护理制度样本

第一某些制度篇第一章护理行政管理制度一、护理部工作制度1.护理部有健全领导体系，实行二级管理，对护士长、护士实行垂直管理。2.护理部负责全院护理人员调配和培养工作。提出对护理人员聘请、晋升、晋级、奖惩、任免以及调动意见和建议。3.护理部定期讨论护理质量管理过程中存在问题，运用PDCA办法持续改进。4.护理部制定年、季、月工作筹划和重点，认真组织贯彻，半年、年终有总结。5.建立健全各项护理管理制度，制定和完善疾病护理常规、护理质量检查评价原则及各级护理人员岗位职责。6.健全护士长考核原则，护理部每月查看护士长手册，发现问题及时解决。7.进一步科室查房，协助临床一线解决实际问题。对重大急救护理进行现场组织及业务指引。8.建立护理不良事件报告程序，以增进护理质量、安全管理持续改进。9.护理部有例会制度。10.定期对护理人员进行绩效考核。12.负责全院护士继续教诲和实习生、进修生教学管理。二、护理工作会议制度1.护理部例会由护理部主任主持，参加人员为护理部全体人员。重要内容：报告及总结上周工作任务完毕状况，布置本周工作内容；传达医院会议或工作规定，护理部主任提出工作重点和任务规定。2.护士长例会全院护士长例会：由护理部主任主持，参加人员为各病区护士长和某些护理骨干。重要内容：传达上级批示，总结护理工作，布置工作筹划；分析讲评护理质量，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论；简介护理管理经验，交流护理管理信息。3.护士大会由护理部主任主持，全院护士参加。重要内容：总结上年度工作，布置当年工作筹划及目的，表扬先进；对护理新业务、新技术、新模式通报；传达国内外护理信息。4.病区护士例会由病区护士长主持，病区全体护士参加。重要内容：传达护理部工作筹划和规定；总结护理工作，布置工作任务；分析讲评护理质量，护理安全教诲，护理缺陷分析和疑难护理问题讨论等。三、护理质量管理委员会工作制度1.护理质量管理委员会在分管院长领导下，行使护理质量管理职责。2.制定医院护理质量管理目的并加强监控，定期分析，提出整治办法，保证护理质量管理持续改进。3.制定护理质量检查原则，定期进行护理质量检查与督导，通过及时总结、反馈，不断修订各项护理质量检查原则。4.指引各护理单元质量管理小组建立健全病区护理质量管理制度，加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识培训，提高护理安全与质量意识。5.负责对护理新技术准入考核、实行过程中监管。6.讨论分析护理不良事件发生因素并鉴定其性质，提出整治意见。7.定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范办法，并实行质量监控。8.护理质量管理委员会下设若干护理质量检查小组，负责专项护理质量检查与督导。四、护理质量管理制度1.医院成立护理质量管理委员会，负责制定各项质量检查原则并检查、督导，专人负责全院护理质量控制。2.建立健全二级护理质控网络，二级质控由护理部主任及护士长构成，护理各项目管理组由护理部副主任和护士长构成；一级质控由护士长和护士构成，护理各项目管理组由护士长和护士构成。3.加强对护理人员质量管理教诲，使每位护士明确各项工作质量原则，提高护理人员质量意识和参加意识。4.不断完善各项规章制度，规范护理质控工作各个环节，修订完善质量考核细则和实行方案。5.护士长对病区护理质量把关，每天查房四次（晨会交班前，中午下班前，下午上班后，下午下班前）以上，掌握病区动态和危重患者状况。6.二级护理质量检查每月一次，一级护理质量检查每半月一次，对存在问题运用PDCA办法持续改进。7.护理部每月随机抽查，针对存在问题进行检查，检查成果即时向各病房护士长反馈及每月护士长例会上进行通报。每季度进行一次质量分析、评价，提出改进办法并及时反馈，每年进行一次质量管理分析研讨会。五、护士长夜查房制度（一）全院护士长夜查房1.全院夜查房由护士长以上护理管理人员担任。2.夜查房不分节假日，由护理部统一安排，遇有特殊状况需要调班时，应到护理部备案。3.夜查房内容：（1）值班护士仪表仪容，在岗状况、岗位状态等。（2）夜班护理工作贯彻和重危患者护理状况、各项规章制度及操作规程执行状况。（3）病区状态、交接班形式与内容等。4.遇到重大急救时进行协助和指引。5.认真做好夜查房状况记录并及时上交护理部。（二）病区护士长夜查房1.病区护士长每月夜查房2次以上。2.查房内容：（1）值班护士仪表仪容，在岗状况、岗位状态等。（2）夜班护理工作贯彻和重危患者护理状况、各项规章制度及操作规程执行状况。（3）病区状态、交接班形式与内容等。3.遇到重大急救时进行协助和指引。4.认真做好夜查房状况记录。六、请示报告制度凡有下列状况，必要及时向护理部、关于部门或院领导请示报告：1.收治甲类传染病或卫生行政主管部门指定上报传染病，发生群伤如重大交通事故、中毒、严重工伤等，需要紧急调动护理人员急救患者时。2.发生医疗纠纷、护理意外事件、严重护理差错、输液输血反映、院内发生压疮、爆发院内感染以及其她潜在严重影响患者安全问题。3.贵重器材或毒、麻、精神药物损坏、丢失，以及发现成批药物、医疗用品质量问题等。4.初次开展护理新技术、创新护理用品初次在临床应用；增补、修改护理规章制度、技术操作常规。5.护士长休假、出差；护士院外进修、学习；科室接受非常规来院进修、参观护理人员等。6.护理工作其她方面重大问题或重大事情。七、护理睬诊制度1.凡在护理业务、技术及其她方面遇到疑难问题，本护理单元难以解决时，可申请会诊。2.会诊目明确，会诊前申请单元应做好各种资料准备，会诊时报告病情及关于内容，做好会诊记录并认真贯彻会诊意见。3.院内会诊：由规定会诊单元责任护士填写护理睬诊单，注明患者普通资料，祈求护理睬诊理由等，经护士长签字，护理部批准后送至被邀请单元，会诊普通规定在两天内完毕，应邀会诊护士填写会诊记录；采用中医辨证施治，记录应体现中医药辩证施护特色。4.院外会诊：由病区护士长提出申请，填写会诊单，护理部批准盖章后送被邀医院护理部；护理部负责会诊组织协调工作；应邀会诊护士填写会诊记录；采用中医辨证施治，记录应体现中医药辩证施护特色。5.紧急会诊：被邀请人员必要随叫随到，双方及时做好记录。6.护理睬诊资质规定：由高档责任护士或以上资格者、或护士长承担。八、护理查房制度1.护理部组织全院性护理查房每半年≥1次，由护理部主任或副主任主持，由护理部人员、查房护理单元护士长和护士参加。2.病区护理查房每月一次，由护士长主持，本护理单元护士参加。3.护士长参加本科主任查房，理解护理工作存在问题，制定并督促实行整治办法。4.查房前病区护士及护士长要做好充分准备，如查病例，应熟悉患者普通状况，重要病史，诊断（西医诊断、中医诊断及分型）、辩证分析（病因、病位、病性，西医病因病机等），患者异常辅助检查成果、身体及心理状况、当前重要护理问题、并发症防止、中医治则、治疗原则、用药、中医药护理特色康复和健康指引等，护士报告上述状况并提出需要解决问题，护士长依照病情分析，做出必定性批示。5.护理查房内容：护理部查房：①岗位责任制及关于制度贯彻；②检查护理工作中薄弱环节，提出改进意见或解决办法；③中医护理常规、辩证施护办法贯彻状况；④中医护理技术开展状况；⑤护理新技术开展状况。护士长查房：①查要解决护理疑难病例，理解护理程序运用，针对护士提出需要解决问题，依照病情，指引护理人员解决护理问题；②基本护理和基本理论知识掌握；③检查护理工作中薄弱环节，提出改进意见或解决办法；④中医护理常规、辩证施护办法贯彻状况；⑤中医护理技术规范操作贯彻状况；⑥护理新技术开展状况。九、护理病例讨论制度1.护理病例讨论范畴：病情危重、疑难病例，重大急救，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮，诊断不明确或护理效果不佳，大手术或新开展手术，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者以及特殊、罕见、死亡病例等。2.全院性、科室护理病例讨论，每半年≥1次。3.需多专业协作讨论病例，上报护理部，由护理部组织、协调。