骨关节炎的诊治进展培训课件

骨关节炎的诊治进展骨关节炎的概念

古老疾病,重叠的独特疾病多种因素（遗传、免疫、性别、年龄及环境等）相互作用的结果.病因不同，但生物学形态学及临床结局相似.除关节软骨，还累及全关节.如软骨下骨、韧带、关节囊、滑膜、关周肌肉.表现为关节周围的红肿热痛或功能障碍软骨变性、纤维化、裂隙、溃疡、全脱失最终关节结构破坏，功能丧失

2骨关节炎的诊治进展关节软骨关节液滑膜关节软骨的正常代谢关节液中的营养物质6-氨基葡萄糖合成酶软骨细胞生理活性的氨基葡萄糖硫酸根介导硫酸软骨素硫酸角质素软骨基质关节软骨胶原纤维水、矿物质核心蛋白连接蛋白蛋白多糖聚合体蛋白多糖单体透明质酸3骨关节炎的诊治进展4骨关节炎的诊治进展骨性关节炎的病理过程继发的有超氧化物自由基胶原酶和磷脂酶的激活.关节软骨局部软化关节结构破坏关节疼痛关节功能丧失蛋白多糖合成降低蛋白多糖分解升高打破平衡5骨关节炎的诊治进展骨关节炎的发病机理1236骨关节炎的诊治进展Secondaryeventinosteoarthritis:osteophytesNormalOsteoarthritis7骨关节炎的诊治进展MechanismsinRheumatology©2001Normalcartilageandsynovial8骨关节炎的诊治进展MechanismsinRheumatology©2001PathologicalstagesofOA:Early9骨关节炎的诊治进展PathologicalstagesofOA:Late

MechanismsinRheumatology©200110骨关节炎的诊治进展11骨关节炎的诊治进展中国骨关节炎的流行病学地点 普查人数 骨关节炎发病率上海 13451 13%汕头 2040 10.8%北京 2063 38.7% 78.5%（60岁以上）12骨关节炎的诊治进展我国第五次人口普查(2000)中国总人口：129533万，因此我国的OA患者大约有一亿以上65岁以上已达6.96%，总人口在中国已近1亿，65岁以上的OA患者大约有6~7千万13骨关节炎的诊治进展骨关节炎－老年人致残的头号原因常见、多发、女性优势严重影响生活质量随年龄增加而发病率增高14骨关节炎的诊治进展骨关节炎的分类原发性

继发性：手指脊柱局限性：局限于某一部位髋膝足全身性：3个以上的关节受累15骨关节炎的诊治进展继发性外伤性先天性局部性（髋臼发育不良）全身性（粘多糖体病）代谢性（痛风，假性痛风）骨坏死各种关节炎后遗症（RA，AS，SA，骨结核及血友病）16骨关节炎的诊治进展骨关节炎临床表现慢性关节痛关节僵硬，弹响继发性滑膜炎引起的肿胀关节活动受限（特别是游离体）关节畸形17骨关节炎的诊治进展18骨关节炎的诊治进展19骨关节炎的诊治进展OA最早的体征---拇囊炎20骨关节炎的诊治进展X线表现关节边缘骨质增生关节间隙变窄软骨下骨硬化，囊性变与腐蚀关节损毁和畸形21骨关节炎的诊治进展22骨关节炎的诊治进展23骨关节炎的诊治进展24骨关节炎的诊治进展25骨关节炎的诊治进展骨关节炎的诊断不同的部位有不同的标准26骨关节炎的诊治进展（一）膝骨关节炎分类标准临床

