麻醉医学知识培训培训课件

麻醉医学知识培训基本概念麻醉(Anesthesia、Narcosis):指用药物或其它方法，使病人整个机体或机体的一部分暂时失去感觉，以达到无痛的目的麻醉学(Anesthesiology):研究消除病人手术疼痛，保证病人安全，为手术创造良好条件的一门科学现代麻醉学:包括临床麻醉学、复苏学、重症治疗学(IntensiveCureUnit)及疼痛治疗学等，是一门研究麻醉、镇痛、急救复苏和危重病医学的综合性学科2麻醉医学知识培训麻醉的发展史中国古代麻醉史现代麻醉学的发展:150年的历史，始于乙醚麻醉的成功我国麻醉学的发展:1986年国家教委决定开设麻醉专业，徐州医学院为我国第一个麻醉系。1989年国家教委决定麻醉学为一门独立的二级学科，一级临床科室。3麻醉医学知识培训麻醉的基本任务消除手术所致的疼痛和不适感觉保障手术病人的安全为手术创造良好的工作条件。4麻醉医学知识培训概述临床麻醉工作的内容，已经大大超出手术的止痛范围，由于采用人工通气、低温、体外循环、控制性降压等技术，使心内直视手术，脏器移植和其它以往不可能施行的手术成为安全可行，从而推动了外科学的发展。除临床麻醉外，危重病人的监测治疗、急救复苏、疼痛治疗等都属于麻醉学的范畴。5麻醉医学知识培训麻醉的分类全身麻醉:吸入、静脉、基础局部麻醉:表面、局部浸润、区域阻滞、神经(丛)阻滞、椎管内麻醉复合麻醉:不同药物/不同方法的复合6麻醉医学知识培训麻醉前准备术前访视麻醉方法的选择和病人准备麻醉前用药基础麻醉7麻醉医学知识培训麻醉前准备的任务判断病情、估计麻醉适应能力决定麻醉方式(麻醉方法选择原则)治疗内科疾患，使其处于最佳状态估计术中可能变化及术中治疗措施8麻醉医学知识培训术前访视首先要复习病历。补充询问与麻醉有关的病史，还要进行体检，参照化验和各种特殊检查(肝功、肾功、胸片、心电图等)的数据和结果，重点掌握心、肺、肝、肾、中枢神经系统等主要脏器的功能状态，发现影响麻醉及手术危险性的异常情况。最后结合拟行的手术和麻醉方式，全面分析和估计病人对麻醉和手术的耐受性和危险性，以便更充分地作好各项准备工作。9麻醉医学知识培训麻醉前病情分五类(ASA)I类:各器官功能正常，能耐受麻醉和手术II类:重要器官轻度病变，但代偿健全，对一般麻醉和手术无大碍III类:器官病变较重，活动受限，日常工作可，但对麻醉和手术仍有顾虑IV类:器官病变严重，功能代偿不全，威胁生命安全，施行麻醉和手术均有危险V类:病情危重，生命难以维持24小时，麻醉和手术异常危险急诊手术评级后加E10麻醉医学知识培训麻醉方法的选择和病人准备选择原则:根据病情特点，手术性质和要求，麻醉方法的使用指征和条件等进行全面估计。病人准备改善营养状况，增强病人对麻醉和手术的耐受力。纠正生理功能紊乱，治疗潜在内科疾病。麻醉前12小时禁食、4小时禁饮。急症手术应适当准备，饱食病人不得不在全麻下手术时，可先作清醒气管插管。消除病人对麻醉和手术的顾虑。检查、准备必需的器械和药品。(麻醉机、全麻插管器械、椎管内穿刺包、药品:麻醉药品、急救药品和特殊药品)11麻醉医学知识培训麻醉前用药目的使病人的情绪安定，合作减少麻醉药的副作用缓和或解除术前的疼痛，提高痛阈。减少口腔和呼吸道的分泌物，以便于麻醉操作和减少术后肺部并发症。抑制迷走神经反射，预防手术中发生呕吐，心律失常或心跳骤停的意外。12麻醉医学知识培训麻醉前用药安定镇静药:安定、咪唑安定催眠药:硫喷妥钠、苯巴比妥钠镇痛药:吗啡、度冷丁、芬太尼抗胆碱药:阿托品、东莨菪碱(抑制腺体分泌，保持呼吸道通畅；松驰胃肠平滑肌，抑制迷走神经反射。)特殊用药:过敏史者给异丙嗪、苯海拉明、扑尔敏，有支气管哮喘者给氨茶碱，有糖尿病者给胰岛素等。13麻醉医学知识培训基础麻醉麻醉前在病房或手术室使病人神志消失的一种辅助麻醉方式。主要用于不能合作的儿童或精神高度紧张的病人常用的药物有:硫喷妥钠、氯胺酮14麻醉医学知识培训麻醉期间的监测和管理呼吸－保持呼吸道通畅循环－维持循环稳定保护肝、肾功能，液体管理监测:呼吸:呼吸频率、幅度、呼吸道是否通畅，PaO29.98~13.3kPa、PaCO24.66~5.98kPa、PH7.35~7.45循环:ECG、血压、心率、CVP、尿量、肺毛细血管楔压(PCWP)、末梢循环意识、体温、全麻深度15麻醉医学知识培训麻醉期间的监测16麻醉医学知识培训麻醉恢复期监测和管理心电图血压脉搏呼吸氧饱和度体温中心静脉压尿量17麻醉医学知识培训局部麻醉Localanesthesia