4.护理病例讨论规定（1）讨论前明确目，护士长或责任护士准备好病人及有关资料，告知有关人员参加，做好发言准备。（2）讨论会由护理部或护士长主持，责任护士报告病人存在护理问题、护理办法及效果，提出需要解决问题。参加人员充分刊登意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。5.护理病例讨论重点（1）讨论疑难、重大急救、特殊病例：依照面临疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出合理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。（2）讨论压疮、高危患者病例：依照病人病情、证型，提出合理、个性化护理办法，及时解决现存护理问题，防止不良护理事件发生。（3）讨论罕见、死亡病例：结合病人状况，总结护理实践成功经验，找出局限性之处，不断提高护理实践能力。（4）病例讨论应做好记录，采用中医辨证施治，记录应体现辨证施护特色。十、节假日护理安全管理制度1.护士长节前按《节假日前护理安全检查评分原则》自查，并逐级报告。2.节假日期间，护士长应进行病房巡逻，需要离开市内外出时，提前向科主任、护理部报告，经批准后在护理部备案，并指定代理人员暂时履行护士长职责。3.护士长合理排班，各班次护理人员层级搭配合理。4.做好急救物品、药物、毒麻药物等物资准备，并按规范管理。5.病历管理：病历车上锁，病历齐全，每班进行交接班并有清点记录并签名。6.节假日前召开工休会一次并记录，强调安全注意事项。病房水、电损坏要及时维修。7.暂时关闭病房管理：节假日期间暂时关闭科室及诊室，由科主任报告医务科批准备案后，护士长报告护理部。关门前切断电源、水源，贵重仪器加锁，关好门窗，每日值班人员应巡逻病区或诊室，做好交接班。十一、护理新技术、新业务准入管理制度1.成立护理新技术、新业务准入领导小组。2.凡近期国内医学领域具备发展趋势，在院内未开展和未使用临床护理新手段为护理新技术、新业务。3.开展护理新技术、新业务科室必要认真填写“护理新技术、新业务项目申请表”。护士长及科主任订立意见后报领导小组审批。4.护理新技术、新业务准入领导小组审核、评估，充分论证并批准准入后，报请院有关部门审批。5.严格遵守患者知情批准原则并有记录。6.准入领导小组定期对护理新项目进行检查考核，负责人定期上交新项目实行状况书面报告。7.对护理新技术、新业务关于资料、项目总结、论文要妥善保管，作为科技资料存档。8.护理新技术、新业务在临床应用前制定操作规范及考核原则，并进行培训，考核。十二、晨会制度1.晨会由科主任或护士长主持，有关人员准时到会。2.夜班护士报告病房动态及患者病情，重点报告危重、手术等患者状况。3.护士长进行交接班质量点评，布置当天护理及其她工作重点。4.传达各项会议重要内容。5.晨会时间15～30分钟为宜。十三、护士执业注册管理制度1.在我院执业护士，必要获得护士执业证书，从事相应岗位工作人员需证件齐全，并在护理部备案。2.护士执业注册有效期为5年。3.护理执业活动中断超过3年者，必要在卫生厅指定临床护理培训考核定点医院接受3个月临床护理培训，并考核合格后重新申请注册。4.外单位新调入我院工作护士，应及时办理护士执业注册变更手续，未变更前不得独立执业。十四、护士准入制度1．准入人员：具备国家承认中专、大专、本科及以上护理（助产）专业毕业生，拟从事护理专业人员。2．准入条件（1）具备良好思想品德，遵纪守法，作风正派，团结友爱，工作勤奋努力，有奉献精神。（2）通过全国护理专业初级（士）资格考试成绩合格，符合《护士条例》规定护士执业资格。（3）身体健康条件符合护理岗位需要。3．准入方式（1）按照医院有关制度及护理人员聘任程序进行考核，择优聘任（考核、面试、体检）。（2）建立关系：符合各项条件者，经人力资源部审核呈院领导审批，双方签定聘任劳动合同书。（3）试用：签定聘任劳动合同书后安排临床试用3个月，试用期间进行专业理论和技能考核，规定成绩合格（理论80分；操作90分），综合评估80分以上。（4）试用期间，如违背医院管理规定，违背护理技术操作规程，发生医疗护理差错事故或医疗纠纷者，取消准入资格，医院不予聘任。4、订立劳动合同进入临床工作后，如有下列情形之一者，所签劳动合同即时自动终结。（1）试用期满不符合聘任条件者。（2）年内有二次考核不合格或年终考核不称职者。（3）经两个临床科室考核，综合考核均未达到称职者。十五、护士管理制度1．从事临床护理工作人员，必要遵守《护士条例》及有关法律法规。2．护士必要持有效护士执业证上岗。特殊岗位须持相应上岗证方可上岗。3．加强对流动护士（调入、调出、聘任护士）管理，完善变更注册手续。4．进入医院护理人员由护理部按护理人员配备原则统一调配，并报分管护理副院长审核。5．护理人员应服从护理部调配，经说服无效按奖罚条例解决。6．护理人员规定调离护理岗位，须个人写申请调离报告，科室批准，护理部讨论上报主管领导批准。7．为保证医院大型急救和临床专护等紧急任务，护理部有权抽调各科护理人员，各科护士长应予支持。8．护理部依照各科筹划选送德才兼备护士外出进修学习，提高护理人员专业水平。9．护士每年必要完毕继续医学教诲规定学分。10．对各级各类护理人员每年考核一次，病区护士长负责本病区护理人员；护理部负责考核病区护士长。附件：护理人员配备原则1．护理管理岗位配备：护理部主任和护士长应具备相应专业技术职称；具备临床护理管理岗位工作经验；具备护理管理知识和能力。（1）护理部主任：本科以上学历，副主任护师以上专业技术职称。（2）护士长：专科以上学历，护师（含护师）以上专业技术职称。2．临床护理人员岗位人员配备：按照临床护理岗位分类，依照岗位工作量、技术难度、专业规定、工作风险等要素，合理、动态地配备注册执业护士。3．其她护理岗位人员配备：依照该岗位职责所涉及护理工作内容配备注册执业护士。4．护理管理岗位和临床护理岗位注册执业护士应占全院注册护士总数95%以上。5．病房注册执业护士配备原则：（1）病房应当按照责任制整体护理工作模式配备和安排注册执业护士。（2）重症监护病房注册执业护士配备应保证注册执业护士与患者比为2.5-3：1。（3）病房注册执业护士与患者比应≥0.4：1；新生儿病房注册执业护士与患儿比应≥0.6：1。（4）病房夜班实行双人在岗值班，保证2名以上注册执业护士夜间值班。6．门急诊、手术室等部门人员配备：应依照门急诊量、治疗量、手术量等因素配备注册护士；急诊观测室应设有相对固定注册执业护士，急诊观测室注册执业护士与患者比为≥0.4：1，急诊急救室注册执业护士与患者比为1.5-2：1；手术室注册执业护士与手术间比为3:1。7．各科依照工作特点、护理工作量实行科学排班制度，对注册执业护士进行合理调配。需要24小时持续性工作临床护理岗位应当科学安排人员班次。在护理工作量较大时间段和科室，增长注册执业护士数量，保障医疗护理工作安全、有序贯彻。8．制定护理队伍紧急调配预案，及时补充临床护理岗位护士缺失，保证应对突发事件及特殊阶段临床护理紧急需要。十六、护理人员调配制度1.病区因工作繁忙而浮现护理人员紧缺时，护士长在本病区内及时进行调配。2.若本病区不能解决，由护士长报告护理部在全院范畴内进行调配。3.所调配人员应具备一定工作能力，并能完毕申请调配科室各项工作任务，保证护理质量。4.申请调配病区对调配人员劳动报酬应与本病区同级护理人员报酬一致。5.树立全院一盘棋思想，各科室通力协作、互相支持，保证医院临床护理工作正常运转。十七、临床护士分层级管理制度1.成立护士分层管理领导小组，对护士进行分层级管理及培训。2.依照护士职称、学历、能力、工作年限等将临床护士分为四个级别：助理护士、初级责任护士、高档责任护士和专家型责任护士。3.依照层级考核原则，病区每月考核，护理部护士分层级管理领导小组每年对符合晋级条件护士予以考核认定。不符合如下条件者降级聘任：①工作能力达不到本级别规定；②当年发生严重差错、事故；③未完毕护理学分；④受到医院处分。4.各专业护理人员层级构造合理，不同层级，予以不同工作权限，履行不同岗位职责和工作任务。5.结合临床需要，制定不同层级护理人员培训筹划，建立各层级人员培训档案本。