1． 前个月大多数日膝痛

2． 关节活动时有骨响声

3． 晨僵＜30分钟

4． 年龄≥38岁

5． 膝检查示骨性肥大

诊断骨关节炎：1，2，3，4或1，2，5或1，4，5敏感度39.7％，特异度88.6％临床及放射学

1．前个月大多数日膝痛

2． X线片示关节边缘骨赘

3． 关节液实验室检查符合骨关节炎（清晰，粘稠，白细胞计数＜2×109/L）

4． 年龄≥40岁

5． 晨僵≤30分钟

6． 关节活动时有骨响声

诊断骨关节炎：1，2或1，3，5，6或1，4，5，6存在

27骨关节炎的诊治进展

（二）1991年髋OA诊断标准

髋关节疼痛和下列3条中至少2条：

1.血沉（魏氏法）<20mm/h

2.X线检查示股骨或髋臼骨赘

3.X线检查示髋关节间隙狭窄（上缘，中轴和/或内侧）28骨关节炎的诊治进展（三）1990年手OA诊断标准手疼痛或僵硬和具备下列4条中的3条：1.10个被选关节中2个或更多关节骨性肥大2.掌指关节肿胀小于3个3.2个或更多远端指间关节骨性肥大4.10个被选关节中至少一个有变形

29骨关节炎的诊治进展OA早期诊断的策略磁共振彩色超声关节镜具有预见性的表现：广泛压痛/弹响30骨关节炎的诊治进展OA关节软骨变薄31骨关节炎的诊治进展Osteoarthritis:knee32骨关节炎的诊治进展Ⅰ级：软骨变薄，厚度不均，软骨表面不光滑(图2)；

33骨关节炎的诊治进展Ⅱ级：软骨明显变薄，边缘不规则，连续性中断，缺损深度未及全层厚度的1/2（图3）；

34骨关节炎的诊治进展Ⅲ级：软骨表面明显凹凸不平，缺损深度达全层软骨厚度的1/2以上，但未完全剥脱并可见强回声光斑，后伴声影(图4)；

35骨关节炎的诊治进展髌上囊隐窝积液36骨关节炎的诊治进展讲者研究结果临床表现与放射学改变及关节镜所见的相关性：膝关节的广泛压痛可提示III级软骨退变、交锁的症状或研磨试验阳性可提示半月板退变

---中华风湿病杂志2003超声对软骨滑膜病变优于X线评价：对34例68个膝关节病变包括骨关节炎或类风湿性关节炎的患者进行B超检查，结果在滑膜增厚、关节腔积液、软骨病变、软骨下骨质破坏、腘窝囊肿及半月板变性等方面B超检查具有良好的分辨率，与X线对比两者差异有统计学意义（P<0.05），与MR比较，两者差异没有统计学意义（p>0.05），但在关节间隙、骨赘形成及骨质疏松等反映骨性改变方面，不如X线及MR敏感。B超对于早期膝关节病变的诊断具有独特的价值及临床意义。

---中华风湿病杂志200537骨关节炎的诊治进展骨关节炎的治疗38骨关节炎的诊治进展OA治疗目的

缓解疼痛减轻炎症延缓进展改善功能纠正畸形39骨关节炎的诊治进展

美国疼痛协会（AmericanPainSociety,APS）强调综合治疗饮食锻炼理疗药物手术生物治疗基因治疗40骨关节炎的诊治进展EULAR推荐膝OA治疗（2007）

类别干预证据级

非创伤药物扑热息痛1B

传统NSAIDS1ACoxibs1B

硫酸软骨素1A

硫酸氨基葡1A双醋瑞因1A局部NSAIDS1A

局部辣椒碱1A

非创伤非药物患者教育1A

理疗1B

关节内激素1B

透明质酸＊

手术＊

41骨关节炎的诊治进展骨关节炎的非手术治疗非药物治疗（减肥，增强肌力，生活习惯）药物治疗42骨关节炎的诊治进展骨关节炎的非药物治疗科普教育参加疾病俱乐部社会组织的医学咨询活动与电话热线降低体重有氧操理疗活动关节的锻炼增强肌力的锻炼辅助器械弹拨髌骨纠正内翻、外翻的矫形支具职业治疗保护关节，节省能量日常生活中应用的辅助工具43骨关节炎的诊治进展体重超标者应降低体重Toda等报告了一组（共40例）体重超标的膝关节骨关节炎病例，制定了饮食与运动计划后，6个月内平均减肥3.9公斤，其结果是骨关节炎症状明显好转。TodaY:J.Rheumatol.25:2188,199844骨关节炎的诊治进展理疗体疗师的工作1、活动关节的锻炼2、增强肌力的锻炼3、弹拨髌骨4、保护关节，节省能量5、家庭用理疗器具6、帮助病人正确应用辅助工具坚持18个月有氧操后疗效优于标准的

