面对细菌耐药我们能做什么培训课件

面对细菌耐药我们能做什么抗感染药物耐药性产生的机制医院卫生学的失控耐药产生的遗传学选择性压力2面对细菌耐药我们能做什么染色体突变XX抗感染药物耐药性的产生敏感菌耐药菌新的耐药菌耐药性的基因转移3面对细菌耐药我们能做什么耐药遗传学先天性耐药（内在性耐药）与常染色体基因或生物体固有的生物学特征有关可以预知，如：链球菌对氨基糖的耐药、阴性杆菌对万古霉素耐药4面对细菌耐药我们能做什么耐药遗传学后天性耐药（获得性耐药）基因组分的改变A、基因突变（1/107–1010）----结核菌B、获取新的基因plasmids质粒transposons转座子integrons整合子5面对细菌耐药我们能做什么CMAJ.2009February17;180(4):408–415通透屏障泵机制改变靶点产酶6面对细菌耐药我们能做什么耐药是选择出来的7面对细菌耐药我们能做什么目前主要的耐药菌株MRSAVREESBLs耐碳氢霉烯克雷白菌和其他肠杆菌科细菌多重耐药的铜绿假单胞菌（包括耐奎诺酮和碳氢霉烯株）多重耐药的鲍曼不动杆菌梭状芽胞杆菌8面对细菌耐药我们能做什么1. 疫苗2. 修正危险因子1. 靶向治疗2. 专家指导1.. 抗生素使用的控制2. 区域数据的参考3. 治疗感染而非污染4. 治疗感染而定植对万古霉素说不感染控制后及时停药1. 病原菌的隔离2.打断传播链诊断并有效治疗感染预防感染优化抗生素的治疗阻止传播面对细菌耐药：我们能做什么9面对细菌耐药我们能做什么肺炎球菌疫苗流感疫苗一、预防----1、疫苗10面对细菌耐药我们能做什么拔管避免仰卧位肠道营养、、、、、、一、预防----2、修正危险因子11面对细菌耐药我们能做什么fact:导管和各种侵袭性的医疗装置是重要的医源性感染的外源性性病因拔管action:必要时应用正确操作仔细的护理不需要时应立即拔除

12面对细菌耐药我们能做什么插管24h后导管表面的生物被膜扫描电子13面对细菌耐药我们能做什么生物被膜的生物学作用生物被膜组成：细胞，细菌，细胞外基质作为耐药株的沉积场所作为屏障使细菌处于半抑制状态，促使细菌产生耐药提供细菌交换耐药基因的基质14面对细菌耐药我们能做什么二、诊断并有效治疗感染：1、靶向治疗正确的诊断正确的抗生素治疗适当的药物适当的周期剂量给药途径疗程15面对细菌耐药我们能做什么Fact:适当的抗生素治疗可挽救生命.

Actions:

提高初始治疗水平结合可能的病原菌和当地耐药的资料经验性的选择药物结合培养和药敏资料进行靶向治疗16面对细菌耐药我们能做什么不恰当的抗生素治疗:ICU中较普遍Source:KollefM,etal:Chest1999;115:462-74

社区获得性的感染医院获得性感染社区获得性感染后合并医院获得性感染InappropriateAntimicrobialTherapy(n=655ICUpatientswithinfection)PatientGroup%inappropriate17.1%34.3%45.2%17面对细菌耐药我们能做什么肺部浸润影病原微生物感染病原微生物检测选择药物临床评价有效无效规范？必要？依据？准确性有多高？非常重要！怎么办！CAP诊疗策略结合可能的病原菌18面对细菌耐药我们能做什么初始治疗有效无效降阶治疗特异的培养结果治疗反应短疗程（7~8天）无合并症最初获得了适当治疗疗效好非发酵阴性杆菌感染怎么办？19面对细菌耐药我们能做什么未获得病原学结果前的若干考虑临床特点增加特定细菌感染风险的危险因素某些特定状态下CAP患者易感染的病原体X线影像学特点CAP的病原微生物流行病学特点结合可能的病原菌20面对细菌耐药我们能做什么增加特定细菌感染风险的危险因素特定细菌危险因素耐药肺炎链球菌年龄<65岁；近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗；酗酒；多种临床合并症；免疫抑制性疾病（包括应用糖皮质激素治疗）；接触日托中心的儿童军团菌属吸烟；细胞免疫缺陷：如器官移植患者；肾功能衰竭或肝功能衰竭；糖尿病；恶性肿瘤肠道革兰阴性杆菌居住在养老院；心、肺基础病；多种临床合并症；近期应用过抗生素治疗铜绿假单胞菌结构性肺疾病(如：支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)；应用糖皮质激素(泼尼松>10mg/d)；过去1个月中广谱抗生素应用>7d；营养不良；外周血中性粒细胞计数<1×109/L21面对细菌耐药我们能做什么状态或合并症易感染的特定病原体酗酒肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌)、厌氧菌、肠道革兰阴性杆菌、军团菌属COPD/吸烟者肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌居住在养老院肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、肺炎衣原体患流感金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌接触鸟类鹦鹉热衣原体、新型隐球菌疑有吸入因素厌氧菌结构性肺病(支气管扩张、肺囊肿、弥漫性泛细支气管炎等)铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、金黄色葡萄球菌近期应用抗生素耐药肺炎链球菌、肠道革兰阴性杆菌、铜绿假单胞菌某些特定状态下CAP患者易感染的病原体22面对细菌耐药我们能做什么X线改变和病原学局部伴胸膜渗出