局部麻醉是应用局部麻醉药暂时阻断身体某一区域的神经传导而产生麻醉作用，简称局麻。适用于较表浅局限的中小型手术。常用局麻药酯类如普鲁卡因、丁卡因酰胺类如利多卡因、布比卡因、罗哌卡因18麻醉医学知识培训常用局麻药浓度剂量普鲁卡因丁卡因利多卡因麻醉种类常用浓度一次量mg常用浓度一次量mg常用浓度一次量mg表面麻醉

1～2％20～402～4％200浸润麻醉0.25～1%10000.05～0.1%1000.25～0.5%400～500脊椎麻醉5～6%120～1501%加GS10～15

5%加GS120硬膜外麻醉2～3%8000.25～0.3%75～90

1～2％400～500臂丛麻醉1.5～2%8000.2～0.3%75～90

1.5～2％400～50019麻醉医学知识培训局麻药一次限量(掌握名称用法一次极量普鲁卡因浸润麻醉1000mg丁卡因表面麻醉40mg神经阻滞80mg利多卡因表面麻醉100mg神经阻滞400mg局部浸润400mg布比卡因分娩镇痛150mg罗哌卡因术后镇痛200mg20麻醉医学知识培训局麻药的不良反应毒性反应指单位时间内血液中局麻药浓度超过了机体的耐力而引起的中毒症状。原因:症状:治疗:预防:过敏反应

