生理学血液五制

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血液的组成和理化特性血细胞的生理血液凝固和纤维蛋白溶解血型与输血原则第三章血液张莉副教授西安交通大学医学部基础医学院生理与病理生理学系生理学网站：

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血液是一种存在于心血管系统内的流体组织，由血浆和悬浮于其中的血细胞组成。在心脏舒缩活动的推动下，在体内不断循环，发挥运输物质和沟通各部分组织液的功能，是机体和外界环境进行物质交换的中间环节。3一、血液的组成和功能

第一节

血液的概述(91%~93%)(7%~9%)4正离子血浆组织液细胞内液Na＋14214512K＋4.34.4139Ca2＋2.52.4<0.001(游离)Mg2＋1.11.11.6(游离)总计149.9152.9152.6负离子血浆组织液细胞内液Cl-1041174HCO3-242712蛋白质140.454其他5.96.253.6总计149.9152.9152.6人体各部分体液中电解质的浓度（mmol/L）

血浆中电解质的浓度与组织液基本相同

主要差别是组织液中蛋白质的含量很少5（一）血浆1.水血浆中含水90%以上2.低分子物质多种电解质，如：Na+,K+,Ca2+,Mg2+,Cl-,HCO3-

小分子有机化合物，如营养物质、代谢产物和某些激素等。溶解有O2、CO2等气体分子。63.血浆蛋白血浆中的多种蛋白质的总称（1）血浆蛋白的组成白蛋白(40～48g/L)球蛋白(15～30g/L)纤维蛋白原(2～4g/L)α1α2βγ血浆蛋白(65～85g/L)(电泳法)(盐析法)白蛋白与球蛋白浓度比值（A/G）：1.5~2.578（2）血浆蛋白的功能

①形成血浆胶体渗透压调节血管内外水分的分布。 ②运输功能白蛋白和球蛋白可作为载体运输激素、脂质、离子、维生素等。 ③参与凝血、抗凝和纤溶绝大多数的凝血因子、生理性抗凝物质、纤溶系统的物质都是血浆蛋白。 ④参与机体的免疫功能在免疫功能中有重要作用的免疫抗体、补体系统等，都是由血浆球蛋白构成的。⑤营养功能血浆中的蛋白质起着营养贮备的作用。 ⑥缓冲功能白蛋白及其钠盐组成缓冲对，同其它缓冲对一起，缓冲血浆酸碱度的变化，保持血液pH的相对稳定。9（二）血细胞1.血细胞的组成红细胞（99％）白细胞（0.1％）血小板 2.血细胞比容：血细胞在血液中所占的容积百分比男性（40～50％）女性（37～48％）贫血患者血细胞比容↓10（三）血量1.血量：全身血液的总量，包括循环血量和储存血量。2.正常值：正常成年人的血液总量约相当于体重的7～8%，即每公斤体重有70～80ml血液。算一算你的血量?11

血液＝血浆

+血细胞

(体重的7～8%)细胞内液(40％)细胞外液(20％)体液

(体重的60%)血浆（4％）脑脊液淋巴管外液：组织间液（15％）管内液血液与体液12（四）血液的功能1.维持机体内环境稳态（1）运输功能：运输O2、营养物质和激素到组织器官；运输CO2和代谢产物排出体外（2）缓冲功能：血液中的缓冲物质，保持pH值稳定；（3）维持体温：水比热大，吸收大量热量，维持体温相对恒定2.免疫功能：抵御病原微生物和异物入侵3.参与生理止血13二、血液的理化特性（一）血液的比重全血=1

050～1

060血浆=1

025～1

030红细胞=1

090～1.092白细胞=1

050～1.060血小板=1

030～1.0421.各成份比重2.利用比重的不同，可采用离心法将各个成分分离制备2%RBC悬液如何制备???14（二）血液的黏滞度1.黏滞性：液体流动时由于内部分子或颗粒之间的摩擦所表现出的流动缓慢的性质，称为黏滞性。2.血液的黏度：通常测定血液与水相比的相对黏度。 全血：4～5，主要决定于血细胞比容 血浆：1.6～2.4，主要决定于血浆蛋白含量3.影响因素： （1）温度 （2）血细胞比容和血浆蛋白含量 （3）血流速度某些疾病→微循环血流速度↓→血液的黏度↑→血流阻力↑，心脏负担↑；微循环灌注↓15（三）血浆渗透压1.概念:

溶液中溶质分子所具有的吸水或固水的能力，称为渗透压。溶液的渗透压与单位体积溶液中溶质颗粒数目的多少成正比，而与溶质的种类及颗粒的大小无关。2.血浆渗透压（1）正常值：300mOsm/kgH2O或770kPa(5790mmHg)（2）构成：晶体渗透压（99%以上） 胶体渗透压16晶体渗透压（crystalloidosmoticpressure）构成：由血浆中的晶体溶质颗粒所形成的渗透压，主要来自血浆中的Na+和Cl-。作用：维持细胞内外的水平衡，保持细胞的正常体积、形态和功能。17血浆液晶渗压↓引起细胞肿胀血浆液晶渗压↑引起细胞皱缩18