6.每年召开护理人员座谈会，理解护士分层次使用状况，不断改进与完善考核原则。十八、绩效考核管理制度（一）绩效考核制度1.制定护理人员绩效考核详细方案，明确考核原则、基本指标、考核环节及考核方式等。2.绩效考核方案必要公开、透明，获得大多数人员批准。3.考核成果公开，体现公平公正。4.在执行过程中不断完善。5.各级人员考核：（1）护士长绩效考核依照考核原则，护士长每半年进行自我评价，护理部每半年对护士长工作进行对标评分。（2）护士绩效考核对照考核原则，每月自我评价、科室考核小组评价。自我评价按绩效考核表内评分原则客观真实填写；科室考核小组结合个人实际体现综合评分，最后得分以科室考核小组评分为准。（二）考核成果与评优、晋升挂钩1.护士长（1）半年考核一次，对照绩效考核表内评分原则自我评价，规定评价客观真实；护理部按考核评分原则对标评分。（2）考核成果：先进：90分以上良：85分—90分及格：80分—85分不合格：80分如下（3）半年考核与年度考核均达到90分以上，才干参加评优、晋升与提拔；考核不合格者由护理部在护士长例会上通报考核状况，并进行批评教诲，限期改正。2.护士(1)对护士绩效考核分月和年度进行，绩效考核成果作为选送护士外出学习培训根据。(2)评优与晋升月考核与年度考核成果作为评优评先、晋升、提拔等优先条件，考核均达到90分以上，才干参加评优、晋升与提拔。十九、护理人员专业技术职称聘请制度1.注册护士依照关于规定获得护士、护师、主管护师、副主任护师、主任护师专业技术职称。2.护理岗位分为护理管理岗位、临床护理岗位、其她护理岗位，必要在临床护理岗位工作一定年限方可晋升职称。3.职称晋升重点向临床一线护理岗位倾斜。同等条件下，临床护理岗位护士晋升优先于非临床护理岗位。4.注册护士职称晋升应当注重临床护理实践能力，将护士护理患者和完毕岗位工作数量、质量、技术难度及满意度等作为重要因素，与定期考核成果相结合。5.建立并实行注册护士定期考核制度，客观、科学地考核注册护士工作数量、质量及其专业技术能力，并将寻常考核成果作为注册护士职称晋升重要根据。6.外语、论文、科研符合国家职称晋升关于规定。7.如下状况不聘或延聘：（1）工作能力不能胜任拟聘职称规定。（2）年度考核不称职。（3）年内发生严重差错、事故者。第二章护理核心制度一、分级护理制度分级护理是患者在住院期间，医护人员依照患者病情和生活自理能力，拟定并实行不同级别护理。分特级、一级、二级、三级护理共四个级别，在住院患者一览表上采用不同颜色标记，特级和一级护理用红色，二级护理用黄色，三级护理可不做标记，患者床头卡标注相应护理级别。（一）特级护理1.分级根据：具备如下状况之一患者，可拟定为特级护理。（1）维持生命，实行急救性治疗患者。（2）病情危重，随时也许发生病情变化需要进行监护、急救患者。（3）各种复杂或者大手术后、严重创伤或大面积烧伤患者。2.护理规定：（1）严密观测患者病情变化，监测生命体征，精确测量出入量。（2）依照医嘱对的执行各项治疗及用药，配合医师实行各项急救办法。（3）做好专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实行安全办法，防止各种护理并发症。（4）依照患者病情完毕基本护理（保持六洁：口腔、头发、手足、会阴、皮肤、床单元）；协助非禁食患者进食/进水或注入鼻饲食物；协助卧床患者翻身及叩背，增进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒服。（5）理解患者心理需求，有针对性开展心理指引，提供具备中医药特色康复和健康指引。（6）严格执行危重患者床旁交接班。（7）关怀和爱护患者，发现病情变化及时报告医生并积极协助解决。（二）一级护理1.分级根据：具备如下状况之一患者，可拟定为一级护理（1）病情趋向稳定病重患者。（2）病情不稳定或病情随时也许发生变化患者。（3）手术后或者治疗期间需要卧床患者。（4）自理能力重度依赖患者。2.护理规定：（1）每小时巡视患者，观测患者病情变化。（2）依照患者病情，测量生命体征。（3）依照医嘱对的执行各项治疗和用药。（4）做好专科护理，如气道护理、管路护理、压疮护理及各种并发症防止。（5）关注患者安全，依照患者详细状况采用相应防止办法。（6）依照患者病情及生活自理能力，实行基本护理（保持六洁：口腔、头发、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者进餐；协助卧床患者翻身及扣背，增进有效咳嗽、床上移动等，保持患者功能体位及卧位舒服。（7）提供具备中医药特色康复和健康指引。（三）二级护理1.分级根据：具备如下状况之一患者，可拟定为二级护理。（1）病情趋于稳定∕未明确诊断前，仍需观测，且自理能力轻度依赖患者。（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖患者。（3）病情稳定或处在康复期，且自理能力中度依赖患者。2.护理规定：（1）每2小时巡视患者，观测患者病情变化。（2）依照患者病情，测量生命体征。（3）依照医嘱，对的执行治疗及用药。（4）依照患者病情需要，提供专科护理。（5）关注患者安全，指引患者采用办法以防止跌倒/摔伤等。（6）协助生活某些自理患者做好基本护理（保持六洁：头发、口腔、手足、皮肤、会阴、床单位）；协助患者用餐；协助卧床患者翻身及扣背，增进有效咳嗽、床上移动等。（7）提供具备中医药特色康复和健康指引。（四）三级护理1.分级根据：病情稳定或处在康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖患者，可拟定为三级护理。2.护理规定：（1）每3小时巡视患者，观测患者病情变化。（2）依照患者病情，测量生命体征。（3）依照医嘱对的执行治疗及用药。（4）依照患者病情需要，提供专科护理。（5）关注患者安全，指引患者采用办法以防止跌倒/摔伤等。（6）提供具备中医药特色康复和健康指引。二、核对制度（一）医嘱核对制度1.医生下达医嘱后，护士须认真阅读医嘱内容，并确认患者姓名、床号及医嘱无误后转抄于治疗单、服药单及处置单上。须经2人核对，无误后方可执行；对可疑医嘱，必要问清后方可执行。2.每天核对医嘱执行状况两次，并做好记录。3.每天核对患者饮食种类及护理级别，如有更改及时告知患者及家属。4.每周护士长组织总核对一次。（二）服药、注射、输液、处置核对制度1.给药、注射、输液、处置（采集标本）必要严格执行三查七对。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法、时间及有效期。2.严格执行核对制度，至少同步使用床号、姓名等两项核对患者身份，采用反问式核对，护士确认无误后方可执行。3.备药时查药物质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶中有无杂质。4.摆药后需经另一人核对无误后方可执行。（三）手术室核对制度1.接手术患者时，应核对患者科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、术前用药、手术名称及手术部位。2.术前严格核对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、配血报告、药物过敏实验成果、手术名称、手术部位、麻醉方式及术前用药、病历、患者禁食等状况，手术前护士、麻醉医生、手术医生再次核对以上关于内容，无误后开始手术。3.检查无菌手术包名称、灭菌日期、化学批示胶带及包内无菌批示卡与否符合规定，手术器械与否齐全完好，评价灭菌效果，达到原则后方可使用。4.进行体腔或深部组织手术时，要在术前、缝合前、缝合后经两人核对所使用敷料和器械数，做好记录并签名，防止异物遗留在体内。5.手术中各项治疗、护理应严格执行有关核对制度。6.手术取下标本，经两人核对无误后方能送检。（四）供应室核对制度1.回收器械包时，核对科别、回收单项目齐全；清点时核对科别、品名、数量、质量等。2.清洗时：核对器械质量，性能。消毒时：核对湿热消毒效果（A0值）或消毒液浓度及浸泡时间。3.准备器械包时，核对品名、数量、质量、清洁度、干燥度。