导管相关性感染及预防教材

导管相关性感染及预防

河南省人民医院神经外科

程文兰导管相关性感染及预防安钢职工总医院肾内科李建云

导管感染的现状

导管在重症监护病房和普通病房应用广泛，美国每年数百万的导管被医院、诊所购买，与此同时CRBSI的发生率＞20万次/年，导管相关性血流性感染为5.3/1000导管日，英国＞

6000次/年，CRBSI的病死率为12%～25%。

导管感染的定义感染是指发现并存在病原微生物的增长输液治疗操作会破坏人体的防御屏障，使患者置于发生局部或系统感染等危险中导管感染的判断标准根据卫生部2000年下发的《医院感染诊断标准》进行评定。置管期间如果穿刺部位有红肿、压痛、脓液排出者判断为局部感染；出现高热、寒颤等征象而无其他明显感染灶时，高度怀疑为导管相关性败血症，予以拔管并作导管尖端细菌培养和血液培养。--CRBSI导管感染包括：穿刺部位、隧道

内容导航

导管相关性感染的危险因素1

导管相关性感染的预防2

教育和品质监控306年病人安全首要挑战:

预防医疗系统相关性感染清洁意味着更安全

各类血管导管感染几率

外周导管(每百个导管的感染数)

-外周留置针0.2%-外周静脉切开6.0%-动脉插管1.0%

中央血管导管-短期Non-tunnel(每百个导管中的感染数)

-多用途或多腔中央血管导管3.0%

-动脉漂浮导管1.0%

-血液透析导管5.0%

中央血管导管-长期(每百导管日中的感染数)

-经外周静脉穿刺中央血管导管(PICC)0.2%

-隧道式中央血管导管(Tunnel)0.2%

-皮下植入式输液港（泵)(PORT-A)0.04%

血管导管导致的局部感染

局部感染LocalizedCatheter-RelatedInfections血管导管导致的全身感染

全身感染

SystemicCatheter-RelatedInfections血管导管感染的途径(1)穿刺点：附着导管表面游移进入血液微生物来源:1、病人自身皮肤

2、静脉输液操作者双手

病房环境有利于微生物的传播~~污染的环境表面增加了交叉感染的机会

~~血管导管感染的途径(2)导管接口污染微生物来源：静脉输液操作者双手原因：不规范操作

血管导管感染的途径(3)远处感染血源性播散

输入已污染液体导致血管导管感染的危险因素1

长期住院

导致血管导管感染的危险因素2长期使用血管导管导致血管导管感染的危险因素3

输液连接口上高菌落数导致血管导管感染的危险因素4穿刺部位的高菌落数

静脉导管的置管位置

对于成年人来说,下肢静脉穿刺比上肢静脉穿刺造成感染的危险度更高穿刺手部血管比腕部和上臂血管的静脉炎发生率低股静脉置管应用于成人已证明有较高的细菌定植率导致血管导管感染的危险因素5

颈内静脉留置导致血管导管感染的危险因素6

留置期间使用抗菌素导致血管导管感染的危险因素7中心静脉穿刺时不恰当的无菌屏障

置入过程中未严格执行无菌操作导致血管导管感染的危险因素8操作人员的穿刺技术

不熟练的人员进行置管和护理未经过正规培训

要求:5年以上的主管护师相关知识培训并取得培训合格证书

无导管维护相关知识导管相关性感染的危险因素9血管内导管的材质Teflon、硅胶、聚亚胺酯材质的导管较之聚乙烯、聚氯乙烯材质的导管感染的并发症要少(Naki,1991；Sheth,etal,1983)钢针与Teflon的感染机会差不多，但有很多临床问题(液体的外渗……)导管相关性感染的危险因素10其他因素环境因素：在治疗室加药护士以手工完成溶液放置3-5小时，细菌可呈对数生长不规范操作：导管脱出又原位送回静脉导管感染预防

CDC/HICPAC(-2002)各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理血管导管与输液系统教育和品质监控避免使用头皮钢针进行穿刺

(A)

不同的需求，使用的导管各不相同

选择合适穿刺部位外周静脉：

成人-前臂婴儿-手或足选择合适穿刺部位短期CVC置于锁骨下优于颈内/股静脉透析导管置于颈内/股静脉优于锁骨下以免静脉狭窄

静脉导管感染预防

CDC/HICPAC(-2002)各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理血管导管与输液系统教育和品质监控洗手的依从性问题

洗手的问题

六步洗手法

医务人员手上革兰氏阴性杆菌携带率高达２０％－３０％

静脉导管感染预防

CDC/HICPAC(-2002)各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理血管导管与输液系统教育和品质监控