构成：由血浆中的胶体物质(蛋白质)所形成的渗透压，主要来自血浆中的白蛋白。生理作用：维持血管内外的水平衡和正常的血浆容量。胶体渗透压（colloidosmoticpressure）血浆蛋白浓度↓→血浆胶渗压↓→水进入组织间隙→组织水肿，血浆容量↓1920（四）血浆的pH正常值：pH为7.35～7.45pH的维持：血液缓冲系统+肺、肾调节

血液中存在一系列缓冲对，可对血液酸碱度的变化起缓冲作用，特别是在肺和肾不断排出体内过多的酸或碱的情况下，血浆pH的波动范围极小。213.主要的缓冲对：

NaHCO3/H2CO3、蛋白质钠盐/蛋白质、

Na2HPO4/NaH2PO4。

以NaHCO3/H2CO3为主，血浆pH主要决定于二者的比值(正常时为20)。22第二节血细胞一、血细胞的生成造血(hemopoiesis)：各类造血细胞发育，成熟的过程。（一）造血的部位

1.在胚胎早期，造血中心在卵黄囊。以后转移到肝、脾，再逐渐转移到骨髓。

2.到婴儿出生时，几乎完全依靠骨髓造血。造血需求增加时，肝，脾才参加造血。

3.成年后则完全依靠骨髓（扁骨和长骨近端骨骺的骨髓）造血，髓外造血则属异常。23胚胎发育期及出生后造血部位的迁移24（二）造血过程造血干细胞→多能祖细胞→定向祖细胞→可辨认的前体细胞→成熟血细胞25造血干细胞的特点自我更新:多向分化:增殖潜能大：表面标志：第一阶段---造血干细胞阶段1干细胞→1干细胞+1定向祖细胞能形成各系定向祖细胞；非造血细胞90％以上处于相对静止状态通过自我复制可保持自身细胞数量的稳定，通过多向分化形成各系定向祖细胞。CD34+CD38-Lin-26第二阶段---定向祖细胞阶段

造血细胞已经限定进一步的分化方向，包括红系定向祖细胞，粒-单核系祖细胞、巨核系祖细胞和淋巴系祖细胞。造血过程中细胞的大量扩增主要依赖祖细胞数目大量扩增第三阶段---前体细胞阶段

造血细胞已发育成为形态上可以辨认的各系幼稚细胞。27（三）造血微环境(hemopoieticmicroenvironment)：造血必须的特殊环境

造血干细胞（能够）定居、存活、增殖、分化和成熟的场所，包括：造血组织内的基质细胞、基质细胞分泌的胞外基质和多种造血调节因子，以及进入造血组织的神经和血管。28

造血干细胞是所有血细胞的共同来源，是生成血细胞的原始细胞。骨髓移植目的是重建造血和免疫功能。29红细胞（RBC）是血液中数量最多的血细胞，内含血红蛋白(Hb)，因而使血液呈红色。（一）红细胞的形态和数量1.形态：双凹圆碟形，直径约7～8μm。无细胞核，无细胞器。意义：①使红细胞表面积与体积的比值增大，有利于红细胞进行可塑性变形；②由细胞中心到大部分表面的距离缩短，有利于气体进出细胞。二、红细胞302.数量：成年男性(4.0～5.5)×1012/L

成年女性(3.5～5.0)×1012/L

新生儿6.0×1012/L3.血液中血红蛋白的含量： 成年男性120～160g/L

成年女性110～150g/L

新生儿200g/L4.贫血：红细胞数量、血红蛋白浓度低于正常。31贫血（anemia）的表现

疲乏困倦，软弱无力；皮肤粘膜苍白，以唇、口腔粘膜、甲床最明显；体力活动后气促，心悸；头疼、头晕、注意不集中，记忆力减退等；食欲不振、少数有异食癖（如喜吃泥土、煤渣）。32（二）红细胞的生理特性

1.细胞膜的通透性 红细胞膜对物质具有选择性的通透性

O2和CO2可以自由通过负离子（Cl-,HCO3-）较易通过阳离子很难通过332.可塑变形性（plasticdeformation）①

概念：正常红细胞在外力作用下具有变形的能力。②影响因素：表面积与体积的比值：胞内容物黏度：红细胞膜弹性：比值大，易变形。Hb浓度↑→黏度↑→变形能力↓弹性大，变形能力大遗传性球形细胞增多症342.衰老和异常的RBC难以通过脾窦而被清除RBC通过脾窦的过程1.未成熟的RBC变性能力差，难以通过骨髓血窦，不易进入血液循环。353.悬浮稳定性（suspensionstability）