4.灭菌前：核对装载物品品名、数量；包装规格、重量与否符合规定；装载办法与否对的；灭菌办法及程序选取与否精确；灭菌器各种参数与否符合原则规定。5.灭菌后：核对灭菌效果，核对B-D测试、原则包及生物监测成果等。6.发无菌包时：核对名称、数量、灭菌日期、失效期、包装、化学批示胶带，有植入物器械包核对生物监测成果；发消毒物品时：核对科别、品名、数量、消毒日期、干燥度等；发一次性无菌物品时：核对品名、数量、生产批号、有效期、包装。不符合规定不能发放。7.每日核对无菌包基数及有效性。（五）急、门诊输液室护理核对制度1.护士接受处方或注射单后，依照处方或注射单、门诊病历本与患者或家属一起核算患者姓名、治疗药物名称、剂量、本次治疗天数、药物总量、用法，精确无误后方可配药。2.护士配药前，认真核对药名、剂量，注射药物质量，有无药物配伍禁忌，药物过敏实验成果。3.护士配药后与注射单内容再次核对，确认无误后在输液瓶及注射单上签全名。4.护士注射前用反问式核对核算病人身份并核对药物无误后方可注射。5.持续静脉输入2～3瓶液体，护士在输液瓶上标记液体瓶数并告知病人，以避免自行拔针导致漏用药物。6.对输液患者进行用药指引：①交代患者药物不良反映及注意事项、用药时间②明确告诉患者准时来治疗，特别嘱患者做过敏实验药物用药间隔时间不得延误后续治疗③告诉患者治疗期间每天需带病历本及注射单，以便于治疗。7.拔针前护士必要核对输液瓶上标注液体瓶数，确认无液体后方可拔针。拔针后教患者对的按压血管穿刺点。8.凡是属于必要做皮试抗生素类药，核对过敏实验成果并在注射单和处方与病历上注明阴性。同步在液体瓶签上有醒目的志。（六）产房核对制度1.产妇分娩后，助产士将新生儿给产妇辨认性别。2.助产士对的填写新生儿手腕带信息（妈妈床号、姓名、新生儿性别、出生时间、体重等），经产妇确认无误后将手腕带系在新生儿手腕上。3.助产士在新生儿病历上盖上新生儿左脚印和产妇右拇指印，若有特殊状况需注明清晰。在婴儿包被外别上鉴别牌，涉及妈妈床号、姓名、新生儿性别、出生时间、体重、分娩方式等。4.助产士与病房护士做好交接及核对工作，交代产妇分娩状况、新生儿出生状况，并共同核对新生儿鉴别牌、手腕带、性别及普通状况。（七）母婴同室新生儿核对制度1.给新生儿注射、用药除执行三查七对外，还必要核对新生儿胸牌（妈妈床号、姓名、新生儿性别、出生日期、时间、出生体重）、手腕标记（妈妈姓名、床号、新生儿性别），无误后方可执行。2.新生儿沐浴、抚触后回病房时，须核对妈妈床头卡、新生儿胸牌、手腕标记上床号、妈妈姓名。3.在母婴同室内新生儿更衣时或母婴出院更衣时，须核对新生儿床头卡、胸牌中妈妈床号与姓名，新生儿性别与手腕标记上内容，与家属确认无误后方可出院。（八）血液净化室核对制度1.进行血液透析时严格执行三查七对：（1）三查：血液透析前查：机号、姓名、透析处方；血液透析中查：透析处方设立精确性、体外循环、机器运转状况；血液透析后查：与否达到预定目的，结束时有无用药。（2）七对：对透析方式、透析时间、超滤量、血流量、抗凝剂（药名、用量、时间）、透析液（电导率、温度）、体重（透析前、后）。2.严格执行核对制度，至少同步使用姓名、床号（或年龄）两项核对患者身份，采用反问式，让患者或其近亲家属陈述患者姓名，护士确认后方可执行。3.每班医嘱双人核对后，方可执行，核对后签全名。4.给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时核对，无误后方可执行。5.观测用药后反映，依照医嘱做好解决，并做好护理记录。三、交接班制度1.每班必要准时交接班，接班者提前10分钟到病房，清点器械物品、毒麻药物、病历等并做好记录，阅读交班记录本、护理记录。2.接班者清点毒麻药、急救药物和其她医疗器械、病历时，若数量不符、功能状态不良应及时与交班者核对确认，询问因素。3.白班应为夜班做好物品准备，以便于夜班工作。4.交班者必要在交班前完毕班内各项工作，与接班者完毕交接后方可下班。5.交班内容涉及住院患者总数，出入院、转科（院）、手术（分娩）、危重、死亡人数，以及新入院、手术前、手术当天、分娩、危重、急救、特殊检查、特殊治疗和特殊标本留送、各种标本完毕状况等，交管道、特殊药物与器械，患者心理状况、病情变化等。6.交班办法：文字交接、床头交接、口头交接。7.所有患者须进行床头交接班，交接过程中发现患者病情、治疗及护理、器械物品等不符时，应及时询问。接班时发现问题，应由交班者负责，接班后浮现问题由接班者负责。9.严格执行五交、五不交。五交：交病情、交治疗与护理、交管道、交心理状况、交特殊药物与器械。五不交：危重患者床边护理不周不交；各种管道不畅通不交；本班工作未完毕不交；未做好下一班准备工作不交；医疗器械及毒麻药物账物不符不交。四、安全输血制度1.定血型：医生下达定血型医嘱后，由两名医务人员核对医嘱并到患者床边核对有关信息（床号、姓名、性别、年龄及标本容器），无误后方可抽血，由两名核对者共同签名确认。2.配血：医生下达配血医嘱后，由两名医务人员核对医嘱并到患者床边核对有关信息（床号、姓名、性别、年龄及标本容器），无误后方可抽血，由两名核对者共同签名确认。3.领血：依照医嘱及血型单，由医护人员到输血科领血，应与输血科人员共同核对如下信息：病区、床号、姓名、血型、种类、剂量、采血日期、失效日期及配血实验成果有无凝集，血袋完整性、血液外观等，精确无误、双方共同签字后方可领取。4.输血：（1）治疗室核对：由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损、漏血，血液颜色与否正常。（2）输血时核对：由两名医护人员带病历共同到患者床旁，再次核对床号、姓名、病5.输血注意事项：（1）输血时应遵循先慢后快原则，输血前15分钟要慢，每分钟约20滴，并严密观测病情变化，若无不良反映，再依照需要调节速度。（2）输血通道应为独立通道，不得同步加入任何药物一同输注。输血先后用生理盐水冲净输血管道，如输注两袋血液制品或不同血液种类，应输入生理盐水冲净输血器后，再输注此外一袋血液。（3）浮现输血反映等异常状况时，及时减慢输血速度或停止输血，并报告医生；疑为溶血性输血反映，及时停止输血，同步更换输血器，用生理盐水维持通道，进行积极急救和治疗；报告输血科，保存输血器及血袋送检，做好记录。（4）输血结束后，将输血状况记录在输血登记本上，并填写《患者输血不良反映回报单》，连同血袋送回输血科。6.做好输血过程监控及输血患者交接班。五、医嘱执行制度1.护士应遵医嘱为患者实行各种治疗和护理。2.执行医嘱做到及时、精确，两人核对，对有疑问医嘱必要与医生确认无误后方可执行。3.执行者应依照医嘱内容严格执行“三查七对”，执行后必要签全名并注明时间。4.除紧急急救或手术过程，不得执行口头医嘱。如医生下达口头医嘱，执行者须重复一遍，药物经二人核对精确后执行，并保存使用过空安瓿，事后由医护双方进行核查确认，医生补记医嘱，方可弃去。5.易致敏药物给药前应询问患者有无过敏史。需做皮试药物，皮试阴性者方可使用。6.毒、麻、限剧药物使用前应重复核对，使用后保存空安瓿，以便核对，并做好记录。7.给药或治疗时，如患者提出疑问，应及时核对，无误后方可执行。8.凡需下一班执行医嘱，做好交接班。六、护理文书书写制度2.各种护理记录项目符合“护理文书书写质量考核评分原则”规定。3.记录内容客观、真实、精确、及时、完整、规范。4.记录项目齐全、笔迹工整、清晰、无错别字；格式对的、无漏项。使用中文、医学术语和通用外文缩写、简朴扼要、版面清洁。5.书写错误时按规范规定修改，不得采用刮、粘、涂等办法掩盖或除去本来笔迹。6.各种护理文书应在患者出院后在规定期限内与医疗病历送病案信息科归档。七、消毒隔离制度1.医护人员着装整洁，严格执行手卫生及无菌技术操作规程。2.室内布局合理，分区明确，设有流动水洗手设施或备有手消毒设施。3.无菌物品按消毒规范保存与管理。4.抽出药液、配备静脉输液须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸各种溶媒超过24小时不得使用。5.75％酒精启动后有效期限为3天，茂康碘启动后有效期限为7天；碘酒、酒精应密闭保存；容器每周灭菌2次。