血压偏高者可用β受体阻滞剂。安律酮0.2mg，每日1-3次口服房性：异搏定、心得安、倍他乐克、地高

辛、ATP室性：慢心律、利多卡因房性、室性（广谱）：心律平、安律酮、

索他洛尔

阵发室上速的治疗对策1.刺激迷走神经法：如刺激咽喉、按压颈动脉窦、压迫眼球或作瓦氏动作。Lancet方法。高龄、颈A窦过敏及脑血管病者禁用。2.药物治疗：

维拉帕米、普萘洛尔、普罗帕酮、西地兰、

ATP、升压药静注房性：维拉帕米、普萘洛尔、美托洛尔、地高辛、ATP、胺碘酮室性：慢心律、利多卡因、胺碘酮房性、室性（广谱）：普罗帕酮、胺碘酮、

索他洛尔3.电刺激：可经食管或心房内超速抑制或配对起搏中止PSVT。4.同步直流电转复：用100-150WS行同步电转复PSVT。5.导管射频消融术：对AVRT和AVNRT可行导管射频消融术，实现根治。99%成功率

心房扑动的治疗对策1.控制心室率：静注西地兰，首次0.4-0.6mg，以后每隔3h可重复0.2mg，第一天总量可达1.2mg。口服地高辛或伴用维拉帕米、β受体阻滞剂。2.复律：口服胺碘酮同步直流电复律：效果良好。

3.导管射频消融术，本中心95%以上成功率。

心房颤动的治疗对策1．心房颤动的基本处理：（1）病因治疗极为重要，如甲亢、风心二尖瓣病变等未处理，心房颤动难以消除；（2）心室率快且伴有器质性心脏病或心衰者，宜用洋地黄控制心室率；（3）心室率用洋地黄不能满意控制，且无明显心衰者，可加用β受体阻滞剂或维拉帕米控制心室率；（4）预激综合征合伴心房颤动者，禁止单用西地兰和维拉帕米。首先电复律，药物治疗可静注普罗帕酮、胺碘酮，复律后可口服胺碘酮、预防复发。2．心房颤动的复律：（1）复律指征：a．心房颤动持续一年以内为好，但不是绝对期限；b．风湿性二尖瓣病变换瓣术后1-3个月仍为心房颤动者；c．甲亢控制后房颤持续存在者；d．超声心动图未发现左房附壁血栓，无栓塞史者。（2）复律禁忌征：a．心房颤动已持续多年者；b．风湿性二尖瓣病变严重，未经手术处理者；c．心脏明显扩大（含左房明显扩大，LA55cm）；d．左房内有附壁血栓，或有栓塞史者；e．有病窦综合征者；f．合伴高度或完全房室传导阻滞者，或严重束支传导阻滞。（3）复律方法：

A．胺碘酮：0.2，每日3次，7-10天可望复律，复律后每日0.2维持。

B．电复律：口服胺碘酮0.2，每日3次持续一周左右后，无复律者给电转复，转复后口服胺律酮，预防复发。

C.射频消融术：对阵发房颤有根治可能2017年3月22日某病人行房颤射频消融+电生理

阵发室速的治疗对策1.抗心律失常药：(1)利多卡因：首次50-100mg静注，以后每5-10分钟加用50mg，直至发作中止或总量达300mg为止。有效后以1-3mg/分静滴维持24-48h，稳定后改口服药物维持。房性：维拉帕米、普萘洛尔、美托洛尔、地高辛、ATP、胺碘酮室性：慢