药物治疗TodaY:J.Rheumatol.25:2188,199845骨关节炎的诊治进展辅助工具与支具1、手杖、拐杖2、保护器，如护膝3、步行器4、纠正内翻、外翻畸形的矫形支具46骨关节炎的诊治进展骨关节炎的药物治疗口服镇痛对乙酰氨基酚镇痛剂（曲马多、阿片类等）

NSAIDs

葡萄糖胺双醋瑞因四环素族关节腔注射糖皮质激素透明质酸钠外部治疗各种霜剂、乳胶剂和贴剂47骨关节炎的诊治进展药物治疗—镇痛药对乙酰氨基酚NSAIDs阿片类药物48骨关节炎的诊治进展APS对关节炎疼痛的治疗指南(一)对各种关节炎治疗前，应先对疼痛和功能作全面评估轻度关节疼痛：不影响工作的程度首选对乙酰氨基酚:

较少副作用，价廉。49骨关节炎的诊治进展APS对关节炎疼痛的治疗指南(二)中重度OA、RA引起的关节疼痛：影响工作/日常生活的程度1.COX-2选择性抑制剂：镇痛作用强且胃肠道不良反应少。2.非选择性NSAIDs：对乙酰氨基酚和COX-2抑制剂无效，而且无NSAIDs胃肠道不良反应的危险因素时使用。同时服用一个胃肠保护药物有可能减轻胃肠道的损伤。Aspirin,ibuprofen禁用50骨关节炎的诊治进展APS对关节炎疼痛的治疗指南(三)阿片类药物：对COX-2特异性抑制剂和非特异性NSAIDs无效的严重关节炎疼痛外科手术：药物治疗无效和功能严重受损患者（关节清洗或关节置换）51骨关节炎的诊治进展药物治疗—改善骨代谢药D-葡糖胺（维骨力）：－适用早期病人合成硫酸软骨素的基本成分减少分解代谢酶活性（MMP/IL-1）增加II型胶元合成止痛双醋瑞因（安必丁）：－适用多数病人抑制细胞因子（IL-1、IL-6和TNF-

）有抗炎、镇痛作用刺激软骨基质物质的形成，促进软骨修复抑制金属蛋白酶，稳定溶酶体膜不影响前列腺素的合成，无胃十二指肠毒性52骨关节炎的诊治进展glucosaminesulfate(Rotta)

治疗膝OA202例

(3年,双盲)

X-r关节间隙平均狭窄mm/3年

安慰剂组(n=106)0.31

GS组(n=106)0.06(1500mg/d)

Lancet，2001，27：251-653骨关节炎的诊治进展（双盲、6个月）双醋瑞因（n=59）50mg2/日显著改善软骨密度增加安慰剂（n=59）2/日软骨破坏继续双醋瑞因治疗膝OA55骨关节炎的诊治进展双醋瑞因治疗1955例OA服药15-30天显效

NSAID可减或停关节痛和功能障碍改善治6个月后，停药疗效可延缓2-3个月

GI耐受性好一过性轻腹泻

50mg2次/日56骨关节炎的诊治进展药物治疗—其他新药四环素类：Minocycline,Doxycycline（金属蛋白酶抑制物，抗炎，抑制免疫）免疫调节剂：－干扰素和胸腺肽（疗效并不肯定），

免疫球蛋白：有一定疗效，但花费大。57骨关节炎的诊治进展关节腔内应用---透明质酸钠1、有RCT证明透明质酸钠比安慰剂有效2、与NSAIDs效果相似3、不及皮质激素起效快4、维持疗效时间比激素长Kirwan:Clinrheumatol11:769,199758骨关节炎的诊治进展HA作用关节软骨基质和滑膜表层的主要成份决定滑液黏弹性维持关节软骨基质结构和功能调节细胞活性诱导蛋白聚糖聚集和合成刺激滑膜细胞产生HA降低炎症反应，阻止炎性及降解产物扩散减少白细胞趋向性清除氧自由基59骨关节炎的诊治进展透明质酸钠关节腔内注射的应用对象关节软骨变薄或消失的前提下，患者出现：1、对非药物治疗和镇痛剂无效者