①概念：红细胞能较稳定地悬浮在血浆中的特性。 ②指标：红细胞沉降率(简称血沉)，以红细胞在第一小时末下沉的距离表示。 正常值（魏氏法）：男性为0～15mm/h； 女性为0～20mm/h

③

异常情况：妊娠、活动性结核、风湿热、肿瘤时血沉加快。血沉（erythrocytesedimentationrate，ESR）36④影响因素：红细胞叠连

红细胞彼此之间以凹面相贴→总表面积/总容积的比值↓→与血浆之间的摩擦力↓→悬浮稳定性↓→血沉加快

影响红细胞叠连的因素在于血浆成分的变化，与红细胞本身无关抑制叠连：白蛋白、卵磷脂促进叠连:球蛋白、纤维蛋白原及胆固醇37⑤测定血沉的意义:

血沉愈慢，悬浮稳定性愈好；血沉愈快，悬浮稳定性愈差。测定血沉有助于某些疾病的诊断，也可作为判断病情变化的参考依据。384.渗透脆性（osmoticfragility）

①概念：红细胞在低渗溶液中发生膨胀、破裂和溶血的特性，用来表示RBC对低渗盐溶液的渗透抵抗力。

②指标：用引起溶血的NaCl溶液的浓度来衡量红细胞渗透脆性的大小。

③正常值：正常红细胞在0.42%NaCl溶液中，开始出现溶血；在0.35%NaCl溶液中，完全溶血。39溶血（hemolysis）：在低渗溶液中，由于水分进入造成RBC（膨胀）破裂，Hb逸出。40小结：等渗溶液与等张溶液等渗溶液：渗透压与血浆渗透压相等的溶液等张溶液：能使红细胞保持正常体积和形状的溶液等张溶液一定是等渗溶液；等渗溶液未必是等张溶液举例：0.85%NaCl溶液既是等渗溶液，也是等张溶液，故称为生理盐水。1.9%尿素溶液虽是等渗溶液，但不是等张溶液。张力：溶液中不能透过细胞膜的溶质所造成的渗透压41（三）红细胞的生理功能

1.运输O2和CO2（主要功能）

O2：氧合血红蛋白98.5% CO2：碳酸氢盐88%

氨基甲酰血红蛋白7%2.红细胞内有多种缓冲对，具有一定的缓冲酸碱度变化的能力。

42（四）红细胞的生成与调节 红细胞在血液中的平均寿命为120天，因此每天有0.8%的红细胞需要更新。（1）蛋白质和铁是合成血红蛋白的造血原料。（2）在幼红细胞的发育成熟过程中，必须有维生素B12和叶酸作为必要的成熟因子。（3）其他：氨基酸、多种维生素和某些微量元素。43

1.红细胞生成所需的原料血红蛋白由血红素和珠蛋白结合而成，血红素的合成需要铁。铁

①成年人体内贮存量：3-4g铁②存在方式：67％存在于Hb；

15-30％Fe3+＋脱铁铁蛋白→铁蛋白③需要量：20-30mg/day（成人）④来源：外源性铁：1mg/day，5%，食物供应（蛋黄、肝、豆类、菠菜和铁制炊具）内源性铁：95%来自体内RBC破坏后铁的再利用。442Fe2+＋转铁蛋白→2Fe2+→

Hb

巨噬细胞

幼红RBC

衰老RBCHb（Fe2+）→Hb（Fe3+

）

→

Fe3++脱铁铁蛋白

→铁蛋白→含铁血黄素颗粒（Fe3+

）→

Fe2+2Fe2+＋转铁蛋白（血浆）转铁蛋白受体铁在体内的循环利用45⑤利用形式：Fe3+需还原成Fe2+才能被利用。

⑥缺乏症：缺铁性贫血慢性出血疾病、月经过多、铁摄入不足、胃肠道吸收障碍、妊娠以及儿童生长等引起体内铁的供应绝对或相对不足，使血红蛋白合成不足，导致小细胞低色素性贫血。462.影响红细胞成熟的因素（1）叶酸①体内贮存量：5-20mg②需要量：200ug③来源：叶酸存在于肝脏、绿色蔬菜及多种水果中。④作用:在幼红细胞的发育成熟过程中，叶酸作为合成DNA的辅酶，促进细胞分裂⑤缺乏症：巨幼红细胞性贫血缺乏叶酸→骨髓幼红细胞DNA合成受阻→分裂增殖能力↓→成熟缓慢胞浆RNA合成不受影响→成分相对↑→胞体变大→功能减退。