无菌操作在置管和血管内导管的护理时应保持无菌的操作技术清洁或无菌手套

无菌屏障-中心静脉置管使用无菌手套、隔离衣、大铺巾、口罩和帽子肺动脉导管使用无菌袖管

静脉导管感染预防

CDC/HICPAC(-2002)各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理血管导管与输液系统教育和品质监控

皮肤消毒的要求原则：消毒范围大于敷料尺寸

置管时消毒:先酒精后碘剂,消毒6次(三顺三逆)PICC：上、下各10cm，两侧达臂缘

CVC：直径15cm必须等消毒剂完全干燥后才能置管或贴敷料

更换敷料时需佩戴手套(清洁手套亦可)

B:6×7CMA:10×12CM

血管内导管更换

外周血管导管：成人72-96小时

婴幼儿在其静脉治疗结束后才更换，除非出现并发症（静脉炎、渗漏）

血管内导管更换外周动脉及肺动脉:96小时脐静脉：<14天脐动脉：<5天血管内导管更换短期中心血管导管：穿刺点有脓性分泌物，显示为感染,则必须更换血透导管：超过3周，需使用带袖套的导管血管导管穿刺部位的护理-导管的固定导管固定翼装置无菌胶带外科缝线必须是无菌的胶带或缝线绝对不可以直接固定在导管,一定固定在导管连接器上.定期移除以便观察穿刺部位和对皮肤损伤的监测

导管固定高粘度透明贴覆盖，穿刺点处放置无菌棉球或输液贴垫优点：贴敷好、避免换敷贴导管脱出弹力袜:PICC“U”

或“

S”型固定CDC-导管相关血流性感染预防策略:

导管安全装置免缝设计更有利于预防CRBSI血管导管穿刺部位的护理

敷料的使用

透明敷料

无菌软纱布或封闭式伤口敷料

封闭式伤口敷料看不见……临床问题：易污染无法观察与有效的触诊通常要求24小时更换浪费人力及耗材纱垫无粘性:

增加外渗、导管移位及静脉炎机会

穿刺部位透明敷料的应用

常用敷料为透明/半渗透性的聚胺酯敷料透明敷料有利于持续观察穿刺部位，有利于患者的活动和沐浴；不需要经常更换敷料，节省时间不同的血管导管需要不同的透明敷料

透明敷料的操作技巧无张力的粘帖敷料的预切口对准导管敷料中央始终对准穿刺点捏压导管部位及整片敷料，

使之充分与皮肤接触揭除框纸的同时按压敷料边缘记录更换时间、针号、姓名敷料更换常规1

保持敷料干燥，清洁当敷料受潮、污染、卷边松脱时更换对大体积的敷料，如果无法进行有效的触诊和观察，应当每天更换更换敷料时，避免手接触，污染穿刺部位敷料更换常规2

外周血管导管在血管导管更换的同时（72-96小时）更换透明敷料

中心血管导管透明敷料更换频率每周1-2次

敷料更换常规3

心血管导管

危重症患者更换频率可以为:2-3次/周中心静脉插管部位更换敷料间隔时间与感染率有密切关系,建议ICU患者3天更换透明敷料

-熊剑秋等(2004)，中心静脉穿刺部位敷贴护理与感染率的相关性研究，护理研究18(12):2129-2130血管导管感染的监测准则

每天对病人局部或全身的感染症状进行有效评估:看/听/感觉患者病历中应记录患者穿刺部位的情况静脉导管感染预防

CDC/HICPAC(-2002)各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理血管导管与输液系统教育和品质监控

注射接口和附加装置用75%的酒精或碘剂消毒接口方法：顺时---逆时---顺时消毒三次消毒技术：全方位用力摩擦

擦拭时间：

１５秒

附加装置的更换

-肝素帽三通管正压接头肝素帽：中心静脉导管不建议使用

三通管：必要时使用正压接头：建议使用装置每周更换1-2次，最多不超过7天以下情况例外：血液、血制品或脂肪乳剂的输液器具，24小时内要更换抽回血不要接触到附加装置，否则更换

静脉导管感染预防

CDC/HICPAC(-2002)各类导管及其应用洗手无菌屏障敷料与穿刺部位护理血管导管与输液系统教育和品质监控

教育和培训

成立专业的输液小组(6人)PICC培训2人

CVC培训2人教育及科研2人提供相关教育：护理咨询门诊技能考核：理论+操作指导新护士(导管维护培训)

护士长重视：人人过关

品质监控-教育和培训

记录操作人员、日期、导管置入和移除时间、敷料更换