7.病室内应定期通风换气，地面应湿式清扫，保持清洁，如有血迹、体液及排泄物等污染时，及时用具有效氯500mg～1000mg/L含氯消毒剂拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、洗净、再晾干。不同区域应分别设立专用拖把，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，定期消毒。8.各类监护仪器设备、体温计等用后清洁消毒。9.持续使用非一次性氧气湿化瓶、雾化器等器材，每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存。湿化液应用灭菌注射用水，并每日更换，呼吸机管道应遵循国家“呼吸机有关肺炎防止指南”定期更换、消毒。10.患者被服每周更换1～2次，特殊状况下及时更换，出院、转科或死亡后，床单元必要进行终末消毒解决。11.医疗废物与生活垃圾分开装运；感染性医疗废物置于专用包装袋收集运送。12.在实行原则防止基本上，依照不同状况，对感染患者采用相应隔离办法。患者13.各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口依次进行，特殊感染伤口如阮毒体、气性坏疽、破伤风应就地（诊室或病室内）解决，产生感染性敷料应放在双层黄色防渗漏废物袋内运送。14.对传染病患者及其用物按传染病管理关于规定采用相应消毒隔离和解决办法。15.感染性疾病门诊、肠道门诊等应做到诊室、人员、时间、诊断用品固定；挂号、候诊、取药、病历、采血及注射等与普通门诊分开。肠道门诊必要设立专用厕所。八、急救工作制度1.各护理单元应备有急救车/盒，急救车/盒内急救物品、器械、药物应按医院统一规定配备，标记清晰。定位、定量放置、定人保管并处在备用状态。2.护理人员必要纯熟掌握各种急救器械、仪器性能及用法。3.参加急救人员必要全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥。4.医生到达前，护士应及时监测患者生命体征，及时给氧、吸痰，建立静脉通路，按照各种疾病急救程序进行工作，严密观测病情，必要时进行初级心肺复苏、止血等，为进一步急救做准备。5.护士长依照急救需要及时调配人力。若遇特殊状况超过本科范畴或本科力量局限性时，报告护理部协调，科室之间应增援配合，加强急救工作。6.及时记录病情变化及急救通过等，严格执行交接班制度。7.执行口头医嘱时应重复一遍，经两人核对精确无误后执行，并保存使用过空安瓿，医生补开医嘱后，方可弃去。8.急救结束后2小时内补充药物及器械、用物消毒。如因特殊因素无法补齐时，应在交接登记本上注明并及时补齐。九、病房管理制度1.病房护理工作由护士长负责管理。2.按照医院规定统一着装，并保持仪表整洁、仪容端庄，举止大方、谈吐文雅。3.保持病房整洁、舒服、安全，避免噪音，工作人员做到走路轻、关门轻、说话轻、操作轻。4.建立健全各项护理制度、岗位职责、疾病护理常规、技术操作规程并认真执行。5.护理人员实行分层管理，贯彻责任制整体护理。6.定期召开患者座谈会，征求意见和建议。7.护士长全面负责病区财物管理，建立账目，定期清点。十、病房药物管理制度1.病房内所有基数药物，只能供住院患者按医嘱使用，其她工作人员不得擅自取用。2.病房内基数药物，应当指定专人管理，负责领药、退药和保管工作。3.注射药、口服药、外用药等应分类放置，并有醒目的记。4.定期清点检查药物并记录，防止药物积压、变质，如发既有沉淀、变色、过期、标签不清时，不得使用。5.需要冷藏药物放冰箱（2℃~86.高危药物分类存储并有醒目的记。7.病房急救药物管理规定：（1）急救车内急救药物按医院统一规定配备，专科急救药物需经科室主任审核定出种类、数量、规格、剂量等，设立基数卡，定量、定位放置，定人管理、标签清晰。（2）急救药物使用后，2小时内补全，如因特殊因素无法补齐时，应在交接登记本上注明并及时补齐。（3）封存急救车管理：封存前护士长（或分管护士）和另一护士按基数卡清点，核对无误后用封条封存，双人签名并填写封存时间。护士每班检查一次封存完好状况并做好交班，分管护士每周检查一次，用红笔记录；护士长和分管护士每月启封检查一次，并用红笔记录。（4）非封存急救车管理：每班按基数卡清点一次并做好交班，分管护士每周检查一次，护士长每两周检查一次，用红笔记录，帐物相符。8.病房毒麻药物管理规定：（1）专人管理，专柜存储并加锁，每班清点交接和记录。（2）医生下达医嘱核对无误后方可使用，执行完毕保存安瓿。（3）毒麻药使用登记本，记录项目齐全，如打开药物未用完，应注明余药物去向，双签名。十一、病房器材（仪器、设备、急救物品）管理制度1.科室应指定专人做好器材管理，定期保养和维修，保持良好性能。2.各种器材须建立账目，做到帐物相符，防止遗失。3.各种急救器材须定位放置，每日检查，定期消毒灭菌，保证随时急用。4.健全各种仪器设备操作使用流程、用法、注意事项。5.各种器械报废按医院关于规定办理。6.借出器材必要有登记手续，重要器材须经科主任或护士长批准后方可借出。7.凡因不负责任或违背操作规程而损坏、丢失药物、器材者，应按医院关于规定解决。十二、护理不良事件报告与解决制度1.护理不良事件及安全隐患报告原则（1）属于护理差错、护理事故或引起护理纠纷不良事件必要上报，遵循积极、及时上报原则。（2）属于各种也许引起护理纠纷不良事件、护理缺陷和安全隐患勉励上报，遵循保密、非惩罚、自愿上报原则。2.报告程序：护理缺陷、普通差错当事人当天向护士长报告，护士长在3个工作日内向护理部报告；严重差错及事故及时口头向护士长或科主任、护理部报告，并积极采用补救或急救办法，以减少或消除不良后果，护理部及时向主管院长报告。3.发生严重差错或事故时，患者用过药物、血液、器械、标本、检查报告、病历资料等妥善保存，不得擅自销毁、涂改、弃掉，以备鉴定。4.发生差错或事故科室（病区）及时组织讨论，分析因素，提出整治办法，并上交护理部备存。5.护理部每月组织护士长进行讨论，并将定性和解决意见向科室反馈。6.各科室（病区）设护理不良事件登记本，及时记录发生护理不良事件因素、通过、后果、解决意见及改进办法。7.患者有投诉并规定经济补偿时应及时向医务科报告，纳入医疗事故解决条例规定程序解决。8.发生差错或事故科室（病区）及个人，如不按规定报告，故意隐瞒不报，一经发现按医院关于管理办法解决。附件：护理不良事件分类及评估原则一、定义在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等因素而在患者身上发生误差，并对患者诊断和治疗导致不同限度影响。按导致影响限度不同分为缺陷、普通差错、严重差错和事故。（一）护理缺陷：在临床护理工作中，虽然有误差，被发现后得到及时纠正，且误差未发生在患者身上；或虽已发生在患者身上，但未导致直接或间接不良影响。（二）护理差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等因素而在患者身上发生误差，并导致直接或间接不良影响，但未导致严重不良后果。1．普通差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等因素而在患者身上发生误差，发现后得到及时纠正，未给患者导致任何不良影响或影响较小。2．严重差错：在护理工作中因不执行护理规章制度、不遵守护理操作规程、责任心不强、粗心大意或技术水平低等因素而在患者身上发生误差，并给患者导致不良影响且影响较大，但未导致严重不良后果。（三）护理事故：指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违背医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊断护理规范、常规，过错导致患者人身损害事故。二、护理不良事件判断原则（一）用药护理不良事件评估原则：依照给药差错评价量表和药物分类表评价细则进行定性。