47（2）维生素B12①

体内贮存量：4-5mg②需要量：2-5ug③来源：主要存在于动物食品（肉、肝）。④吸收：与内因子密切相关.※⑤作用：与叶酸相似。⑥缺乏症：叶酸的活化需要维生素B12的参与，因此维生素B12缺乏时，可引起叶酸的相对不足，也引起巨幼红细胞性贫血。48VitB12的吸收过程⊙493.红细胞生成的调节（1）过程：造血干细胞→多系造血干细胞→红系祖细胞（BFU-E→CFU-E）→原红细胞→早幼红细胞→中幼红细胞→晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞（2）红系祖细胞分为两个亚群：早期红系祖细胞（爆式红系集落形成单位BFU-E）和晚期红系祖细胞（红系集落形成单位CFU-E）（3）在原红细胞和中幼红细胞节段经历3～4次有丝分裂（4）血红蛋白合成从原红细胞开始，持续到网织入血（5）从原红细胞发育到网织红细胞并释放入血经历4～7天5051①促红细胞生成素（EPO）：

A来源：主要由肾皮质间质细胞（如成纤维细胞、内皮细胞等）产生，肝也能少量产生。B作用：

（6）红细胞生成的调节a.主要促进晚期红系祖细胞（CFU-E）的有丝分裂和增殖，对早期红系祖细胞（BFU-E爆式红系集落形成单位）和幼红细胞有一定促进作用；b.作为存活因子抑制CFU-E的凋亡；c.激活血红蛋白等红系特异基因的表达，促进红系细胞向原红细胞分化，以及幼红细胞血红蛋白的合称；d.促进网织红细胞的成熟并释放入血。52造血干细胞→多系造血干细胞→红系祖细胞（BFU-E→

CFU-E）→原红细胞→早幼红细胞→中幼红细胞→晚幼红细胞→网织红细胞→成熟红细胞53PO2↓RBC↓Hb↓间质细胞内皮细胞（主）肝细胞（次）③EPO生成的调节生理刺激：组织缺氧血浆EPO的浓度与血液中Hb的浓度负相关54②其它因素雄激素

促进EPO的生成（主要）直接刺激髓内幼红细胞的分裂增殖 雌激素：降低红系祖细胞对EPO的反应促进RBC生的激素：生长激素、甲状腺素、糖皮质激素抑制RBC生的激素：转化生长因子β、干扰素γ、肿瘤坏死因子等55（五）红细胞的破坏血管外破坏（90％）

（1）脾和肝中破坏单核-巨噬细胞清除

（2）衰老的红细胞在脾内被巨噬细胞所吞噬，经消化后，铁可再利用，而脱铁血红素也转变为胆红素，运送到肝进行处理。2.血管内破坏（10％）（1）在血管内机械冲击破损（2）释放的血红蛋白立即与血浆中的触珠蛋白结合，然后被肝摄取，铁以铁黄素的形式沉着于肝细胞内，脱铁血红素则转变为胆红素。血红蛋白尿：溶血达到每100ml血浆中有100mgHb时，血浆中的触珠蛋白已经不够用，未能与触珠蛋白结合的Hb经肾排除，出现血红蛋白尿。56白细胞（whitebloodcell,WBC）无色、有核，血液中呈球形（一）数量和分类1.WBC的数量(4.0-10.0)

109/L >10.0

109/L

白细胞增多

<4.0

109/L

白细胞减少三、白细胞生理572.WBC的分类※（1）粒细胞：中性粒细胞(neutrophil)：50%~70%

嗜酸性粒细胞(eosinophil)：0.5%~5%

嗜碱性粒细胞(basophil)：0%~1%（2）单核细胞(monocyte)：3%~8%（3）淋巴细胞(lymphocyte)：20%~40%58单核细胞图：WBC的分类⊙中性粒细胞嗜酸粒细胞嗜碱粒细胞59(二)白细胞的生理特性和功能1.生理特性（1）渗出(diapedisis):除淋巴细胞外，所有白细胞都能伸出伪足作变形运动,借以穿过血管壁,称为血细胞渗出。※（2）化学趋化性（chemotaxis）：白细胞具有趋向某些化学物质进行游走的特性。※

趋化因子：吸引白细胞定向运动的化学物质，细胞的降解产物、抗原-抗体复合物、细菌毒素和补体激活产物等（3）吞噬作用(phagocytosis)：白细胞（中性粒细胞和巨噬细胞）可趋化到坏死组织和外源性异物周围，包围异物并将其吞入胞浆内。※（4）分泌功能：白细胞能分泌白介素、干扰素、肿瘤坏死因子等细胞因子，调节炎症和免疫反应。60步骤：附壁→粘着→游出⊙61白细胞的变形运动⊙62白细胞的趋化性