空腔病变多为细菌感染细菌真菌结核诺卡氏菌肿瘤肉芽肿23面对细菌耐药我们能做什么X线改变和病原学粟粒状进展迅速和多叶结核真菌军团菌肺炎球菌金葡菌24面对细菌耐药我们能做什么X线改变和病原学间质无浸润的纵隔增宽病毒肺孢子菌支原(质)体鹦鹉热炭疽25面对细菌耐药我们能做什么Fact:

感染专家的介入将改善重症感染患者的预后二、诊断并有效治疗感染：2、专家指导26面对细菌耐药我们能做什么感染专家的来源感染病的专家最佳的医疗护理感染控制专家流行病学专家临床药剂师临床药理学家外科感染专家临床微生物学家27面对细菌耐药我们能做什么严重感染的患者请专家会诊需引流或外科处理者，外科会诊多学科合作，以明确病因临床医生的提示非常重要二、诊断并有效治疗感染：2、专家指导28面对细菌耐药我们能做什么规范使用抗生素是行之有效的方法问题：落实力度权限、监督三、规范抗生素的使用29面对细菌耐药我们能做什么规范使用抗生素的策略宣传教育标准化的抗生素使用表格限制处方获得许可后方可开始治疗或持续治疗药学的介入（临床药师）药物使用的多学科评估处方医师的培训供应者/单位的反馈电脑决策或者网上确定抗生素使用指征30面对细菌耐药我们能做什么抗菌药物不合理应用的表现无指征的预防用药无指征的治疗用药抗菌药物品种(选用对病原体无效或疗效不强的药物）剂量的选择错误（不足或过大）给药途径、给药次数及疗程不合理（过早停药或感染已控制不及时停药）《指导原则》31面对细菌耐药我们能做什么抗菌药物合理应用的判断标准合理基本合理不合理适应症绝对适应症相对适应症药敏试验中度，无适应症，细菌耐药预防用药术前＜2h手术当天术前＞1d术后＜3d术后＜7d术后＞8d疗程＞3d，＜10d＜2d,＜14d＜1d，＞14d配伍2种，协同3种，无禁忌＞3种，有禁忌剂量合适相对合理不适当或过低途径正确药物反应轻中严重医院感染管理学2000年，p32832面对细菌耐药我们能做什么预防用抗生素的正确使用无菌手术术前应用：1次，在麻醉诱导时使用肿瘤或化疗后：WBC〈2x109老年患者脑血管病后，排痰不畅或神志不清、昏迷器官移植前后自身免疫病用大剂量糖皮质激素冲击治疗33面对细菌耐药我们能做什么常见手术预防用抗菌药物表

手术部位抗菌药物选神经外科手术

第一、二代头孢菌素，头孢曲松胸外科手术(食管、肺)

第一、二代头孢菌素；头孢曲松胆道手术

第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松,头孢哌酮头孢哌酮／舒巴坦34面对细菌耐药我们能做什么病毒感染不用抗生素；口服肌注静脉常用一种抗生素，危重患者2-3种抗生素联合；广谱抗生素的疗程一般7-10天；尽早换用窄谱抗生素；治疗用抗生素的合理使用35面对细菌耐药我们能做什么抗生素更换的原则一般为3天，无效再考虑更换；药敏不敏感而临床有效-继续使用；药敏敏感而临床无效-更换。36面对细菌耐药我们能做什么头霉素类：头孢西丁碳青霉烯类：亚胺陪南、美洛培南单环类：氨曲南氧头孢烯类：噻吗灵-内酰胺类青霉素类头孢菌素非典型-内酰胺类青霉素G半合成复合青霉素耐酶广谱一代：头孢唑啉二代：头孢呋辛三代：头孢噻肟、曲松、他啶四代：头孢吡肟37面对细菌耐药我们能做什么青霉素类青霉素G耐酸青霉素：苯氧青霉素青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林苯唑西林氯唑西林