表1给药差错评分表ABCD差错类型分值给药路过分值药物分类报告时限分值给药时间错误1分静脉4分依照药物级别不同而评分见表2在规定期限内0分给药路过错误1分肌内/皮下3分超过1天1分漏掉给药，每一种剂量1分口服2分超过2天2分给药日期错误1分其她（经眼、鼻、咽、阴道、直肠等）1分超过3天3分输液速度错误，每小时记1分以此类推剂量错误2分给药过量，每一种剂量1~2分药物错误3分未遵医嘱给药4分注：由于错误给药导致患者浮现过敏等症状，再加4~8分表2药物分类表1分2分3分4分5分抑酸剂止吐剂抗生素抗血栓药肝素止泻剂抗抑郁药抗惊厥药扩张支气管药血液/血液成分导泻剂抗组胺药抗精神病药心血管药化疗药非静脉性药物抗炎药巴比妥类药抗心律失常药抗肿瘤药避孕药雌激素利尿剂抗高血压药高营养药化痰药黄体酮麻醉拮抗剂血管收缩药胰岛素退热剂肌松剂口服降糖药血管舒张药维生素类镇定剂类固醇类药麻醉止痛药中药类催眠药50%葡萄糖电解质麻醉剂抗痨药抗排异药给药差错评价量表使用阐明：1．每一项错误情形只打分一次，各种药物用错，每一种药物分别打分。2．记分办法：A、B、C、D四项总和即为差错分数。●护理缺陷：5分及如下。●普通差错：6~10分。●严重差错：11分以上。（二）用药以外护理不良事件评估原则1．护理缺陷（1）属于护士职责方面缺陷①拒收、推诿患者。②护士因素导致患者非侵入性操作所采集标本损坏、丢失。③医生对患者进行特殊诊断操作需要护士协助时，护士不肯参加或借故推诿。④工作未达到医院、护理部、科室原则规定。（2）属于护理记录书写方面缺陷①记录不及时。②记录项目不完整，漏记、错记、误记。③记录内容不完整，不能体现护理持续性。（3）属于基本护理方面缺陷①未按规定为患者实行基本护理、生活护理。②护理级别、饮食标志错、漏。（4）医嘱解决方面缺陷：非治疗性医嘱、普通性护理、饮食、检查等医嘱解决不及时（1天以内）。错抄、漏抄医嘱而未影响患者治疗。2．普通护理差错判断普通护理差错重要根据：属于护理过错并及时纠正；未给患者导致任何不良影响（痛苦、时间、费用）或影响较小；未给患者导致任何人身损害。（1）属于护士职责方面普通差错①拒收、推诿患者而致医疗护理纠纷或给患者治疗带来轻微影响。②护士因素导致普通侵入性操作所采集患者标本损坏、丢失，如静脉血标本等。③医生对患者进行特殊诊断操作需要护士协助时，护士不肯参加或借故推诿而致医疗护理纠纷或给患者治疗带来影响。④因护理办法不到位而致患者跌倒、坠床、管道脱出，但未对患者导致任何影响，或影响轻微。（2）属于护理记录书写方面普通差错：记录不及时而致医疗护理纠纷，但未给医院、科室带来不良社会影响。（3）属于基本护理方面普通差错：误发或漏发各种治疗饮食，对病情有一定影响；手术患者应禁食而未禁食，以致迟延手术时间者。（4）医嘱解决方面普通差错：普通治疗、饮食、检查等医嘱解决不及时（1天以内）。错抄、漏抄医嘱而轻微影响患者治疗。（5）发生Ⅰ度压疮（未备案）、Ⅰ度烫伤，经短期治疗痊愈，未导致不良后果者。（6）各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术及检查者。（7）由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，但未导致不良后果者。（8）供应室发放器械包内漏掉普通器械，对患者检查、治疗导致轻微影响者。3．严重护理差错判断严重护理差错重要根据：属于护理过错且纠正不及时；给患者导致不良影响（痛苦、时间、费用）且影响较大；未给患者导致人身损害。（1）属于护士职责方面严重差错①拒收、推诿患者而给患者治疗带来较大影响。②护士因素导致血液、脑脊液、胸水、腹水等重要标本损坏、丢失或未按规定留取、及时送检，以致影响检查成果者。③工作不负责任、交接班不认真、观测病情不细致、病情变化发现不及时，以致给患者治疗导致较大影响者。④因护理不周而致患者跌倒、坠床、管道脱出，对患者导致较大影响者。（2）属于护理记录书写方面严重差错①记录不及时而致医疗护理纠纷，给医院、科室带来较大不良社会影响者。②伪造、臆造记录。（3）属于基本护理方面严重差错：误发或漏发各种治疗饮食，导致患者病情变化，导致较大不良影响者。（4）医嘱解决方面严重差错：特殊治疗、饮食、检查等医嘱解决不及时（超过1天）；错抄、漏抄医嘱而对患者治疗影响较大者。（5）发生Ⅱ度压疮（未备案）、浅Ⅱ度以上烫伤，虽经治疗痊愈，但给患者导致不良影响者。（6）急救时执行医嘱不及时，以致影响急救，但未导致严重不良后果者。（7）手术标本丢失或未及时送检，影响诊断者；由于手术器械、敷料等准备不全，以致延误手术时间，对患者导致不良后果者。（8）供应室发放器械包内漏掉重要器械，对患者检查、治疗导致一定影响者；发放已过期器械包或器械清洗、灭菌不彻底，培养有细菌生长，但未导致不良后果者。第三章临床护理工作制度一、护理评估制度1.住院患者在住院期间由具备执业资格责任护士对患者进行病情评估，为制定个性化护理筹划提供根据。2.责任护士通过询问病史、体格检查和查阅病历辅助检查成果等途径收集患者信息，做到精确、全面、科学，辨证施护体现中医药特色。4.危重患者评估：①注重危险因素评估，注意有无压疮、跌倒、坠床、烫伤、误吸、管道滑脱等危险因素，对有风险者及时放置警示标记。②加强护士培训，提高对危重患者风险评估及辨认能力。③经常巡视患者，为具备压疮、跌倒、坠床、烫伤、误吸、管道滑脱等危险因素患者，提供及时护理服务。5.围手术患者评估：重点贯彻入院评估、手术前评估、手术中评估、手术后评估、出院前评估等，各科室可以依照专科特点制定本科室护理评估表。二、患者身份辨认制度1.护理部有护理安全管理组织，将患者身份辨认管理纳入全院护理质量风险管理范畴，的确做好患者身份辨认监控工作。2.进行患者安全管理培训，提高护理人员精确辨认患者身份安全意识。3.床头卡、腕带标记上记载患者信息对的、笔迹工整、清晰、项目规范。4.严格执行核对制度。在采血、给药、输液、输血、手术及实行各种诊断时必要同步使用两种辨认患者办法，如反问式核对办法、查看患者腕带标记、核对床头卡信息等，惯用标记内容有：床号、姓名、年龄、住院号、诊断等，不得仅以床号作为辨认标记。5.建立腕带辨认标记。对无法有效沟通患者（新生儿、手术、昏迷、神志不清、无自主能力重危患者），使用腕带标记，作为辨识患者一种必备手段，保障患者安全。6.完善核心流程辨认办法。在患者转交接过程中，特别是急诊与病房、急诊与手术室、手术室与病房、产房与病房之间建立有交接规范与文书记录。三、高危药物安全管理制度1.在护理部领导下，将高危药物安全管理纳入二级质控范畴，定期检查、严格把好质量关。2.各病区高危药物设专人管理，每月清点一次。3.高危药物分类单独存储，并有醒目的记（药名用白底红色字体表达），新领用高危药物时应及时标记，补充药物时，应核对药物、剂量、期限和剂型等。4.定期检查药物，防止积压、变质，如发既有沉淀、变色、过期、安瓿裂痕、标签模糊或有涂改者，不得使用。5．严密观测药物疗效及不良反映，遇特殊状况及时报告医生，予以相应解决并记录。6.高危药物是指药理作用明显且迅速、易危害人体药物，涉及高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药物等。四、用药与治疗反映管理制度1.用药前责任护士评估患者病情、合伙性，理解患者用药目、药物副作用及不良反映。2.向患者及家属解说用药与治疗作用、副作用及不良反映体现。3.在疾病治疗过程中，仔细观测病情变化、症状有无缓和，理解药物治疗效果。4.如患者原有症状加重或浮现类似药物阐明书上所述不良反映体现，应停止用药，及时报告医生，及时解决。5.在解决不良反映过程中，密切与医生配合，及时、精确用药，并密切观测效果。6.防止给药错误：①严格贯彻患者身份辨认制度，做好三查七对。②加强核心环节、重点人群（新上岗护士、实习护士、进修护士以及有思想情绪护士）监控与指引。五、患者健康教诲制度1.每月召开一次工休座谈会或举办健康教诲讲座。2.定期更换健康教诲宣传栏内容。3.做好入院、住院期间、出院健康教诲工作，健康教诲形式可采用口头教诲、书面、图片及实物展览、视听教诲等。4.护理人员依照患者及家属需要和理解能力进行针对性教诲，解说关于疾病知识、饮食营养及服药指引，锻炼与休息方面知识，使之较好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。