⊙

63白细胞的吞噬作用

⊙

642.白细胞的生理功能(1)中性粒细胞（neutrophil）吞噬功能：细菌、衰老的红细胞和抗原-抗体复合物(2)单核细胞单核细胞（血液）→巨噬细胞（组织）（吞噬能力↑）①吞噬功能：可吞噬致病微生物、异物、衰老的红细胞和血小板等。（更多、更大、更强）②释放多种细胞因子：集落刺激因子、白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等，调节其它细胞的生长或参与特异性免疫应答的诱导和调节。③加工处理递呈抗原，启动特异性免疫应答④抗肿瘤作用65(3)嗜碱性粒细胞（basophil）①释放肝素：抗凝血②释放组胺、过敏性慢反应物质：血管通透性↑，平滑肌收缩→哮喘、荨麻疹（过敏性症状）③嗜酸性粒细胞趋化因子A：能吸引嗜酸性粒细胞，以限制嗜碱性粒细胞在过敏反应中的作用。66（4）嗜酸性粒细胞(eosinophil)①限制嗜碱性粒细胞和肥大细胞在速发型过敏反应中的作用②参与对蠕虫的免疫反应，释放活性氧和颗粒内所含的碱性蛋白和过氧化物酶,损伤蠕虫体免疫细胞，在免疫应答反应中起核心作用①

T细胞：胸腺内分化成熟，与细胞免疫有关②

B细胞：骨髓内分化成熟，与体液免疫有关③自然杀伤细胞（NK细胞）：杀伤肿瘤细胞、病毒或细菌感染细胞（5）淋巴细胞67

（1）生成调节：集落刺激因子※

①粒-单系集落刺激因子（GM-CSF） ②粒系集落刺激因子（G-CSF） ③单核系集落刺激因子（M-CSF）（2）死亡方式：凋亡；坏死崩溃（三）白细胞生成的调节68

干细胞↓白系祖细胞↓定向白系祖细胞↓可识别白系前体细胞↓成熟白细胞骨髓

细菌↓淋巴细胞、单核-巨噬细胞成纤维细胞、内皮细胞等↓（生成、释放）集落刺激因子（CFS）

乳铁蛋白转化生长因子-β

（直接抑制或抑制CFS释放）白细胞生成的调节⊙＋－＋＋69最小的血细胞，无核，两面微凸圆盘状直径２-3um※（一）血小板(platelet)的数量（100-300）

109/L

少于100×109/L易出血少于50×109/L血小板减少性紫癜※

高于1000×109/L

易形成血栓四、血小板生理70血小板⊙71血小板减少性紫癜⊙721.黏附：指血小板与非血小板表面的粘着（1）与黏附有关的成分

①血小板膜糖蛋白(GP)：GPⅠb/Ⅸ、GPⅡb/Ⅲa②内皮下成分：胶原纤维③血浆成分：血管性血友病因子vWF（2）机制血管损伤→胶原暴露→vWF与胶原结合→vWF变构→胶原-

vWF-GP※（二）血小板的生理特性桥梁73血小板粘附⊙742.聚集：血小板之间彼此黏着的现象※（2）致聚剂：引起血小板聚集的因素（1）聚集分两个时相第一聚集时相：迅速、可逆、由低浓度致聚剂引起第二聚集时相：缓慢、不可逆、内源性ADP引起①

ADP：引起聚集最重要的物质，特别是从血小板释放的内源性ADP。②

TXA2(血栓素A2):很强的聚集血小板和缩血管的作用。③

胶原④

凝血酶、组胺、肾上腺素、5-HT等生理性致聚剂：病理性致聚剂：细菌、病毒、免疫复合物和药物75①前列环素PGI2：强烈的抑制血小板聚集和扩张血管作用，正常情况下与TXA2保持动态平衡使血小板不至于聚集。②

阿司匹林：抑制环加氧酶，减少血小板TXA2合成。③NO：与PGI2类似（3）主要的抑聚剂：（4）血小板聚集需要Ca2+、纤维蛋白原，并需消耗能量。76血小板聚集⊙77血小板活化：血小板在刺激物的作用下发生粘附、聚集和释放反应。※3.释放：血小板受刺激后将贮存的生物活性物质排出的现象主要成分：ADP、ATP、5-HT、Ca2+vWF、纤维蛋白原等胞浆中Ca2+↑→血小板收缩→血块回缩→坚实血栓4.吸附：血小板表面可以吸附多种凝血因子，有利于生理性止血和血液凝固5.收缩78活化的血小板⊙79①暴露的胶原结合并活化血小板（粘附）②活化的血小板释放血小板因子③吸引更多的血小板聚集