21麻醉医学知识培训中毒反应的常见原因一次大剂量应用局麻药误入血管作用部位血管丰富，未酌情减量局麻药未加肾上腺素病人体质弱，病情严重，耐受力弱个体差异，小量即中毒(高敏反应)22麻醉医学知识培训局麻药中毒反应表现中枢神经及循环系统先兴奋后抑制。轻度:嗜睡、眩晕、多言、寒战、惊恐不安、定向障碍等症状中度:神志丧失、面部及四肢肌肉震颤重度:惊厥、抽搐、心率增加、血压上升、缺氧23麻醉医学知识培训中毒反应的治疗措施立即停药镇静抗惊厥:静注安定0.1-0.2mg/kg或2.5％硫喷妥钠3~5ml，或控制呼吸速效肌松。呼吸支持:如人工呼吸、气管插管、给氧。循环支持:心动过缓用阿托品，低血压用麻黄碱。呼吸心跳停止应心肺复苏。24麻醉医学知识培训中毒反应的预防措施严格掌握剂量注药时反复回抽根据情况酌情减量麻醉前用适量镇静药局麻药加肾上腺素(100ml加0.1mg)足趾、手指和阴茎等处不应加肾上腺素。老年人、甲亢、心脏病、高血压和周围血管疾病也不宜使用。25麻醉医学知识培训局部麻醉方法表面麻醉(粘膜下神经末稍)局部浸润麻醉(手术野神经末稍)区域阻滞(手术野周边神经末稍)神经干(丛，节)阻滞26麻醉医学知识培训表面麻醉将渗透力强的局麻药施用于粘膜表面，使其穿透粘膜而阻滞神经未稍所产生的麻醉。用于眼、鼻、口腔、咽喉、气管、尿道等处。方法有点滴、涂敷、喷雾、灌注等。常用0.5～1％丁卡因，一次限量40毫克，2％利多卡因，一次限量200毫克。27麻醉医学知识培训表面麻醉28麻醉医学知识培训局部浸润麻醉将局麻药分层注射于手术区的组织内，使神经末稍发生传导阻滞，称为局部浸润麻醉。常用0.5～1％普鲁卡因，一次极量1克。一针技术张力性浸润29麻醉医学知识培训一针技术方法是先在皮肤切口一端皮内注射一皮丘，继沿切口走行方向作成一连串皮丘，作新皮丘时注射针应在前一皮丘内刺入，故局麻药只有第一针刺入时才有痛感，此即一针技术(图)。然后分层注射，即由皮丘按解剖层次向四周及深部扩大浸润范围。0.5%Procaine0.25%Lidocaine30麻醉医学知识培训区域阻滞麻醉采用局部浸润的方法，将局麻药注射于手术区四周或基底部，以阻滞神经纤维的向心传导，为区域阻滞麻醉(图)。常用于囊肿切除，肿块活组织检查等。优点是能避免穿刺病理组织，不会使手术区的局部解剖因注药难以辩认。31麻醉医学知识培训神经阻滞麻醉将局麻药注射到神经干或神经丛的周围，以阻滞神经传导，使其支配区域产生麻醉作用。颈丛阻滞臂丛阻滞(肌间沟法、腋路法、锁骨上法)肋间神经阻滞指(趾)神经阻滞32麻醉医学知识培训颈丛神经阻滞颈丛由C1~4脊神经组成，构成深丛和浅丛，支配颈部的肌组织和皮肤。颈丛浅麻、颈丛深麻并发症:局麻药毒性反应、全脊髓麻醉、膈神经阻滞、喉返神经阻滞、霍纳综合征33麻醉医学知识培训颈丛神经阻滞34麻醉医学知识培训臂神经丛阻滞肌间沟入路臂丛由C5~8和T1脊神经的前支组成。并发症:局麻药毒性反应、膈神经、喉返神经阻滞、霍纳综合征、全脊髓麻醉、气胸35麻醉医学知识培训肌间沟入路36麻醉医学知识培训肋间神经阻滞穿刺点:肋骨角、腋后线并发症:气胸、局麻药中毒37麻醉医学知识培训38麻醉医学知识培训椎管内麻醉IntrathecalBlock