5.患者出院时，护士提供应患者出院后防止疾病复发防止和护理办法，以及某些辅助器械使用注意事项，必要时交代随访时间。六、护患沟通、告知制度1.病房接诊护士在接受患者入院时，应与患者或家属简介入院须知、病房环境、病房设施使用、主管医生及责任护士，并安慰患者。2.遵医嘱执行各项护理操作、特殊治疗、检查前，向患者解说该项目目、必要性、程序及需要配合注意事项，获得患者配合。3.无论何种因素导致操作失败时，应礼貌性道歉，获得患者谅解。4.患者出院时，护士向患者或家属告知出院后注意事项等。5.定期召开工休会，并记录。七、患者转科交接制度1.建立转科患者信息登记本，记录转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、诊断、病历号等。2.转出科室提前告知转入科室做好准备。3.危重患者转科途中有医护人员护送。4.危重、手术患者转科时，填写危重、手术患者转科交接记录单，转出、转入科室人员共同交接患者病情，评估神志、皮肤、管道等状况，交接病历、药物等，记录签名。5.皮肤有压疮时，转出、转入科室人员共同评估压疮部位、大小及分期，确认并签名。第四章优质护理服务工作制度一、实行优质护理服务工作原则（试行）（一）医院组织领导1.加强组织领导。（1）成立由院长任组长“优质护理服务示范工程”领导小组，定期召开会议，研究解决护理工作中存在关于问题。（2）院领导定期进行行政查房，及时听取意见，采用改进办法，提高护理服务水平。2.制定并贯彻工作方案。（1）依照医院实际，制定切实可行“优质护理服务示范工程”活动工作方案，有明确进度安排，各关于部门职责清晰、分工协作。（2）工作方案可以有效贯彻。3.加强培训工作。(1)全院各部门和医务人员可以对的理解开展“优质护理服务示范工程”活动目、意义、工作实质和详细办法等。(2)依照卫生部和国家中医药管理局印发有关文献、规范，组织开展全员培训，使护理管理者和护士充分结识改革护理工作模式必要性，为患者提供整体护理服务。4.加强宣传交流。(1)加大宣传力度，在全院营造深化“以病人为中心”服务理念，为患者提供优质护理服务活动氛围。（2）在工作中不断总结经验，及时在全院推广，让更多患者受益。（二)临床护理管理1．健全并贯彻规章制度（1）建立健全护理工作规章制度，制定并贯彻疾病护理常规和临床护理技术规范及原则。中医医院和开设中医病房综合医院、专科医院，认真执行《中医护理常规、技术操作规程》。（2）建立护士岗位责任制，明确各级各类护士岗位职责、工作原则和护理质量考核原则，贯彻责任制整体护理，摸索实行护士岗位管理。2．贯彻护理管理职能。依照《护士条例》和医院功能任务，建立完善护理管理组织体系。护理部对护理工作质量和护理人员进行管理，并具备相应能力。3．合理调配护士人力（1）护理部可以依照临床护理工作需要，对全院护士进行合理配备和调配。护理部掌握全院护理岗位、护士分布状况。（2）科护士长、病房护士长可以在科室、病房层面依照工作量调配护士，体现以患者为中心。（3）有条件医院可以建立机动护士人力资源库，保证应急需要和调配。4．建立健全绩效考核制度（1）依照护士工作量、护理质量、患者满意度等要素对护士进行综合考核。（2）将考核成果与护士薪酬分派、晋升、评优等相结合。（3）护士酬薪分派向临床一线护理工作量大、风险较高、技术性强岗位倾斜。体现多劳多得、优劳优酬。（三）临床护理服务1.病房管理有序。（1）病房环境安静、整洁、安全、有序。（2）不依赖患者家属或家属自聘护工护理患者，陪护率明显下降。2.公示并贯彻服务项目。（1）依照《综合医院分级护理指引原则（试行）》等文献规定，结合病房实际，细化分级护理原则、服务内涵和服务项目，在病房醒目位置公示并遵循贯彻。（2）患者护理级别与患者病情和自理能力相符。3.护士配备合理。（1）根据护理工作量和患者病情配备护士，病房实际床位数与护士数比例应当≥1:0.4。每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。（2）一级护理患者数量较多病房，护士配备应当恰当增长。4.实行责任制整体护理。（1）病房实行责任制分工方式，责任护士为患者提供整体护理服务，履行基本护理、病情观测、治疗、沟通和健康指引等护理工作职责，使其对所负责患者提供持续、全程护理服务。（2）每个责任护士均负责一定数量患者，每名患者均有相对固定责任护士对其全程全面负责。5.规范护理执业行为。（1）责任护士全面履行护理职责，为患者提供医学照顾，协助医师实行诊断筹划，密切观测患者病情，及时与医师沟通，对患者开展健康教诲，康复指引，提供心理支持。（2）临床护理服务充分体现专科特色，丰富服务内涵，将基本护理与专科护理有机结合，保障患者安全，体现人文关怀。（3）按照《中医医院中医护理工作指南》规定，临床护理服务充分体现中医药特色优势，开展辨证施护和中医特色专科护理，配合医师积极开展中医护理技术操作，提高中医护理水平。6.护士分层管理。在实行责任制护理基本上，依照患者病情、护理难度和技术规定等要素，对护士进行合理分工、分层管理，体现能级相应。7.护患关系和谐。（1）责任护士熟悉自己负责患者病情、观测重点、治疗要点、饮食和营养状况、身体自理能力等状况，并可以及时与医师沟通。（2）患者知晓自己责任护士，并对护理服务有评价。（3）护患互相信任支持，关系融洽。8.合理实行排班。（1）兼顾临床需要和护士意愿、合理实行排班、减少交接班次数。（2）病房排班有助于责任护士对患者提供全程、持续护理服务。9.简化护理文书书写。结合专科特点，设计表格式护理文书、简化书写，缩短护士书写时间。10.提高患者满意度。（1）定期进行患者满意度调查。调查内容客观，调查资料可信度高。（2）理解患者对护理工作反映，听取患者意见，并依照反馈意见采用可持续改进办法，不断提高患者满意度。（四）支持保障办法1.改进护士工作条件和待遇。（1）贯彻《护士条例》中规定护士合法权益。（2）充实临床一线护士数量，稳定临床一线护士队伍。临床一线护士占全院护士比例≥95%。（3）提高临床一线护士福利待遇，实行同工同酬。结合相应岗位职责及工作完毕状况，对不同职称层级、工作岗位、班次护理人员予以不同系数。2.完善支持保障系统。（1）建立健全支持保障系统，形成全院工作服务于临床格局。（2）采用有效办法尽量减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务。二、临床整体护理服务规范2．患者入院后告知主管医生，同步安顿好患者，保证患者安全。3．每位住院患者均有固定责任护士；每位患者都知晓其责任护士。4．责任护士参加医生查房，认真评估患者病情和理解患者各种需求，全面掌握理解病人状况。5．积极详细为患者和家属做入院宣教：涉及医院规章制度、医院环境、主管医生、责任护士、安全防范办法等。6．对患者实行各种护理和操作前，要评估患者，做好解释和告知；护理操作后要注意观测评价病人反映。7．做好心理护理和人性化护理，住院期间责任护士保证每天与患者或家属进行有效沟通，护士长保证与危重、术前、术后病人及特殊病人或家属每日进行有效沟通。8．认真执行医嘱，贯彻护理办法，为病人提供个性化护理服务，保证病人整洁、安全、舒服，护理到位。9．对危重病人、术前、术后病人及特殊病人要制定有针对性护理筹划，并认真实行，注重效果评价。10．患者住院期间要有针对性地进行健康教诲和用药指引，有筹划、有贯彻、有评价。11．对转科病人，科室之间做好交接，并记录签字。对临终病人及家属提供人文关怀服务，12．患者治愈出院、转出或死亡时，责任护士和护士长要征求患者或家属意见，对出院患者进行出院指引。三、护理工作协调机制为了完毕各项护理筹划目的实现，护理与医务、药学、后勤、行政、人事、设备、信息、财务、宣传等有关部门之间必要密切配合，互相协调，根据对的政策、原则和工作筹划，运用恰当方式办法，及时排除各种障碍，理顺各方面关系，增进护理工作正常运转。（一）协调工作必要性1．在工作中，由于管理体制不顺，权责划分不清，导致互相之间发生矛盾和冲突。如果不及时排除这些矛盾和冲突，理顺各方面关系，护理工作运营将会受到严重影响。2．