④形成血小板拴子小结：血小板的特性80(1)维护血管壁的完整性:血小板对血管内皮细胞具有修复作用。※(2)参与生理性止血，促进血液凝固（三）血小板的生理功能81⊙82(四）血小板的生成和调节1.血小板是从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的、具有生物活性的小块胞质2.血小板的生成受促血小板生成素（TPO）和巨核细胞集落刺激活性物质（MK-CSA）的调节。(五）血小板的破坏平均寿命:7－14天，但只有开始2天具有生理功能；衰老的血小板主要在肝、脾脏中被吞噬破坏83第三节生理性止血生理性止血：正常情况下，小血管破损后引起的出血在几分钟内会自行停止的现象出血时间：用小针刺破指尖使血液自然流出，然后测定出血延续的时间，正常为小于等于9min(模板法)。反映生理性止血功能的状态。84血管收缩的原因：

（1）损害性刺激通过神经反射引起血管收缩；（2）血管壁的损伤引起局部血管肌源性收缩；（3）粘附于损伤处的血小板释放的5-HT、TXA2等缩血管物质，引起血管收缩1.血管收缩：受损局部及附近的血管立即收缩，阻断血流。※一、生理性止血的基本过程：三个时相

85血管收缩⊙86启动凝血过程发生→坚实的止血栓3.血液凝固※血管内膜损伤暴露内膜下的胶原纤维，使血小板被激活。血小板粘附、聚集、形成松软的止血栓，堵塞血管破口，实现初步止血。2.血小板止血栓的形成※一期止血：血管收缩+血小板止血栓二期止血：血液凝固87血小板血栓形成⊙88血小板血栓形成⊙8990①②③91血小板在生理性止血中的作用激活的血小板为凝血过程提供活性表面血小板质膜结合许多凝血因子，加速凝血过程血小板激活后释放的生物活性物质，增加纤维白蛋白的生成，加固血凝块血小板收缩蛋白收缩，形成坚实止血栓因此血小板在生理性止血的过程中居于中心地位，当血小板减少或功能减退时，出血时间就会延长。92

二、血液凝固与抗凝系统血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。是由一系列凝血因子参与的、复杂的蛋白质酶解过程。最终将血浆中的可溶性纤维蛋白原转变成不溶性的纤维蛋白，并交织成网，以加固血栓。注意区别：血液凝固是生理性止血的重要环节（第三步）（一）血液凝固(bloodcoagulation)93

共有20多种，主要有14种罗马数字命名的凝血因子有12种，即：FⅠ～FⅩⅢ。（FⅥ是活化的FⅤ，不再视为一个独立的凝血因子）。此外还有前激肽释放酶、高分子激肽原等

FⅣ是Ca2+，其他均为蛋白质

8种因子为丝氨酸蛋白酶，需活化后才具有酶的活性，如

FⅡ→FⅡaFⅡ、FⅦ、FⅨ、FⅩ的生成需要VitK，称为：依赖维生素K的凝血因子血友病A：FⅧ缺乏或不足；血友病B：FⅨ缺乏；血友病C：FⅪ缺乏（1）概念：指血浆与组织中直接参与血液凝固的物质※1.凝血因子94凝血因子丝氨酸蛋白酶⊙依赖维生素K的凝血因子血友病A血友病B血友病C95纤维蛋白(Ia)凝血酶原酶复合物凝血酶原(II)

凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)(无活性)(具有活性)2.凝血过程：指一系列凝血因子相继激活，最终使纤维蛋白原转变为纤维蛋白的过程。（1）血液凝固的三个阶段96（2）凝血酶原酶复合物形成 ①内源性凝血途径：指参与凝血的因子全部来自血液。②外源性凝血途径：指由来自血液之外的组织因子（TF，或FⅢ）暴露于血液而启动的凝血过程。97外源性凝血途径基本过程①FⅢ与FⅦa结合，形成FⅦa-FⅢ复合物。②在Ca2+存在下，FⅦa-FⅢ复合物将FⅩ激活为FⅩa。

FⅢ是辅助因子，可已将FⅦa的催化活力提高1000倍

FⅩa可反馈的激活FⅦ，外源性凝血途径的正反馈

FⅦa-FⅢ复合物激活FⅨ，联系内源性凝血途径98凝血酶原激活物99内源性凝血途径基本过程①表面激活：从FⅫ结合于带负电的异物表面到FⅪa的形成过程。②在Ca2+(FⅣ)存在下，FⅪa使FⅨ激活为FⅨa。③FⅨa与FⅧa、Ca2+在血小板磷脂膜上结合为复合物，将FⅩ激活为FⅩa。

经上述两条途径生成FⅩa后，FⅩa即与FⅤa、Ca2+在血小板磷脂膜上结合为凝血酶原酶复合物。100凝血酶原酶复合物101纤维蛋白(Ia)凝血酶原酶复合物凝血酶原(II)

凝血酶(IIa)纤维蛋白原(I)(无活性)(具有活性)凝血酶激活凝血酶的作用：纤维蛋白原(I)纤维蛋白(Ia)；激活FⅩⅢ，使纤维蛋白单体聚合，形成纤维蛋白多聚体；激活FⅤ、FⅧ