将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经根或脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞。分类:硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉单次或连续性椎管内麻醉39麻醉医学知识培训椎管内麻醉的解剖脊柱三韧带:棘上韧带棘间韧带黄韧带脊髓三被膜:软脊膜蛛网膜硬脊膜成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下S4L3T5C340麻醉医学知识培训蛛网膜下腔滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞脊神经根，称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻。如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻。41麻醉医学知识培训穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，两手抱膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽。穿刺点宜选择在腰3-4间隙(图)。两侧髂嵴间的连线通过第四腰椎棘突或腰椎3-4间隙，以此作为定位基准。42麻醉医学知识培训脊椎穿刺进针过程消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0.5-1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔。穿过黄韧带有落空感。穿过硬脊膜有破膜感。拔出针芯有脑脊液流出。43麻醉医学知识培训44麻醉医学知识培训生理变化脑脊液无色透明，约25-30ml，pH7.40，比重1.003～1.009，局麻药籍脑脊液扩散，直接作用于脊神经根。阻滞顺序:交感2-4节段感觉1-4节段运动神经。交感阻滞:血管扩张、血容量相对不足、血压下降；副交感亢进、心率下降、血压下降。感觉阻滞:麻醉平面出现。运动阻滞:肌肉松弛。隔肌由颈3～4神经支配，肋间肌由胸1～2脊神经支配，隔肌和肋间肌完全麻痹，则自主呼吸消失，仅肋间肌完全麻痹，则呈现呼吸抑制。45麻醉医学知识培训平面调节麻醉平面是指椎管内麻醉，感觉神经被阻滞后，可用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围，其上下界限被称为麻醉平面。影响麻醉平面的因素:如穿刺部位、局麻药的比重、剂量和容积、体位、穿刺针斜口的方向、注药速度、麻药本身的性能及个体差异等，调节平面时均应综合考虑(图)。46麻醉医学知识培训腰麻的适应证和禁忌证适用于下腹部、下肢及会阴肛门的手术。禁用:①中枢神经系统疾病，如颅高压、椎管内病变等。②穿刺部位感染或败血症。③心血管功能不全，如休克、心衰、冠心病等。④脊柱畸形、外伤或结核。⑤凝血机能障碍。47麻醉医学知识培训腰麻并发症麻醉期间:血压下降和心动过缓因交感神经被阻滞及麻醉平面过高，迷走兴奋心率减慢，心加速神经被阻滞致心动过缓。应加快输液，可静注麻黄碱30mg，对于因牵拉内脏而引起的应暂停手术刺激，心动过缓应静注阿托品0.5mg。呼吸抑制麻醉平面过高所致，可吸氧或辅助呼吸或气管插管人工呼吸。恶心呕吐因迷走亢进、手术牵拉内脏及脑缺血缺氧兴奋呕吐中枢所致。应分析原因进行针对性处理。48麻醉医学知识培训腰麻并发症麻醉后:头痛腰穿后脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血管扩张而引起血管性头痛。抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。预防腰麻后头痛应采用26G细腰穿针，避免多次穿刺，术中及术后应应注意补液，防止脱水。头痛发生后主要是卧床休息、输液、针灸、服镇痛药，必要时用生理盐水(或右旋糖酐)作硬膜外腔填充。尿潴留骶神经被阻滞脊髓炎、化脓性脑膜炎、马尾丛综合征49麻醉医学知识培训腰麻50麻醉医学知识培训硬脊膜外腔阻滞麻醉Epiduralblock将局麻药注入硬脊膜外腔，阻滞脊神经根，使躯干的某一节段产生麻醉作用，称硬脊膜外腔阻滞麻醉，简称硬膜外阻滞或硬膜外麻醉(图)。若将局麻药从骶裂孔注入骶管，则称骶管阻滞或骶管麻醉。硬膜外阻滞有单次法和连续法两种(图)。硬膜外腔横断面持续硬膜外麻醉情况51麻醉医学知识培训52麻醉医学知识培训穿刺方法有直入法与侧入法两种。腰部穿刺时，针尖抵黄韧带时均有一种坚实感，阻力增加，突破黄韧带后便有落空感。确定针尖已在硬膜外腔，然后在针管内插入硬膜外导管(图)，拔针后导管应留置3～4厘米于硬膜外腔内。先经导管注射试验剂量，相当于一次腰麻的量，5分钟后再注入维持量。53麻醉医学知识培训判断穿刺针进入硬膜外腔的方法黄韧带落空感穿过黄韧带阻力突然消失，回抽无脑脊液。负压试验阻力试验悬滴法试验54麻醉医学知识培训阻力试验用5毫升注射器，内装少量生理盐水或局麻药，并保留一小气泡，接上穿刺针。轻轻推动注射器芯，如有阻力，则气泡压缩变小，说明针尖未在硬膜外腔，如无任何阻力，气泡不被压缩，说明在硬膜外腔(图)。55麻醉医学知识培训负压试验用一带水柱的细玻璃管，接上穿刺针，穿过黄韧带进入硬膜外腔，玻璃管内的液体被硬膜外腔负压吸入。56麻醉医学知识培训悬滴试验57麻醉医学知识培训生理变化硬膜外腔上方闭合于枕骨大孔，与颅腔不通，下端止于骶裂孔，腔内有疏松的结缔组织和脂肪组织，以及丰富的静脉丛。因静脉丛血管壁薄，药物能被迅速吸收，穿刺针及导管均有可能损伤静脉丛而出血。影响麻醉平面最重要的因素是穿刺部位，其次有麻药容积、导管位置和方向、注药速度。58麻醉医学知识培训适应证和禁忌证凡脊神经支配区域的手术均可在硬膜外麻醉下进行，故可包括腰麻的适应证，临床实践中最常用于上腹部、胸壁手术。禁忌证与腰麻相同。59麻醉医学知识培训并发症麻醉期间:最严重:全脊髓麻醉。血压下降、心率减慢和呼吸抑制局麻药毒性反应、恶心呕吐麻醉后:硬脊膜穿破及头痛、神经损伤、硬膜外血肿脓肿、脊髓前动脉综合征(供血不足，缺血坏死，躯体沉重，翻身困难，终至截瘫)。60麻醉医学知识培训硬脊膜外腔阻滞麻醉61麻醉医学知识培训骶管阻滞麻醉62麻醉医学知识培训全身麻醉Generalanesthesia