一项护理工作完毕往往涉及到两个或以上部门来共同完毕，在工作过程中浮现新任务、新项目，护理人员因职能涵盖不了不能独立完毕现象经常发生，这时就需要和有关部门做好协调工作，才干顺利完毕任务。3．必要充分结识到做好协调工作重要性和必要性，在认真履行好职能同步，要做到互相协调，密切配合，构建一种和谐工作环境。（二）协调工作组织领导为了加强对协调机制工作组织领导，成立护理协调机制领导小组。组长：医院院长副组长：护理主管副院长组员：医院办公室主任人事科科长财务科科长医务科科长护理部主任药剂科主任后勤科科长设备科科长信息科科长宣传策划办公室主任职责:1．在院长领导下，在主管副院长指引下，负责与有关部门之间关系工作协调。2．各部门主任为各协调部门第一负责人和协调人，负责本部门职责贯彻与协调。3．负责有关协调工作贯彻、监督、检查，保证护理工作顺利完毕。4．加强组织工作和思想政治工作，统一结识、同一目的、统一行动。（三）三协调范畴和内容1.临床各科室护理人员之间工作关系。2.护理人员与医务、药学、后勤、行政、人事、设备、信息、财务、宣传等有关部门之间工作关系。3．在护理管理过程中，协调工作内容重要有如下几方面：协调思想结识，协调奋斗目的，协调工作筹划，协调职权关系，协调政策办法，协调责任奖惩等。这些方面关系都协调好了，才干创造良好工作环境，保证筹划顺利履行和组织目的最后实现。（四）协调方式办法1．进一步明确各职能部门工作制度和职责范畴。2．各科室护士长负责做好本科室护理人员之间协调，按照职能职责办事，不得互相推诿或者拖而不办。3．当职能浮现交叉与重叠时，或某项事情需要各种部门负责时，或浮现新任务新项目而既有职能涵盖不了时，各职能部门应各司其职，协调人应积极做好与其她部门有关人员、与临床科室之间协调；临床科主任或护士长做好与其她部门负责人之间协调；在协调浮现困难时，由护理协调领导小组出面协调，必要时通过协调领导小组研究解决。四、优质护理服务保障制度“优质护理服务”是全院共同工作目的，医院办公室、医务科、人事科、总务科、设备科、药剂科、医技科（检查科、输血科、医学影像）、财务科、宣传策划等职能部门，树立为临床一线服务意识，按照岗位职责做好服务，尽量减少病房护士从事非护理工作，为患者提供直接护理服务。保证“优质护理服务示范工程”顺利开展。（一）职责及分工1．医院办公室：有切实可行、任务目的明确活动筹划；负责协调各部门工作。2．医务科：加强对医技科室和医生管理，规范临床医生医疗行为，规范下达病人护理级别及医嘱，支持配合护理工作；开展临床途径。3．人事科：负责按照病种、工作量制定护理人力资源配比喻案，规范护理人员管理，保障护理人员待遇；满足病房护理人员配备，保证明际开放床位数与护士比例符合国家政策规定。4．总务科：被服及时供应，家具等及时维修，并将物品、惯用办公室用品送至病房。增添相应基本护理用品，为护士顺利开展生活护理提供便利和保障。5．设备科：负责水、电、气、病区需要添置设备，并定期检修，如心电监护仪、吸氧装置、病床、治疗车、平车、轮椅维修和保养，保证临床护理工作顺利进行。6．药剂科：负责病区药物准备，创造条件为病区配送药物；贯彻《处方管理办法》，保证临床用药对的。7．医技科：负责各种化验、检查报告单及交叉配血单等应在规定期间内出具，并有专人及时送到病房；及时报告危急值。8．财务科：保证病区购买各种设备、物质资金到位，保证勉励机制运营。9．宣传策划科：负责病区所需要各种公示牌及温馨提示牌制作；采用各种形式宣传“优质护理服务”，如病区新闻宣传及报道，营造优质护理服务氛围。（二）工作办法1．医院办公室明确监督各职能部门职责，分工协作，有效贯彻。对卫生部和卫生厅“优质护理服务示范工程”有关文献，规范进行全员培训。2．医务科（1）加强临床医生和医技科室管理，规范医嘱行为。（2）加强医师培训，严格贯彻《综合医院分级护理指引原则》和陪护制度，依照患者病情和生活能力开具护理级别医嘱。（3）加强医院协作和有效沟通，特殊状况下保证医嘱对的执行。3．人事科（1）贯彻贯彻国务院《护士条例》，结合医院实际状况，保证临床一线护理人员配备。（2）执行国家关于工资、福利待遇等规定，保证护士岗位同工同酬。（3）建立护理人员绩效考核制度，调动广大护理人员积极性。4．总务科（1）保持24小时电话畅通，随叫随到。（2）依照医院筹划增长和更新有关护理用品设备，做好临床科室物资配备，保证病区临床工作需求。（3）惯用办公用品满足病房工作规定送至病房，有记录。（4）做到“三下”（下送、下收、下修），为临床提供及时、便捷、高效服务，有记录。5．设备科（1）认真执行医疗设备管理各项规章制度，依照科室需要采购合格医疗用品，保障医疗安全。（2）建立全院应急调配机制，重点部门急救设备运转良好随时待用。（3）做到“三下”（下送、下收、下修）；保证“三通”（水通、电通、气通），及时解决“三漏”（漏水、漏电、漏气）做到定期巡逻，解决及时，保证安全使用，记录完善。6．药剂科（1）建立健全各项规章制度，保证配发药物质量合格安全有效。（2）严格执行处方调剂操作规程，发出药物精确无误。（3）贯彻基本药物使用制度，临床药师定期查房，指引抗菌药物合理使用。（4）创造条件争取将各病区次日所需大输液送至病区。7．医技科室（检查、输血科、医学影像）（1）开辟绿色通道，实行24小时值班制，及时有效地为患者提供就诊服务。（2）全天候提供抽血和接受标本，必要时提供床旁采血服务，以免延误病人手术和治疗。（3）急诊化验、医技检查、接到电话应及时到床边实行检查（如：床边心电图）（4）各种化验、检查报告应在规定期间内出具，并有专人及时送至病房。（5）加强科室与临床科室之间联系，树立“医技围着临床转”中心服务思想，依照临床需求更好地改进工作。8．财务科（1）认真执行物价部门发布医疗收费项目、原则，不分解收费、不自立项目收费、不超过原则收费。（2）积极为患者提供每日收费清单和出院总清单。对患者由于不理解所提出问题，予以耐心解释；若发现收错费用，及时予以办理退费手续。（3）节假日照常办理出入院手续。（4）保证优质护理服务所需物品购买资金供应。9．宣传策划（1）负责优质护理服务示范工程所需各种公示牌及温馨提示牌制作。（2）下病房采集新闻并及时报道。五、优质护理服务考核勉励机制1．结合相应岗位职责及工作完毕状况，对不同职称层级、工作岗位、班次护理人员予以不同系数，同步结合工作量、服务质量对在岗护士进行量化考核，赋予系数。2．争取增长夜班护士值班费，对高档责任护士、职称高在夜班岗位护士予以倾斜，使绩效分派体现责任大、岗位风险高班次护士工作价值，增进高年资护士切实发挥其作用。3．各护理单元每月评比出“护士之星”；科室予以物质奖励。4．医院每年评比出“先进病房”“先进个人”；于每年5.12国际护士节表扬大会上予以表扬，并予以物质奖励。5．勉励临床将身边优质护理服务记录下来，以文献或图片形式向医院投稿，努力营造和宣传优质护理服务，让人们充分结识优质护理服务优越性，稿件一经采用，则予以相应奖励。第五章护理安全管理制度一、护理安全管理制度1.加强对护士执业资格和新技术、新业务准入管理。2.各级各类护理人员每年接受护理安全相对内容教诲及培训。3.严格遵守劳动纪律，坚守岗位。节假日期间，护士长排班合理，巡逻病房，责任护士工作贯彻到位。4.认真执行各项规章制度和技术操作规程，执行特殊治疗、检查前需履行告知程序。5.规范交接班流程，观测患者病情变化，及时记录。6.各种护理用品、急救仪器设备、药物、病历等规范解决。7.做好护士职业防护，医疗垃圾按规定解决。8.病室环境整洁，地面不滑湿，安全标记醒目。二、护理风险（管道脱落、跌倒、坠床）防范管理制度1.评估患者有无跌倒、坠床、管道滑脱危险因素。2.对高危患者重点防护：意识不清、躁动不安、年老体弱、偏瘫患者应加床栏，必要时实行保护性约束。3.做好患者安全防范教诲，向患者及家属阐明各种管道使用目及注意事项；各类管道标记清晰，妥善安顿，做好交接班。4.病室环境安全舒服，地面清洁干燥，设施性能完好。5.一旦发生跌倒、坠床及管道滑脱，严格执行患者发生管道脱落、跌倒、坠床应急预案及解决程序。6.每月汇总跌倒、坠床及管道滑脱等不良护理事件上报护理二级质控组。三、保护性约束制度1.保护性约束使用指征：（1）谵妄、昏迷、躁动等意识不清患者；（2）特殊治疗期间暂时限制；（3）精神障碍患者；（4）使用机械通气等。2.