、FⅪ，使凝血过程加速；活化血小板，为凝血过程提供有效的磷脂表面。102（3）纤维蛋白形成后，在FⅩⅢ和Ca2+的作用下，纤维蛋白单体发生聚合，形成不溶于水的血凝块，血液即变为凝胶状的血块。103104①除Ca2+外，其余的凝血因子均为蛋白质，其激活实际上是酶解反应。每步酶解反应都有放大作用。在凝血过程中存在多种正反馈，因此凝血过程一旦启动即具有自我加速的特点。②内源性凝血和外源性凝血两条途径并不是完全独立的。除了第二和第三阶段完全相同外，参与两条途径的某些凝血因子还能相互激活，将两条途径联系起来。※③在生理性止血过程中，两条凝血途径均起作用，但外源性凝血途径在凝血反应的启动中起关键作用。

FⅢ是生理性凝血反应的启动物；内源性凝血途径对凝血反应开始后的放大和维持起非常重要的作用。（4）凝血过程的特点：105凝血酶原酶复合物FⅨ的激活反应速度慢，是凝血过程中要的调速步骤⊙106血清：血液凝固后1-2h，血块发生紧缩，并释出淡黄色的液体，称为血清。小结：血清与血浆的区别1.缺乏凝血过程中被消耗掉的一些凝血因子（FⅠ、FⅡ、FⅤ、FⅧ、FⅩⅢ）。2.增添了少量由血小板释放出来的化学物质。107

（二）抗凝系统1.血管内皮的抗凝作用

屏障功能，防止凝血因子和血小板与内皮下成分接触；生成PGI2、NO、肝素、抗凝血酶Ⅲ、血栓调节蛋白等，具有抗凝作用。3.体液抗凝系统2.纤维蛋白吸附、血流的稀释和单核-巨噬细胞系统的吞噬作用防止凝血过程的扩散

纤维蛋白与凝血酶有高度亲和力，凝血过程中形成的凝血酶85-90%可被纤维蛋白吸附；进入循环和活化的凝血因子可被血流稀释和单核-巨噬细胞系统吞噬。108（1）丝氨酸蛋白酶抑制物

最重要的是抗凝血酶Ⅲ，占血浆凝血酶抑制活性的60-70％。通过本身分子中的精氨酸残基与凝血酶和其它多种凝血因子分子中的丝氨酸残基结合，从而使这些凝血因子灭活,达到抗凝作用。血浆中生理性抗凝物质的作用

包括抗凝血酶Ⅲ，肝素辅助因子Ⅱ、C1抑制物、α1抗胰蛋白酶、α2抗纤溶酶和α2巨球蛋白等。109（2）蛋白质C系统包括：蛋白质C、凝血酶调节蛋白、蛋白质S、蛋白质C抑制物蛋白质C作用：肝脏合成、以酶原形式存在、由凝血酶激活。

①灭活FⅤa、FⅧa；

②削弱FⅩa的作用；

③刺激纤溶酶原激活物的释放，增强纤溶酶的活性，从而促进纤维蛋白溶解。（3）组织因子途径抑制物（TFPI）

先与FⅩa结合，直接抑制FⅩa的活性；再与FⅦa-FⅢ复合物结合，形成FⅩa–TFPI-FⅦa-FⅢ复合物，从而灭活FⅦa-FⅢ复合物。是外源性凝血途径特异性的抑制剂。110①肝素可与血浆中的一些抗凝蛋白质结合(如抗凝血酶Ⅲ)，增强抗凝蛋白质的抗凝活性；增强蛋白质C抑制物对凝血酶和FⅩa的灭活作用；②可刺激血管内皮细胞大量释放组织因子途径抑制物TFPI而抑制凝血过程；这也是肝素抗凝作用在体内远强于体外的原因③抑制单核细胞和血管内皮细胞表达FⅢ，预防炎症时微血栓的形成；④刺激血管内皮细胞释放纤溶酶原激活物，增强纤维蛋白溶解临床上把肝素作为抗凝剂广泛应用防治血栓性疾病（4）肝素111（1）温度：一定范围内，温度升高时，凝血速度加快（2）粗糙面：血小板与粗糙面接触后，容易释放血小板第3因子，也可激活因子Ⅻ，从而加速血液凝固。外科手术中因此常用温盐水纱布压迫止血。（3）Ca2+：在凝血反应诸环节中均需Ca2+参加，故用草酸盐和Ca2+结合生成不易溶解的草酸钙；用枸橼酸钠、柠檬酸钠和Ca2+结合生成不易电离的可溶性络合物，使Ca2+无法参与凝血反应从而防止血凝。4.影响血液凝固的因素112抗凝剂的临床应用外科手术时用温热盐水纱布止血；柠檬酸钠、草酸铵和草酸钾常被作为体外抗凝剂；Vitk拮抗剂华法令用于治疗急性心肌梗死、人工心脏瓣膜置换术后、肺动脉栓塞、心房颤动等心肺血管疾病；动物实验时常静脉注射肝素以抗凝。113三、纤维蛋白溶解与抗纤溶