双氯西林广谱半合成青霉素无抗假单胞活性氨苄西林阿莫西林有抗假单胞活性羧苄西林替卡西林

哌拉西林,阿洛西林美洛西林主要作用于革兰阴性菌的青霉素美洛西林替卡西林38面对细菌耐药我们能做什么双氯西林独特的分子结构酰基侧链（R1）的空间位障作用阿莫西林双氯西林其化学结构的特点是通过酰基侧链（R1）的空间位障作用保护了自身β-内酰胺环，使其不易被酶水解，因此具耐酸、耐酶等特点39面对细菌耐药我们能做什么阿莫西林/双氯西林联合的机制双氯西林作为抗菌药物,同时还具有β-内酰胺酶抑制剂的作用阿莫西林/双氯西林的联合作用可使阿莫西林免受β-内酰胺酶的降解，增强阿莫西林的抗菌作用两药合用具有广谱抗生素和β-内酰胺抑制剂的显著特点。40面对细菌耐药我们能做什么时间浓度CmaxMIC超过MIC的时间T>MIC两者协同的有效抗菌浓度持续的时间(T>MIC)超过用药间隔的40%。

阿莫西林/双氯西林药动学阿莫西林和双氯西林在胃酸条件下稳定，口服吸收良好。口服后1~2小时内血药浓度均可达到峰值，半衰期为0.5~1.5小时。阿莫西林的蛋白结合率较低，约为20%；而双氯西林的蛋白结合率可达97%以上。两者可广泛分布于组织和体液中，但极少进入脑脊液。两者体内代谢有限，原形药物和代谢物均通过肾小球过滤和肾小管分泌方式在尿中排泄，尿中排泄约占口服剂量的60%，少量通过粪便和胆汁排泄。T1/241面对细菌耐药我们能做什么阿莫西林/双氯西林的体外抗菌作用的结果收集临床分离菌共513株,其中需氧革兰阳性菌248株,需氧革兰阴性菌265株；阿莫西林/双氯西林对受试的需氧革兰阳性球菌,包括肺炎链球菌、化脓性链球菌等链球菌属、甲氧西林敏感葡萄球菌、粪肠球菌具有高度抗菌活性，大多与阿莫西林/克拉维酸钾相仿，亦优于其他受试药；该药对卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌抗菌作用强，其中对流感嗜血杆菌的产酶株作用较差；对伤寒沙门菌作用良好，对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌和志贺菌的抗菌作用差。所以，阿莫西林/双氯西林对社区获得的上、下呼吸道感染和单纯性皮肤软组织感染的常见病原菌具有良好抗菌作用，对伤寒沙门菌作用亦强。42面对细菌耐药我们能做什么

不产酶G＋ 产酶葡 肠球 大肠、流感、 绿脓、 沙、痢、奇 沙雷菌青G +++ － ± ± －耐酶青 ++ +++ － － －氨青 ++ － ++ ++ －哌拉 ++ － ++ +++ +++青霉素类的抗菌谱43面对细菌耐药我们能做什么阿莫西林--双氯西林治疗门诊感染患者临床观察总有效率(%)中国临床药学杂志CHINESEJOURNALOFCLINICALPHARMACY2003年第12卷第2期苏德禹1,徐朝焰2,彭必新1,赵萍1(福建省三明市第一医院1药剂科,2急诊科,三明）44面对细菌耐药我们能做什么Fact: 规范抗生素管理是必须的Action:制度、执行、监督、奖惩信心多大？力度多大？、、、、三、规范抗生素的使用：1、规范化管理45面对细菌耐药我们能做什么Fact:因为区域、患者、医院和住院时间的不同耐药性存在差异Actions:了解当地的抗菌谱熟悉患者情况（高超的医术）个体化（决策的艺术）三、规范抗生素的使用----2、使用局部数据46面对细菌耐药我们能做什么卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin)

革兰阴性杆菌耐药情况

2006-2007年度报告47面对细菌耐药我们能做什么革兰阴性菌分布革兰阴性菌中分离量前4位分别是大肠埃希菌（28.0%）、铜绿假单胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鲍曼不动杆菌（10.2%）74859株革兰阴性菌分布2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月48面对细菌耐药我们能做什么20987株大肠埃希菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月49面对细菌耐药我们能做什么13720株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月50面对细菌耐药我们能做什么10533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月51面对细菌耐药我们能做什么7613株鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月52面对细菌耐药我们能做什么4157株阴沟肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月53面对细菌耐药我们能做什么3147株嗜麦芽窄食单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶环丙沙星左氧沙星头孢吡肟2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月54面对细菌耐药我们能做什么1362株奇异变形菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月55面对细菌耐药我们能做什么912株产气肠杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月56面对细菌耐药我们能做什么853株弗劳地枸橼酸菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月57面对细菌耐药我们能做什么772株粘质沙雷菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月58面对细菌耐药我们能做什么275株志贺菌属对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉2006-2007年度卫生部全国细菌耐药监测（Mohnarin）报告。2007年8月60面对细菌耐药我们能做什么加强对抗菌药物临床应用的指导和监管对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照药敏试验结果用药。对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

2008年3月24日61面对细菌耐药我们能做什么加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理。应参照药敏试验结果，应用于消化和泌尿系统外的其他系统感染；除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。除泌尿系统和消化系统可以用于经验性用药外，氟喹诺酮类抗生素在其它系统感染必须目标治疗，怀疑衣原体和支原体感染者除外。卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知

2008年3月24日62面对细菌耐药我们能做什么Fact:

抗生素