全麻是麻醉药物经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统抑制，呈现神志消失，全身不感疼痛，也可有反射抑制和肌肉松弛等表现。吸入麻醉静脉麻醉复合麻醉直肠灌注麻醉63麻醉医学知识培训吸入麻醉麻醉药经呼吸道吸入，作用于中枢神经系统而产生麻醉者，称为吸入麻醉。常用吸入麻醉药有:乙醚、笑气、氟烷、恩氟烷、安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚等。乙醚麻醉的特点:乙醚最低肺泡有效浓度(minimalalveolarconcentration,MAC)指对人或动物的皮肤给予疼痛刺激时，在一个大气压力下50％的人或动物不发生体动反应时肺泡气内吸入麻醉药的浓度为1.92vo1％，有良好的镇痛和肌松作用。64麻醉医学知识培训吸入麻醉药65麻醉医学知识培训乙醚麻醉的分期第一期(镇痛期):从麻醉开始至神志消失。大脑皮层开始抑制。一般不在此期施行手术。第二期(兴奋期):从神志消失至呼吸转为规律。病人呈现挣扎、屏气、呕吐、咳嗽、吞咽等兴奋现象，不宜进行任何操作。第三期(手术麻醉期):从呼吸规律至呼吸麻痹为止。一般手术在第1、2级。腹盆腔手术，为了肌松，可暂时加深至第3级。第1级:从规律的自主呼吸至眼球运动停止。大脑皮层完全抑制,间脑开始抑制。第2级:从眼球运动停止至肋间肌开始麻痹。间脑完全抑制，中脑及脊髓自下而上开始抑制。第3级:从肋间肌开始麻痹至完全麻痹。桥脑开始抑制，脊髓进一步抑制。第4级:从肋间肌完全麻痹至膈肌麻痹。桥脑、脊髓完全抑制，延髓开始抑制。第四期(延髓麻痹期):从隔肌麻痹至呼吸、心跳停止。

66麻醉医学知识培训吸入麻醉药的临床评价麻醉深度:全麻时对中枢神经系统的抑制程度，通过麻药对意识、感觉、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。分浅麻醉、手术期麻醉和深麻醉。可控性麻醉强度:MAC对心血管系统的抑制作用对呼吸的影响对运动终板的影响对颅内压的影响和脑电图的改变67麻醉医学知识培训影响吸入麻醉药的因素麻醉药的吸入浓度每分钟肺泡通气量大小每分钟肺灌注量大小肺泡吸入麻醉药至血液中的能力麻醉药在一定浓度下的作用时间68麻醉医学知识培训开放滴醚示意图69麻醉医学知识培训70麻醉医学知识培训71麻醉医学知识培训72麻醉医学知识培训静脉麻醉将麻醉药注入静脉，作用中枢神经系统而产生全麻者称静脉麻醉。有硫喷妥钠、氯胺酮、羟丁酸钠、依托咪酯、丙泊酚(异丙酚)等。硫喷妥钠适用于全麻诱导、短小手术及抗惊厥治疗。禁用于呼吸道梗阻或难以保持通畅者(哮喘病)、严重心功能不全、严重肝肾功能不全等。常用2.5％新配置溶液，分次小量静注，成人总量＜1.0克。静脉诱导麻醉静脉维持麻醉靶控输注法(targetcontrolledinfusion,TCI)73麻醉医学知识培训复合麻醉复合麻醉又称平衡麻醉。指不同药物、不同麻醉方法互相配合、取长补短，以达到最佳麻醉效果。当前临床研究和使用最广的一种方法。常用的复合麻醉方法1.普鲁卡因静脉复合麻醉2.神经安定镇痛麻醉(氟芬合剂)74麻醉医学知识培训肌肉松驰药在麻醉中的应用肌松药是作用于神经肌接头，干扰了神经肌肉的兴奋传导而使骨骼肌完全松驰，是常用的麻醉辅助药。肌松药分类:非去极化肌松药(管箭毒碱、维库溴铵)、去极化肌松药(琥珀胆碱)、双相肌松药(氨酰胆碱)。应用范围:全麻诱导气管插管；要求肌松及人工通气的手术；复合麻醉以减少麻药用量；辅助治疗，如缓解喉痉挛、局麻药中毒、控制抽搐惊厥等。注意事项:①肌松药抑制自主呼吸，必须同时辅助呼吸、气管插管。②注意药物相互作用:不同类型肌松药不宜伍用。多数吸入麻醉药、神经节阻滞