纤溶的作用：清除生理止血过程中产生的纤维蛋白凝块，防止永久血栓形成，保证血流通畅；参与组织修复、血管再生。

纤溶系统包括：纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶原激活物与纤溶抑制物（一）纤维蛋白溶解

纤溶：指纤维蛋白沉积物和纤维蛋白凝块重新液化的过程。114115

组织型纤溶酶原激活物（t-PA）纤溶酶原纤溶酶

尿激酶（u-PA）

1.纤溶酶原的激活（1）通过内源性凝血途径的有关凝血因子（如FⅫa、激肽释放酶）激活纤溶酶原，使凝血与纤溶平衡。（2）通过来自组织和血管内皮细胞合成的组织型纤溶酶原激活物和尿激酶，防止血栓形成。116纤维蛋白和纤维蛋白原

纤维蛋白降解产物

2.纤维蛋白与纤维蛋白原的降解

纤溶酶

（二）抗纤溶：①

纤溶酶原激活物抑制剂（PAI）：PAI-1、PAI-2、PAI-3→抑制纤溶酶原激活物和尿激酶②

纤溶酶抑制物：

2-抗纤溶酶、

2-巨球蛋白、补体C1抑制物→抑制纤溶酶；富组氨酸糖蛋白、凝血酶活化纤溶抑制物→减少纤溶酶生成117

第四节血型血型（bloodgroup）：红细胞膜上特异性抗原的类型红细胞血型系统有25个，医学上重要的ABO、Rh血型系统1181.分类依据：根据红细胞膜上有无A和B凝集原及含有凝集原的种类一、红细胞血型（一）ABO血型系统2.基本类型：A，B，AB，O119血浆中不含对抗自身红细胞抗原的抗体120凝集原（agglutinogen）:指镶嵌在红细胞膜上的，在凝集反应中起抗原作用的特异糖蛋白。也称为血型抗原。凝集素（agglutinin）:存在于血清，能与凝集原起反应的特异抗体。也称为血型抗体。先天遗传产生显性遗传天然抗体:ABO血型系统,IgM免疫抗体:Rh血型系统,IgG3.凝集原、凝集素与凝集反应121红细胞凝集（agglutination）：指将血型不相容的两个人的血混合，红细胞即凝集成簇的现象。在补体参与下，凝集的红细胞将发生破裂溶解。红细胞凝集的本质：抗原抗体反应4.亚型A型血：A1A2亚型AB型血：A1BA2B亚型122

A型

A1A+A1

抗B

A2

A抗B+抗A1(汉族<1%)

B型

B抗A

AB型

A1BA+A1+B无

A2BA+B抗A1

(汉族<1%)

O型

无A无B抗A+抗B血型亚型RBC凝集原血清凝集素ABO血型系统中的凝集原和凝激素1234.ABO血型的鉴定124anti-Aanti-Banti-Aanti-Banti-Aanti-BTypeATypeBTypeABTypeOanti-Aanti-B1255.ABO血型的分子基础抗原的特异性决定于暴露在红细胞膜上的糖蛋白或糖脂上所含的寡糖链。A、B抗原都是在H抗原的基础上形成的。H基因→岩藻糖转移酶→岩藻糖转移到前体物质→H抗原A基因→A酶→乙酰半乳糖转移到H抗原→A抗原B基因→B酶→半乳糖转移到H抗原→B抗原126

1276.ABO血型的遗传

控制A、B、H抗原生成的基因位于9号染色体长臂的等位基因上，分别是A、B、O三个等位基因。子代所得的遗传基因型：AA、AO、BB、BO、AB及OO基因型:血型系统遗传基因的组成表现型:红细胞上所检测到的相应基因产生的抗原

1281.推断子女可能的血型和不可能的血型。2.亲子鉴定，只能作为否定的参考依据。汉族31%28%31%10%1297.ABO血型系统的抗体（1）天然抗体：出生后2-8个月开始产生，8-10岁时达高峰。IgM抗体，分子量大，不能通过胎盘（2）免疫抗体机体接受非自身红细胞抗原的刺激后产生IgG抗体，分子量小，可以通过胎盘新生儿溶血病130RBCAbRh抗原（二）Rh血型系统1311.Rh血型的发现和分布

红细胞上具有与恒河猴同样的抗原的人的血型称为Rh阳性血型，无此种抗原的人的血型称Rh阴性。

白人：8